ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ КЛАССИФИКАЦИЯ может кому пригодится

ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичное бесплодие — отсутвие беременности от начала половой жизни.

■ Вторичное бесплодие — бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность). т Абсолютное бесплодие — бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб). По этиологическому фактору выделяют следующие формы женского бесплодия (МКБ-10):

■ трубно-перитонеальное;

■ ановуляторное (эндокринное);

■ маточное; т цервикальное; я связанное с мужскими факторами;

■ другие формы;

■ неуточненное. КЛАССИФИКАЦИЯ Причины первичного бесплодия:

■ недоразвитие половых органов (инфантилизм), аномалии развития и сопутствующие гормональные нарушения;

■ неправильное положение матки, создающее неблагоприятные для зачатия механические препятствия;

■ функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся нарушениями менструального цикла. Причины вторичного бесплодия:

■ воспалительные заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндоцервицит, вагинит);

■ инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции);

■ осложнения после абортов;

■ опухоли половых органов, эндометриоз;

■ повреждения промежности, послеоперационные осложнения;

■ эндокринные заболевания;

■ общие истощающие заболевания и хронические интоксикации (алкоголь, наркотики, никотин, производственные вредности и др.);

■ ионизирующее излучение;

■ неполноценное питание;

■ иммунные факторы. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование

■ При сборе анамнеза устанавливают длительность бесплодия, число, исход и осложнения предыдущих беременностей, характер половой жизни, применение методов контрацепции.

■ Обращают внимание на возраст пациентки, наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркотиков) и профессиональных вредностей, применение лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, нейролептики, антидепрессанты, цитостатики, антигистаминные и гипотензивные средства), наличие тяжелых физических нагрузок, наследственных факторов. Важны указания в анамнезе на оперативные вмешательства, в том числе на органах малого таза; воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем.

■ Необходимо детально оценить менструальную функцию (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла, характер менструации, дисменорея, наличие длительных скудных кровяных выделений до и после менструации), при нарушениях цикла установить возраст и причины их возникновения, характер нарушений. При осмотре обращают внимание на рост, массу тела, определяют индекс Брея (масса тела/рост2), особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, наличие багровых полос растяжения на коже и гиперпигментации (нигроидный акантоз); измеряют отношение окружности талии к окружности бедер, описывают степень развития молочных желез по Таннеру и наличие выделений из сосков. Оценивают гинекологический статус: степень развития и особенности наружных половых органов, характер полового оволосения, размер клитора, состояние влагалища, шейки матки, свойства цервикальной слизи, размер и форму матки, ее подвижность, болезненность, подвижность, состояние придатков матки, наличие спаек, состояние кресцово-маточных связок, характер и количество выделений из влагалища. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.

■ Обследование на ВИЧ, сифилис, гонорею, урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, цитомегаловирус, микоплазмы, уреаплазмы. Бак-тероскопия мазков из влагалища, шейки матки и уретры.

■ Тесты функциональной диагностики — измерение базальной температуры в течение 2—3 менструальных циклов.

■ На фоне аменореи или на 5-7-й день менструации (менструальноподобной реакции) определяют уровень гормонов в сыворотке крови: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), соматотропного гормона (СТГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-оксипро-гестерона, ДГА, ДГА-С, ТТГ, ТЗ, Т4. В ряде случаев с целью уточнения формы эндокринного бесплодия показано проведе- ние функциональных диагностических проб (пробы с гонадо-либерином, тиреолиберином, адренокортикотропным гормоном — АКТГ, дифенином, прогестероном, дексаметазоном).

■ УЗИ половых органов (предпочтительно трансвагинальное сканирование) позволяет выявить патологию со стороны матки (миома, аденомиоз, полипы и гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, пороки развития матки, внутриматочные синехии и др.), опухоли и опухолевидные образования придатков матки.

■ Гистеросальпингографию проводят с целью исключения труб-но-перитонеального фактора бесплодия и выявления внутри-маточной патологии.

■ Лапароскопия позволяет детально оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, диагностировать малые формы эндометриоза и др. Диагностика и хирургическая коррекция ряда патологических процессов, выявленных при лапароскопии, позволяет устранить бесплодие. и Кольпоскопия позволяет исключить патологию шейки матки.

■ Спермограмма мужа, посткоитальный тест, определение анти-спермальных антител проводят для выявления мужского и шеечного факторов бесплодия.

■ При подозрении на хромосомную патологию проводят медико-генетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа супругов.

■ Маммография, рентгенография черепа, компьютерная томография. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Восстановление репродуктивной функции. Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения. К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам. Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционным способом лечения не более чем в течение 2 лет, целесообразно использование методов вспомогательных репродуктивных технологий. АНОВУЛЯТОРНОЕ (ЭНДОКРИННОЕ) БЕСПЛОДИЕ Ановуляторное (эндокринное) бесплодие — нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота патологии составляет 30-40% среди всех форм женского бесплодия. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие формы эндокринного бесплодия:

■ гонадотропная недостаточность;

■ синдром поликистозных яичников;

■ яичниковая недостаточность;

■ гиперпролактинемия;

■ гипотиреоз. ДИАГНОЗ Ановуляторное бесплодие характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, но существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения — обеспечение процесса овуляции и наступление беременности. Тактика терапии зависит от формы эндокринного бесплодия, применяют различные гормональные и негормональные препараты, причем одни из них используют на подготовительных этапах лечения, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции. ГОНАДОТРОПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Гонадотропная недостаточность — форма ановуляторного бесплодия, характеризующаяся повреждениями в центральных звеньях репродуктивной системы, приводящими к снижению секреции гонадотропных гормонов. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гонадотропная недостаточность встречается у 15—20% женщин с аменореей. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают следующие формы гонадотропной недостаточности:

■ гипоталамическая;

■ гипофизарная. В зависимости от результатов гормонального исследования выделяют следующие степени тяжести гонадотропной недостаточности:

■ легкая (ЛГ 3,0-5,0 МЕ/л, ФСГ 1,75-3,0 МЕ/л, эстрадиол 50-70 пмоль/л);

■ средняя (ЛГ 1,5-3,0 МЕ/л, ФСГ 1,0-1,75 МЕ/л, эстрадиол 30-50 пмоль/л);

■ тяжелая (ЛГ < 1,5 МЕ/л, ФСГ < 1,0 МЕ/л, эстрадиол < 30 пмоль/л). ДИАГНОЗ Отсутствие влияния эстрогенов на организм женщины обусловливает характерные особенности фенотипа: евнухоидное телосложение — высокий рост, длинные конечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, половых губ, уменьшение размеров матки и яичников. Выраженность клинической симптоматики зависит от степени гонадотропной недостаточности. • Клинически для пациенток с гонадотропной недостаточностью характерна аменорея: первичная в 70% случаев, вторичная в 30% случаев (более характерна для гипоталамической формы). СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Диагноз устанавливается на основании результатов гормонального исследования. Характерно низкое содержание в сыворотке крови ЛГ (< 5 МЕ/л), ФСГ (< 3 МЕ/л) и эстрадиола (< 100 пмоль/л) при нормальной концентрации остальных гормонов.

■ УЗИ органов малого таза (для определения степени гипоплазии матки и яичников).

■ Липидограмма.

■ Исследование минеральной плотности костной ткани (для выявления и профилактики возможных системных нарушений на фоне длительной гипоэстрогении).

■ Исследование спермограммы супруга и проходимости маточных труб у женщины с целью исключения других факторов бесплодия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Для дифференциальной диагностики гипоталамической и гипофизарной форм гонадотропной недостаточности используют пробу с агонистом гонадотропин-ризилинг-гормона (ГнРГ) (например, трипторелин в/в 100 мкг однократно). Проба считается положительной, если в ответ на введение ЛС на 30—45-й минуте исследования отмечается увеличение концентраций ЛГ и ФСГ не менее чем в 3 раза. При отрицательной пробе диагностируется гипофизарная форма недостаточности, положительная свидетельствует о сохранной функции гипофиза и поражении гипоталамических структур. ЛЕЧЕНИЕ Лечение бесплодия при гонадотропной недостаточности проводят в 2 этапа:

■ 1-й этап — подготовительный;

■ 2-й этап — индукция овуляции. На подготовительном этапе проводится циклическая заместительная гормональная терапия с целью формирования женского фенотипа, увеличения размеров матки, пролиферации эндометрия, активации рецепторного аппарата в органах-мишенях, что повышает эффективность последующей стимуляции овуляции Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон) Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3—12 мес. Препараты выбора:

■ эстрадиол внутрь по 2 мг 1—2 р/сут, курс 15 дней или эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 1—2 р/сут, курс 15 дней, затем дидрогестерон внутрь по 10 мг 1—2 р/сут, курс 10 дней или

■ прогестерон внутрь по 100 м г 2—3 р/сут, или во влагалище 100 м г 2—3 р/сут, или в/м 250 мг 1 р/сут, курс 10 дней. Введение эстрогенов начинают с 3—5-го дня менструальноподобной реакции. Альтернативные препараты: Схема 1: < эстрадиол 2 мг 1 р/сут, курс 14 дней, затем эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 р/сут, курс 14 дней. Схема 2:

■> эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, курс 70 дней, затем

■> эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, курс 14 дней, затем с плацебо 1 р/сут, курс 7 дней. Схема 3: > эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, курс 11 дней <- эстрадиола валерат/норгестрел внутрь 2 мг/500 мкг 1 р/сут, курс 10 дней, затем перерыв 7 дней. После завершения 1-го этапа проводят индукцию овуляции, основными принципами которой являются адекватный выбор препарата и его стартовой дозы и тщательный клинико-лабораторный контроль стимулированного цикла. Препаратами выбора на этом этапе являются менотропины ■Менотропины в/м 150—300 МЕ 1 р/сут в одно и то же время с 3—5-го дня менструальноподобной реакции. Стартовая доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности. Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза повышается на 75 ME, при слишком быстром росте снижается на 75 ME. Введение препарата продолжается до образования зрелых фолликулов диаметром 18—20 мм, затем вводится гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно. После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла:

■ дидрогестерон внутрь по 10 мг 1-3 р/сут, курс 10—12 дней или прогестерон внутрь по 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище по 100 мг 2-3 р/сут, или в/м 250 мг 1 р/сут, курс 10—12 дней. При отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников возможно применение: и гонадотропина хорионического в/м 1500—2500 ЕД 1 раз/сут на 3, 5 и 7-й дни лютеиновой фазы. При неэффективности 1-го курса проводят повторные курсы индукции овуляции при отсутствии кист яичников. Альтернативной схемой индукции овуляции является применение агонистов ГнРГ (эффективны только при гипоталамической форме), которые вводят в/в с 3—5-го дня менструальноподобной реакции в течение 20—30 дней в пульсирующем режиме (1 доза в течение 1 мин через каждые 89 мин) при помощи специального аппарата. При неэффективности 1-го курса проводят повторные курсы индукции овуляции при отсутствии кист яичников. Использовать при гонадотропной недостаточности для индукции овуляции антиэстрогены нецелесообразно. ПРОГНОЗ Эффективность лечения зависит от степени гонадотропной недостаточности, возраста женщины и адекватности подготовительной терапии. При гипофизарной форме гонадотропной недостаточности индукция овуляции менотропинами приводит к наступлению беременности у 70-90% женщин. При гипоталамической форме индукция овуляции менотропинами эффективна у 70% женщин, индукция пульсирующим введением агониста ГнРГ — у 70—80% женщин. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ яичников Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — мультифакторная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 8-15%, среди причин бесплодия 20-22%, среди женщин с эндокринным бесплодием — 50—60%. КЛАССИФИКАЦИЯ Условно можно выделить следующие формы СПКЯ:

■ центрального генеза;

■ надпочечникового генеза;

■ яичникового генеза. ДИАГНОЗ АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Проводя тщательный сбор анамнеза, выявляют наследственные факторы развития синдрома. При осмотре вычисляют индекс массы тела и соотношение окружности талии к окружности бедер (в норме < 0,8) для диагностики избыточности массы тела и ожирения. Для СПКЯ характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков. Наиболее часто встречается сочетание следующих клинических симптомов: ■ нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, вторичная аменорея);

■ ановуляция;

■бесплодие;

■ гирсутизм;

■ нарушение жирового обмена. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Обязательно проводят гормональное исследование на 3—5-й день менструальноподобной реакции: в крови определяют уровень Л Г, ФСГ, пролактина, тестостерона, надпочечниковых андрогенов — ДЭА-С, 17-оксипрогестерона. Для СПКЯ характерны высокий индекс ЛГ/ФСГ — > 2,5—3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения. С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч — повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы. Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

■ При УЗИ половых органов определяются увеличенные яичники, множество кист диаметром до 8—10 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

■ Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.

■ При подозрении на надпочечниковый генез СПКЯ рекомендуется генетическая консультация и HLA-генотипирование.

■ Гистеросальпингография.

■ Лапароскопия.

■ Оценка фертильности спермы супруга. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдаются нарушение менструального цикла, гиперандрогения и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко— Кушинга. ЛЕЧЕНИЕ Лечение бесплодия при СПКЯ проводят в 2 этапа:

■ 1-й этап — подготовительный;

■ 2-й этап — стимуляция овуляции. Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы СПКЯ.

■ При СПКЯ и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин (Сиофор, Глюкофаг – Глюкофаж- 850 мг)) применяется внутрь по 500 мг 3 р/сут в течение 3—6 мес.

■ При яичниковой форме СПКЯ и высоком уровне Л Г применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови < 70 пмоль/л): бусерелин спрей, (Фарм – синтез) по 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-гоили 2-го дня менструального цикла, курс 1—3 мес, или (Бусерелин – Супрефакт Депо- имплантант 6,3 мг фирма Хехст Марион Руссель — Германия) лейпрорелин (люкрин депо) п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1—3 мес, или трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1—3 мес. Когда назначаются агонисты ГнРГ — с 21-го или 2-го дня менструального цикла — принципиального значения не имеет, однако назначение с 21-го дня предпочтительнее, так как не образуются кисты яичников. При назначении со 2-го дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме действия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист яичников. Альтернативные препараты:

■ этинилэстрадиол/диеногест (Жанин) внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3—6 мес или

■ этинилэстрадиол/ципротерона ацетат (Диана-35) внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3-6 мес.

■ При надпочечниковой форме СПКЯ показано назначение глю-кокортикоидных препаратов: о дексаметазон внутрь 0,25-1 мг 1 р/сут, курс 3—6 мес, или о метилпреднизолон (Метипред) внутрь 2-8 мг 1 р/сут, курс 3—6 мес, или « преднизолон внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, курс 3-6 мес. * При центральной форме СПКЯ применяют противосудорожные средства: о дифенин по 1 таблетке внутрь 1—2 р/сут; — карбамазепин внутрь по 100 мг 2 р/сут, курс 3-6 мес. На 2-м этапе проводят стимуляцию овуляции. Выбор препаратов и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных данных. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла. Не допускается проведение индукции овуляции любыми лекарственными средствами без ультразвукового мониторинга. Нецелесообразно начинать индукцию овуляции при наличии кистозных образований в яичниках диаметром > 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм. Индукция овуляции кломифеном (Кломид, Клостилбегит, Серофен) показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови > 150 пмоль/л) и невысоким уровнем Л Г (< 15 МЕ/л): Кломифен назначают внутрь 100 мг 1 р/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток. Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. Осмотры проводят через день, в периовуляторном периоде — ежедневно. Имеет значение не день цикла, а размер лидирующего фолликула: если его диаметр более 16 мм, то надо проводить УЗИ ежедневно до достижения размера в 20 мм. Альтернативные схемы лечения (при выраженном антиэстрогенном эффекте): Схема 1:

■ кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток +

■ этинилэстрадиол (микрофоллин) внутрь по 50 мкг 2 р/сут с 10-го по 15-й день менструального цикла или

■ эстрадиол (эстрофем, прогинова, премарин) внутрь по 2 мг 2 р/сут с 10-го по 15-й день менструального цикла. Схема 2:

■ кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут с 3-го по 7-й день менструального цикла в одно и то же время суток +

■ менотропины (Меногон, Пергонал, Хумегон) в/м 75—150 ME 1 р/сут в одно и то же время с 7— 8-го дня менструального цикла или

■ фоллитропин альфа (Гонал – Ф) в/м 75—150 ME 1 р/сут в одно и то же время с 7—8-го дня менструального цикла. Индукция овуляции кломифена цитратом не показана в следующих ситуациях:

■ при гипоэстрогении (уровень эстрадиола в сыворотке крови < 150 пмоль/л);

■ после предварительной подготовки агонистами ГнРГ (в результате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы развивается гипоэстрогения);

■ у женщин старшего репродуктивного возраста, при длительном анамнезе заболевания и высоком уровне Л Г в сыворотке крови (> 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при проведении повторных курсов стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект. Не рекомендуется проводить подряд более 3 курсов стимуляции кломифеном; при неэффективности лечения необходимо применять гонадотропины. Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте. Препараты выбора:

■ менотропины (Меногон, Пергонал, Хумегон) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (это человеческие менопаузальные гонадотропины – т.е. ФСГ/ЛГ 1:1) или

■ урофоллитропин (Метродин) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (Рекомбинантный (чистый) ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью). Альтернативные ЛС (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ фоллитропин альфа (Гонал – Ф) в/м 100-150 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут. (Рекомбинантный ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью). Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии СПКЯ с высоким уровнем Л Г в сыворотке крови (> 15 МЕ/л) Препараты выбора:

■ бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-го дня менструального цикла или т лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла; т трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го дня менструального цикла +

■ менотропины в/м 225—300 ME 1 р/сут со 2—3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время. Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ менотропины в/м 150—225 ME 1 р/сут со 2—3-го дня менструального цикла в одно и то же время или

■ фоллитропин альфа в/м 150-225 ME 1 р/сут со 2-3-го дня менструального цикла в одно и то же время

■ ганиреликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13—14 мм);

■ цетрореликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13—14 мм). Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты). Препараты выбора:

■ Менотропины в/м 225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время +

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла. Альтернативные препарты:

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла +

■ фоллитропин альфа в/м 200—225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время. Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 ME, при слишком быстром росте снижается на 75 ME. Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18— 20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10000 ЕД однократно. После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла. Препараты выбора:

■ дидрогестерон внутрь по 10 мг 1—3 р/сут, курс 10—12 сут или прогестерон внутрь по 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище по 100 мг 2-3 р/сут, или в/м 250 мг 1 р/сут, курс 10-12 сут. Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстиму- ляции яичников): ■ гонадотропин хорионический (Профази, Прегнил) в/м 1500-2500 ЕД 1 р/сут на 3, 5 и 7-й дни лютеиновой фазы. Побочные эффекты лечения При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, заключающийся в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи. При применении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины) возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск СГЯ меньше. При применении схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск развития СГЯ увеличивается, а при применении агонистов ГнРГ могут отмечаться симптомы дефицита эстрогенов — приливы, сухость кожи и слизистых оболочек. ПРОГНОЗ Эффективность лечения бесплодия при СПКЯ зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста женщины, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции. У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции. Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% беременностей на 1 женщину, 40% пациенток с СПКЯ являются кломифенрезистентными. Применение менотропинов и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45—50% женщин, однако эти препараты повышают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Наиболее эффективными являются схемы с применение агонистов ГнРГ, позволяющие избежать «паразитарных» пиков ЛГ: до 60% беременностей на 1 женщину. Однако при использовании этих препаратов отмечается наиболее высокий риск осложнений — тяжелые формы СГЯ, многоплодие. Применение антагонистов ГнРГ не менее эффективно, но не сопряжено с высоким риском СГЯ. ЯИЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ) Яичниковая недостаточность — форма эндокринного бесплодия, характеризующаяся первичным повреждением яичников, заключающемся в отсутствии фолликулярного аппарата или нарушении его способности адекватно реагировать на стимуляцию гонадотропинами. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Синдром преждевременного истощения яичников и синдром резистентности яичников встречается у 10% женщин с аменореей. Дисгенезия гонад встречается в 1 случае на 10—12 тыс. новорожденных. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие формы яичниковой недостаточности:

■ синдром истощения яичников;

■ синдром резистентных яичников;

■ дисгенезия гонад. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование Для пациенток с дисгенезией гонад характерны низкий рост, наличие стигм — аркообразное нёбо, крыловидные складки на шее, широкая грудная клетка. Характерны жалобы на приливы, нарушения менструальной функции по типу олиго- и аменореи. Аменорея может быть как первичной (при дисгенезии гонад), так и вторичной. Специальные методы исследования

■ Диагноз яичниковой недостаточности устанавливается на основании результатов гормонального исследования. Характерен высокий уровень гонадотропных гормонов, особенно ФСГ (> 20 МЕ/л), гипоэстрогении (< 100 пмоль/л). При яичниковой недостаточности проба с гестагенами отрицательная, циклическая гормональная проба положительная. Прогестероновая проба: применяют дидрогестерон внутрь по 20 мг/сут в течение 14 дней. Проба считается положительной, если после отмены ЛС возникает менструальноподобное кровотечение. Проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме: назначают эстрадиола валерат внутрь 2 мг 2 р/сут (до достижения о толщины эндометрия по данным УЗИ 8-10 мм) затем добавляют дидрогестерон внутрь 20 мг/сут в течение 14 дней. При положительной пробе возникает менструальноподобное кровотечение о после отмены препарата.

■ УЗИ органов малого таза (отмечается гипоплазия матки, тонкий эндометрий, при дисгенезии гонад яичники в виде тяжей, при истощении яичников — гипоплазия яичников, отсутствие фолликулярного аппарата, при резистентных яичниках фолликулярный аппарат сохранен).

■ Цитогенетическое исследование (при подозрении на дисгенезию гонад).

■ Липидограмма.

■ Исследование минеральной плотности костей (для своевременной профилактики системных нарушений, связанных с дефицитом эстрогенов). ЛЕЧЕНИЕ При наличии Y-хромосомы в кариотипе необходимо лапароскопическое удаление гонад. Стимуляция овуляции с целью лечения бесплодия не показана. Единственным методом достижения беременности является перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки в полость матки (донация). Донация состоит из 2 этапов:

■ подготовительного этапа, целью которого являются увеличение размеров матки, рост эндометрия, формирование рецепторного аппарата в матке;

■ цикла донации. На подготовительном этапе показано проведение циклической заместительной гормональной терапии:

■ эстрадиол внутрь по 2 мг 1-2 р/сут, курс 15 дней, или « эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 1—2 р/сут, курс 15 дней, или этинилэстрадиол внутрь по 50 мкг 1—2 р/сут, курс 15 дней, затем

■ дидрогестерон внутрь по 10 мг 1—2 р/сут, курс 10 дней, или и прогестерон внутрь по 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище 100 мг 2-3 р/сут, или в/м 250 мг 1 р/сут, курс 10 дней, или

■ норэтистерон внутрь по 5 мг 1—2 р/сут, курс 10 дней. Прием эстрогенов начинают с 3—5-го дня менструальноподобной реакции. Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3—6 мес. Цикл донации:

■ эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут с 1-го по 5-й день менструального цикла или

■ эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 1-го по 5-й день менструального цикла, затем

■ эстрадиол внутрь по 2 мг 2 р/сут с 6-го по 10-й день менструального цикла или

■ эстрадиола валерат внутрь 2 мг 2 р/сут с 6-го по 10-й день менструального цикла, затем

■ эстрадиол внутрь по 2 мг 3 р/сут с 11-го по 15-й день менструального цикла (под контролем УЗИ) или

■ эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 3 р/сут с 11-го по 15-й день менструального цикла (под контролем УЗИ). При толщине эндометрия 10—12 мм со дня введения менотропинов донору: * эстрадиол внутрь по 2 мг 3 р/сут;

■ эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 3 р/сут +

■ прогестерон внутрь 100 мг 1 р/сут. Со дня получения ооцитов донора:

■ эстрадиол внутрь по 2 мг 3—4 р/сут; я эстрадиол внутрь по 2 мг 3—4 р/сут +

■ прогестерон внутрь по 100 мг 2 р/сут. Со дня переноса эмбрионов в матку:

■ эстрадиол внутрь по 2 мг 3—4 р/сут, курс 12—14 дней;

■ эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 3—4 р/сут, курс 12—14 дней +

■ прогестерон внутрь по 200 мг 2—3 р/сут и 250—500 мг в/м, курс 12—14 дней. Схемы стимуляции суперовуляции у донора аналогичны тем, которые применяются в циклах индукции овуляции при СПКЯ — чистые схемы с менопаузальными и рекомбинантными гонадотропинами, схемы с аналогами гонадолиберина. Схемы лечения подбираются индивидуально. При положительном тесте на беременность заместительная терапия эстрогенами и гестагенами продолжается до 12-15 нед беременности. Дозы введения эстрогенов и гестагенов аналогичны тем, которые применяют после переноса эмбриона, под контролем уровней эстрадиола и прогестерона в крови. ПРОГНОЗ Эффективность переноса донорских эмбрионов достигает 25—. 30% на одну попытку. Эффективность не зависит от причины возникновения яичниковой недостаточности, а определяется возрастом женщины, качеством донорских ооцитов и адекватностью подготовки эндометрия к имплантации. ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ Трубное бесплодие у женщин — бесплодие, обусловленное анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин занимает ведущее место в структуре бесплодного брака и является самой трудной патологией при восстановлении репродуктивной функции. Частота трубно-перитонеальных форм бесплодия колеблется от 35 до 60%. При этом преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2—34% случаев. КЛАССИФИКАЦИЯ Принято выделять 2 основные формы трубно-перитонеального бесплодия:

■ нарушение функции маточных труб — нарушение сократительной активности маточных труб: гипертонус, гипотонус, дискоординация; органические поражения маточных труб — непроходимость, спайки, стерилизацию и др. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование Основной жалобой у пациенток является отсутствие беременности при регулярной половой жизни без предохранения. При наличии выраженного спаечного процесса в малом тазу, наличии эндометриоза и хронического воспалительного процесса могут быть жалобы на периодические боли внизу живота, дисменорею, нарушение функции кишечника, диспареунию. Специальные методы исследования УЗИ органов малого таза позволяет выявить гидросальпинксы больших размеров. Гистеросальпингография позволяет выявить патологию полости матки (полипы эндометрия, гиперплазию эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития, субмукозная миома), охарактеризовать состояние эндосальпинкса (складчатость, гидросальпинксы, спайки, в том числе в ампулярном отделе), предположить наличие перитубарных спаек и характер их распрос-транения. При отсутствии гидросальпинксов больших размеров достоверность результатов составляет 60—80%. Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазу, позволяет выявить патологию органов малого таза (наружный генитальный эндометриоз). ЛЕЧЕНИЕ Лечение начинают после исключения воспалительного процесса специфической этиологии — туберкулеза гениталий. Первый этап: коррекция патологических изменений органов малого таза во время оперативной лапароскопии и гистероскопии. Второй этап: раннее восстановительное лечение — с 1—2-х суток после эндоскопической операции. Продолжительность лечения составляет 3—10 дней. Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Медикаментозное лечение Антибактериальная терапия (начинают с интраоперационного введения антибиотиков широкого спектра действия). Периоперационная антибактериальная профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы антибиотиков широкого спектра действия внутривенно во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Профилактика антибиотиками снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений в среднем на 10—30%. Выбор антибиотиков зависит от объема оперативного вмешательства и риска развития послеоперационных инфекционных осложнений. Неблагоприятное влияние на исход оперативного вмешательства оказывают: наличие хронических очагов инфекции (эрозия шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит, инфекции передающиеся половым путем); Ф длительное и травматичное вмешательство, большая кровопотеря. Необходимость продолжения антибактериальной терапии зависит от факторов, перечисленных выше, а также от клинической картины и показателей лабораторных методов исследования.

■ Инфузионная терапия (используют растворы коллоидов и кристаллоидов). Немедикаментозное лечение Физиотерапия. Эфферентные методы лечения — плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови, озонотерапия крови. Третий этап: отсроченное восстановительное лечение: по показаниям проводят немедикаментозную терапию и гормональное лечение. Медикаментозное лечение: комбинированные эстроген-гестагенные пероральные контрацептивы, гестагены, агонисты ГнРГ. Немедикаментозное лечение: физиотерапия. Методика и количество процедур подбираются индивидуально. Эфферентные методы лечения. Четвертый этап: у пациенток со спаечным процессом в малом тазу III—IV степени по классификации Hulka проводится контрольная гистеросальпингография. При подтверждении проходимости маточных труб пациенткам разрешается половая жизнь без предохранения на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза. Пятый этап: при отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб, выявлении ановуляции рекомендуется применение индукторов овуляции или методов вспомогательной репродукции. Если в результате проведенного поэтапного лечения беременность не наступила в течение 1 года наблюдения у пациенток с Г— II степенью спаечного процесса и течение 6 мес у пациенток с III-IV степенью спаечного процесса, им должно быть рекомендовано использование методов вспомогательной репродукции.