Документы на ЭКО в 2016 году. Кто знает?

Добрый вечер! вот список новый для эко!

Выписка из амбулаторной карты №______
______________________________________________
(Полное наименование медицинского учреждения, направившего пациентку)
Дата “____” ___________ 200___г.

Адрес учреждения: (указать полный адрес ЛПУ)
Телефон: (указать телефон ЛПУ с кодом города)
E-mail: (указать e-mail ЛПУ)
Ф.И.О.: (указать ФИО пациента полностью)
Дата рождения: (указать дату рождения пациента)
Место жительства: (указать место постоянной регистрации)
Контактный телефон: (указать 2 контактных телефона пациентки с кодом города или оператора сотовой связи, для оперативного уточнения требуемой дополнительной информации)
Выписка пациентки ФИО, возраст направляется в Комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий для решения вопроса о проведении лечебного цикла ЭКО (ЭКО+ИКСИ) и ПЭ за счет средств ОМС.
Вес:
Рост:
Жалобы: ___________________________(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ).
Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях
Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.
Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).
Менструальная функция:
Семейный анамнез:
Контрацепция:
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)
Год
Диагноз
Объем оперативного вмешательства

Репродуктивная функция: Беременностей – (всего), из них Р-, А-, В- (перечислить в хронологической последовательности)
Год
Беременность
Особенности течения

Данные обследования
Инфекция
Дата анализа
Дата анализа
Дата анализа

ИФА
РПГА
Реакция микрометод
Вассермана
ВИЧ (действителен 6 месяцев
отр.

Сифилис (действителен 21 день)
отр.
отр.
отр.
Гепатит В (действителен 21 день)
отр.

Гепатит С (действителен 42 дня)
отр.

ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказ МЗ РФ от 26.03.2001 г. № 87 «О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций (КСР) на специфические тесты:
— Реакция пассивной гемоаглютинации (РПГА)
— Иммуноферментный анализ (ИФА),
которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса.
Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.
При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!
Пациентка приезжает с подлинником заключения кожно-венерологического диспансера (с печатью ЛПУ)!!!
Форма заключения кожно-венерологического диспансера:
Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г.)
Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение.
При обследовании в (указать название учреждения)специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.
Данные серологического обследования от 09.01.2013 г. RW отрицательный, ИФА положительный (указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный (учет реакции в крестах).
На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.
Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.
Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Консультация врача инфекциониста: дата консультации – носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Группа крови резус фактор: дата анализа:
0(I) Rh (+) положительный;
Клинический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц):
показатель
значение
Норма, еденицы измерения
Гемоглобин

Эритроциты

Цветной показатель

Гематокрит

Ретикулоциты

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

— базофилы

— эозинофилы

— миелоциты

— метамиелоциты

— палочкоядерные

— сегментоядерные

— лимфоциты

— моноциты

Общий анализ мочи – дата анализа (действителен 1 месяц):
Уд. вес — …; Белок — …; Лейкоциты — …; Бактерии — …в п/зр.
Биохимический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц):
Показатель
значение
норма, единицы измерения
Глюкоза

Общий белок

Общий билирубин

креатинин

Холестирин

АСТ

АЛТ

Гемостазиограмма: дата анализа (действителен 1 месяц):
показатель
значение
норма, единицы измерения
МНО

Протромбиновый индекс

АПТВ (Чувствительное к ВА)

АПТВ

Фибриноген

Тромбиновое время

Антитромбин III

Заключение:…
При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Гормональное обследование: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Гормоны на 2-5день менстр. цикла:
показатели
Норма, единицы измерения
ФСГ

ЛГ

Е2

Пролактин

Кортизол

Тестостерон

ТТГ

АМГ (обязательно!!!)

Прогестерон на 21-23 день текущего менструального цикла, дата анализа — …

ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Инфекция
результат
Ureaplasma urealyticum
не обнаружена
Chlamydia trachomatis
не обнаружена
Mycoplasma genitalium
не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа
не обнаружена

Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа (действителен 1 месяц):
Инфекции
Ig М
Ig G, единицы измерения
ЦМВИ
отр.

ВПГ 1 и 2 типа
отр.

краснуха
отр.

токсоплазмос
отр.

Мазок на флору: дата анализа (действителен 1 месяц):

V
C

U
Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки Нейс.

Трихомонады

Флора

Кольпоскопия: дата анализа (действительно 1 год) – Патологии не выявлено.
Мазок на онкоцитологию: дата анализа (действителен 21 день) – Без особенностей.
Гистеросальпингография, либо УЗ-гистеросальпингосокопия, либо данные хромогидротубации при лапароскопии (обязательно!): дата анализа: Описание:…
Заключение:…
УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла: дата исследования (действительно 1 месяц):
Описание: Матка – положение, размеры, эхоструктура миометрия.
Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:
— наличие миамотозного узла любой локализации и размера, деформирующего полость матки;
— наличие миоматозного узла любой локализации размером более 3 см.
Эндометрий – размер, эхоструктура.
Противопоказание для проведение лечебного цикла ЭКО:
— наличие полипа эндометрия;
— хронический эндометрит, не леченный или в стадии обострения;
— синехии в полости матки.
Яичники – положение, размеры, количество фолликулов.
Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:
— наличие любых объемных образований яичников (эндометриоидная, дермоидная киста; функциональная киста 2 см и более на 5-7 день цикла).
Наличие гидросальпинкса (одна- и двухстороннего) является противопоказанием для проведения лечебного цикла ЭКО и требует хирургического лечения!!!
Заключение: органической патологии не выявлено (синдром поликистоза яичников; миома матки небольших размеров, не деформирующая полость матки, с максимальными размерами узла менее 4 см.)
ЭКГ: дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.
Консультация кардиолога (при выявлении патологии): дата осмотра:
Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Флюорография органов грудной клетки: дата исследования (действительно 1 год):
Заключение: патологии не выявлено.
Консультация терапевта (обязательна для всех пациенток!): дата осмотра (действительно 6 месяцев).
Диагноз: Практически здорова. (При выявлении патологии указать диагноз: хр. Пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей и т.д.).
Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
УЗИ молочных желез (для пациентов до 40 лет): дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено.
Маммография (для пациентов после 40 лет): дата исследования (действительно 1 год):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено.
Консультация маммолога (онколога) (по показаниям, при выявлении патологических изменений по результатам УЗИ или маммографии): дата осмотра (действительно 1 месяц):
Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
УЗИ щитовидной железы: дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено.
Консультация эндокринолога (по показаниям, при выявлении патологических изменений со стороны эндокринной системы): дата осмотра (действительно 1 месяц):
Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Муж: ФИО, возраст.
Здоров, Брак – 1,2…, наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем браке.
Инфекция
дата анализа
дата анализа
дата анализа

ИФА
РПГА
Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ (действителен 6 месяцев)
отр.

Сифилис (действителен 21 день)
отр.
отр.
отр.
Гепатит В (действителен 21 день)
отр.

Гепатит С (действителен 42 дня)
отр.

В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям.
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Инфекция
результат
Ureaplasma urealyticum
не обнаружена
Chlamydia trachomatis
не обнаружена
Mycoplasma genitalium
не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа
не обнаружена

Спермограмма (со сторогой морфологией по Крюгеру при наличии технической возможности лаборатории (ВОЗ, 2010 г.)
Спермограмма: дата анализа (действительно 6 месяцев):
Параметры
Показатели
Норма ВОЗ
Параметры
Показатели
Норма ВОЗ
Воздержание

2-5 дней
Кол-во сперматозоидов в 1 мл

> 15 млн/мл
Время разжижения

<60 мин
Кол-во сперматозоидов в эякуляте

> 30 млн/мл
Объем эякулята

2-4 мл
Подвижных (a+в)

> 32%
Вязкость

N
Из них: быстрых прогрессивных «а»

Цвет

Серо-молоч.
средних «в»

PH

7,2-7,8
медленных «с»

Агглютинация

нет
неподвижных

<50%
Лейкоциты

<1 млн/мл
Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а»

Спермоцитограмма

Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ >4%

Сперматозоиды с патологической морфологией
Сперматиды

1.головки

2.шейки

Особенности:
3.хвоста

4.смешанного типа

Заключение: Нормозооспермия. Патозооспермия (подробно).
MAR-тест (по показаниям, в случае бесплодия неясного генеза) (действительно 6 месяцев)
Консультация уролога / уролога андролога (по показаниям, при патоспермии): дата осмотра (действительно 6 месяцев)
Диагноз:….Заключение: с указанием необходимого метода лечения ЭКО/ЭКО+ИКСИ.
Диагноз (пример!): Код по МКБ-10:
Бесплодие I (II), сочетанное: связанное с трубным фактором, / (Код по МКБ-10: N97.1) и мужским фактором бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия, криптозооспермия)
(В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания!)
(Пример!):
Миома матки (форма).
Состояние после лапаротомической/скопической миомэктомии, с /без вскрытия полости матки.
Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.
Состояние после удаления придатков матки справа/слева.
Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени.
Аутоиммуный тиреоидит. Эутиреоз.

Леч. Врач _______________Петрова П.П.
Зав. Отделением (жен. Консультацией)_________________Сидорова С.С.
Главный врач ЛПУ ________________Иванова И.И.
Окружной акушер-гинеколог ________________Соловьев О.С.

Место печати (круглая печать ЛПУ)
Дата «___»_____________201__г.

Для женщины:

1. Опеределение группы крови и резус-фактора.
2. Клинический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Коагулограмма.
6. Гормональное обследование: опеределение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, кортизола, тестостерона, СТГ, Т3, Т4, ТТГ, прогестерона (на 21-й день менструального цикла).
7. Определение антител к бледной трепонеме в крови.
8. Определение антител к антигену вирусного гепатита В и С.
9. Микробиологическое исследование на ureaplasma urealyticum, chlamydia trachomatis, mycoplasma genitalium.
10. Исследование сыворотки крови методом ИФА (определение IgM и IgG) на ВИЧ, ЦМВИ, ВПГ 1 и 2 типа, краснуху.
11. Микроскопическое исследование влагалищного мазка на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода Candida, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад.
12. Цитологическое исследование мазка с шейки матки.
13. Оценка проходимости маточных труб (лапароскопия, гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия).
14. Оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки, гистероскопия, биопсия эндометрия).
15. УЗИ органов малого таза (на 5-7 дни менструального цикла).
16. Электрокардиограмма.
17. Флюорография легких.
18. Консультация терапевта.
19. УЗИ молочных желез женщинам до 35 лет.
20. Маммография (женщинам старше 35 лет или при выявленной патологии по УЗИ молочных желез).
21. Консультация генетика и исследование хромосомного аппарата (для женщин, имеющих в анамнезе, в т.ч. у близких родственников, случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, страдающих первичной аменореей).
22. Консультация других специалистов (по показаниям).

Для мужа (партнера):

1. Определение антител к бледной трепонеме в крови.
2. Определение антител к антигену вирусного гепатита В и С.
3. Микробиологическое исследование на ureaplasma urealyticum, chlamydia trachomatis, mycoplasma genitalium.
4. Исследование сыворотки крови методом ИФА (определение IgM и IgG) на ВИЧ, ЦМВИ, ВПГ 1 и 2 типа.
5. Микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода Candida, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад.
6. Спермограмма.

Анализ цервикального мазка, анализ цервикального мазка, обследование на ИППП методом ПЦР, обследование на ТОРЧ комплекс, онкоцитология, ОАМ, ОАК, горомоны: лг, фсг, пролактин, т4, ттг, RW,HBS, ВГС, ВИЧ, ЭКГ, флюрка, терапевт, узи гениталий, узи молочных желез, узи щитовидки, данные лапароскопии ( если была), данные гистероскопии ( если была), консультация эндокринолога,
Данные мужа: спермограмма, консультация уролога-андролога, обследование на ИППП МЕТОДОМ ПЦР, Rw, HBS, ВГС, вич