Метод кардиотокографии обеспечивает одновременную регистрацию и записьна диаграммную ленту изменений во времени сердечного (кардио-) ритмаплода и сократительной (токо-) активности матки.
Один из самых первых кардиотокографов – аппаратов для записи КТГ,выпускавшихся американской компанией Хьюлет-Паккард в середине 70-хгодов, был основан на акустической (фонокардиографической) регистрациитонов сердца плода. Однако вскоре стало ясно, что этот способрегистрации обладает низкой чувствительностью. В дальнейшем всеКТГ-аппараты создавались на принципах допплеровской ультразвуковойлокации движений клапанов сердца плода. Электронная система, встроеннаяв КТГ-аппарат, переводит последовательность допплеровских пиковсердечных сокращений в частоту сердцебиений (количество сердечныхсокращений в мин.). Каждое значение длительности кардиоинтервала(периода между сокращениями) регистрируется на диаграммной ленте в видеточки. Поскольку лента движется очень медленно (1 см в мин), то точкиэти сливаются и выстраиваются в достаточно неровную линию,показывающую, как в течение времени менялось мгновенное значениечастоты сердечных сокращений (ЧСС) плода. Параллельно с записью ЧССплода на втором канале прибора и при помощи другого датчика ведетсярегистрация изменений напряжения (тонуса) матки. Сопоставлениеизменений ЧСС плода с его двигательной активностью (определяемой либоматерью, либо самим аппаратом) и тонусом матки позволяет оценитьсостояние плода и сделать определенные прогнозы относительно развитияданной беременности.
Метод КТГ довольно интенсивно развивался в течение 80-х – начале 90-хгодов прошлого века и в настоящее время занял свое определенное место вряду других методик оценки и диагностики состояния плода. КТГиспользуют не только для оценки состояния во время беременности, но иво время родов. Последнее направление чаще называют электронныммониторированием плода. В этом сообщении мы основное внимание уделимиспользованию КТГ во время беременности.
Прежде чем описывать диагностическое значение этого метода, остановимсяна физиологии регуляции сердечного ритма плода. Сердце эмбрионачеловека начинает сокращаться на достаточно раннем этапе развития (в 4недели) задолго до того, как возникает и начинает работать нервнаясистема будущего человека. Ритм сокращений сердца задает группа клеток,находящихся в стенке правого предсердия и формирующих так называемыйсинусовый узел.
Электрический сигнал, возникающий в этих клетках, распространяется поспециальной проводящей системе и вызывает скоординированное во временисокращение всех отделов сердца, приводящее к изгнанию крови изжелудочков сердца (систоле) и циркуляции крови по сосудистой системеплода. С 4 по 18 неделю внутриутробного развития сердце плодасокращается совершенно автономно и не находится под влиянием егонервной системы. Как известно, нервная система человека (как и всехживотных) делится на две основных части – соматическую и вегетативнуюнервные системы. Соматическая (сома – тело) управляет нашимипроизвольными движениями. Вегетативная регулирует работу внутреннихорганов (сердца, легких, желудочно- кишечного тракта). Причем этарегуляция происходит непроизвольно без подключения наших умственныхусилий. Ведь такие функции, как переваривание пищи, регуляцияартериального давления, выделение желчи происходят как бы сами собой,без произвольных команд нашего сознания. Так же, как и остальныефункции внутренних органов, частота сердцебиений находится подконтролем нашей вегетативной системы. Если мы выполняем физическуюработу – ЧСС увеличивается, если находимся в покое – уменьшается, чтоотражает запросы нашего организма в доставке кислорода к работающиморганам. Увеличение ЧСС происходит под влиянием так называемогосимпатического отдела вегетативной нервной системы. Этот отделреализует стрессорные реакции организма, готовит его к выполнениюработы. Замедление ЧСС происходит под влиянием парасимпатическогоотдела. Этот отдел обеспечивает регуляцию деятельности органов всостоянии покоя, при переваривании пищи, во сне. Оба отдела находятся всостоянии динамического равновесия и осуществляют тонкую настройку икоординацию работы всех органов органи зма для оптимального выполненияфункций. Даже в состоянии покоя эти отделы работают и влияют на ритмсердцебиений. Попробуйте посчитать свой пульс в течение минуты.Окажется, что он, например, равен 62 удара в мин. Через три минутыповторите измерение и пульс уже окажется другим (например 72 удара вмин), а через 5 мин. измерение покажет 64 удара в мин. Эта нормальнаявариабельность пульса, показывает то, что вегетативная нервная системаорганизма работает и осуществляет небольшие изменения ЧСС всоответствии с температурой окружающей среды, ритмом дыхания иположением тела в пространстве, работой других внутренних органов. Инаоборот, отсутствие вариабельности сердечного ритма свидетельствует онеполадках в организме. Так, у больных инфарктом миокарда или тяжелымгриппом вариабельность ЧСС значительно снижается. Все эти, с первоговзгляда, заумные рассуждения непосредственным образом связаны справильной интерпретацией результатов КТГ для оценки состояния плода.
Мы остановились на том, что до 18 недели сердце плода сокращаетсяабсолютно автономно и не находится под влиянием вегетативной нервнойсистемы. Но, начиная с 19 недели, тонкие веточки блуждающего нерва,относящегося к парасимпатической системе, прорастают к сердцу иначинают влиять на его работу. С этого срока ритм сердечных сокращенийплода имеет несколько большую вариабельность. Двигательная активностьплода в это время проявляется рефлекторными замедлениями сердечногоритма. Эти замедления называются децелерациями. Проникновение веточексимпатических нервов к сердцу плода происходит значительно позже – к28-29 неделе беременности. С этого момента в ответ на двигательнуюактивность плод начинает отвечать увеличением ЧСС – акцелерациями. Этоне значит, что до 28 недели мы не можем зарегистрировать периодическихучащений сердцебиений плода, но они могут быть связаны с выделениембиологически активных веществ в организме матери или с непосредственнымвлиянием условий внутриутробного существования на клетки синусовогоузла. До 32 недели происходит созревание механизмов нервной регуляциисердечной деятельности плода и уравновешивание влияния обоих отделоввегетативной нервной системы на регуляцию ЧСС плода. Поэтому оценкасостояния плода по КТГ до не имеет существенногодиагностического смысла. Во всяком случае, те диагностические критерии,которые выработаны для оценки КТГ доношенного плода в сроки до 32недель, не работают.
Остановимся на этих критериях. При оценке КТГ, начиная с 32 недель, врач должен учитывать и оценивать следующие показатели:
1. Среднюю частоту сердцебиений (или базальный ритм). В норме у плода он должен находиться в интервале 120-160 ударов в минуту.
ЧСС выше 160 в мин называют тахикардией, ниже 120 в мин. – брадикардией.
2. Вариабельность сердечного ритма. При этом выделяют так называемуюкраткосрочную вариабельность (насколько длительность текущегокардиоинтервала отличается от соседних) и долговременную (это небольшиеизменения ЧСС в течение одной минуты). Оба эти вида связаны срегулирующим влиянием вегетативной нервной системы. Наличиевариабельности сердечного ритма является хорошим диагностическимпризнаком. Снижение вариабельности возможно как в норме (во времяпериодов сна ребенка), так и при хронической гипоксии. При гипоксиинарушаются тонкие регулирующие связи нервной системы и сердца. Врезультате сердце переходит на более автономный режим работы (менеесвязанный с деятельностью вегетативной нервной системы).
3. Наличие акцелераций. Под акцелерацией понимают отклонение отбазального ритма на 15 и более ударов в мин. в течение не менее 15секунд. Наличие одной или нескольких акцелераций в течение 10 минутногоотрезка записи является хорошим диагностическим признаком исвидетельствует о нормальной реактивности нервной системы плода.Хорошим признаком считается, когда после периода двигательнойактивности (этот период отмечает на записи сама женщина, нажимаякнопку, или специальная функция КТГ аппарата) регистрируетсяакцелерация.
4. Наличие децелераций. Под децелерацией понимают периодическоезамедление сердечного ритма плода на 15 и более уд. в минуту в течение15 и более сек. Децелерация считается рефлекторной, когда она возникаетпосле акцелерации или после эпизода двигательной активности. Такиедецелерации не рассматриваются как проявление патологии. Несколькоиначе обстоит дело со спонтанными глубокими децелерациями, которыемогут возникнуть в покое или после маточных сокращений. Оценивают какпатологию наличие глубоких децелераций с медленным восстановлением. Ихвозникновение может быть связано с прямым действием гипоксии наводитель ритма сердца плода.
5. Реакция на двигательную активность, стимуляцию плода или звук. Длядоношенного ребеночка нормальной реакцией на эти раздражители должнабыть акцелерация.
Очевидно, что оценивая КТГ по такому числу параметров (часть из которыхявляются количественными, другие – качественными), врач зачастую делаетэто весьма субъективно. Одна и та же запись сердечной деятельностиплода может быть оценена различными экспертами как <нормальная>или признана <патологической>. Чтобы уменьшить вкладсубъективного компонента, рядом исследователей были предложены шкалыколичественной оценки КТГ. При этом каждый из параметров, в зависимостиот соответствия его критериям нормы, оценивают от 0 до 2 баллов.Суммируя затем количество баллов, получают общую оценкукардиотокограммы. Наиболее известны шкалы Фишера (предложена в 1982году) и Готье.
Сравнение исходов беременностей с результатами количественной балльнойоценки КТГ до родов в большинстве случаев показало, что точностьдиагностики состояния плода этим методом все же недостаточно высока.Это неудивительно, поскольку КТГ – это попытка связать такойинтегральный показатель, как частота сердечных сокращений плода(который может зависеть от большого числа неучтенных факторов – периодсна плода, уровень глюкозы в крови матери и т.д.) с гипоксией плода(которая тоже имеет разнообразные проявления и может быть хронической иострой). Нередко ребенок находится в состоянии сна (ЧСС при этомхарактеризуется низкой вариабельностью), а КТГ его ошибочно может бытьоценена как патологическая. Столкнувшись с этими обстоятельствами, ещев конце 80-х годов ряд исследователей сделали попыткукомпьютеризировать оценку КТГ. Наибольшие успехи в деле цифровойобработки сердечного ритма плода достигла группа акушеров и математиковиз Оксфорда, возглавляемая профессорами Дэвисом и Рэдманом. Онипроанализировали 8000 КТГ и сравнили их с состоянием новорожденныхдетей после родов. Это позволило точно знать, в каком случае имеламесто гипоксия плода, а в каком нет, что, в свою очередь, даловозможность связать количественные и качественные характеристики КТГ суточненным состоянием плода. Результатом такой работы явиласьразработка программного обеспечения для кардиотокографа фирмы Oxford,названного Team 8000. Такой аппарат регистрирует не только саму КТГ, нои считает ее основные параметры. Более того, процессор, встроенный вприбор, дает информацию, на какой минуте КТГ соответствует критериюДэвиса-Рэдмана и может считаться нормальной для данного срокабеременности. Несмотря на то, что результаты такой диагностики гипоксииплода стали значительно лучше, в конце отчета прибор делает отметку«Это не диагноз». Это значит, что только врач при рассмотрениирезультатов всех клинических и инструментальных методов имеет правопоставить клинический диагноз состояния плода.
Существенный прогресс ультразвуковых допплеровских методов измеренияскорости кровотока в основных сосудах плода в норме и патологиипоставил вопрос об оценке чувствительности и диагностической ценностиэтих методов по сравнению с КТГ. Большое количество исследований,проведенных на наиболее тяжелом контингенте беременных – женщинах стяжелым гестозом и синдромом задержки развития плода показали, что приразвитии патологии плода первыми меняются показатели скорости кровотокав артерии пуповины, центральной мозговой артерии. При дальнейшемпрогрессировании патологии наблюдается уменьшение вариабельностисердечного ритма плода по КТГ, появление характерных децелераций иизменение допплеровских показателей в аорте и крупных венах плода.
Таким образом, КТГ является информативным и ценным методом диагностикисостояния плода, но только в том случае, если применяется в комплексе сдругими ультразвуковыми методами (фетометрией и допплерометрией).
Один из самых первых кардиотокографов – аппаратов для записи КТГ,выпускавшихся американской компанией Хьюлет-Паккард в середине 70-хгодов, был основан на акустической (фонокардиографической) регистрациитонов сердца плода. Однако вскоре стало ясно, что этот способрегистрации обладает низкой чувствительностью. В дальнейшем всеКТГ-аппараты создавались на принципах допплеровской ультразвуковойлокации движений клапанов сердца плода. Электронная система, встроеннаяв КТГ-аппарат, переводит последовательность допплеровских пиковсердечных сокращений в частоту сердцебиений (количество сердечныхсокращений в мин.). Каждое значение длительности кардиоинтервала(периода между сокращениями) регистрируется на диаграммной ленте в видеточки. Поскольку лента движется очень медленно (1 см в мин), то точкиэти сливаются и выстраиваются в достаточно неровную линию,показывающую, как в течение времени менялось мгновенное значениечастоты сердечных сокращений (ЧСС) плода. Параллельно с записью ЧССплода на втором канале прибора и при помощи другого датчика ведетсярегистрация изменений напряжения (тонуса) матки. Сопоставлениеизменений ЧСС плода с его двигательной активностью (определяемой либоматерью, либо самим аппаратом) и тонусом матки позволяет оценитьсостояние плода и сделать определенные прогнозы относительно развитияданной беременности.
Метод КТГ довольно интенсивно развивался в течение 80-х – начале 90-хгодов прошлого века и в настоящее время занял свое определенное место вряду других методик оценки и диагностики состояния плода. КТГиспользуют не только для оценки состояния во время беременности, но иво время родов. Последнее направление чаще называют электронныммониторированием плода. В этом сообщении мы основное внимание уделимиспользованию КТГ во время беременности.
Прежде чем описывать диагностическое значение этого метода, остановимсяна физиологии регуляции сердечного ритма плода. Сердце эмбрионачеловека начинает сокращаться на достаточно раннем этапе развития (в 4недели) задолго до того, как возникает и начинает работать нервнаясистема будущего человека. Ритм сокращений сердца задает группа клеток,находящихся в стенке правого предсердия и формирующих так называемыйсинусовый узел.
Электрический сигнал, возникающий в этих клетках, распространяется поспециальной проводящей системе и вызывает скоординированное во временисокращение всех отделов сердца, приводящее к изгнанию крови изжелудочков сердца (систоле) и циркуляции крови по сосудистой системеплода. С 4 по 18 неделю внутриутробного развития сердце плодасокращается совершенно автономно и не находится под влиянием егонервной системы. Как известно, нервная система человека (как и всехживотных) делится на две основных части – соматическую и вегетативнуюнервные системы. Соматическая (сома – тело) управляет нашимипроизвольными движениями. Вегетативная регулирует работу внутреннихорганов (сердца, легких, желудочно- кишечного тракта). Причем этарегуляция происходит непроизвольно без подключения наших умственныхусилий. Ведь такие функции, как переваривание пищи, регуляцияартериального давления, выделение желчи происходят как бы сами собой,без произвольных команд нашего сознания. Так же, как и остальныефункции внутренних органов, частота сердцебиений находится подконтролем нашей вегетативной системы. Если мы выполняем физическуюработу – ЧСС увеличивается, если находимся в покое – уменьшается, чтоотражает запросы нашего организма в доставке кислорода к работающиморганам. Увеличение ЧСС происходит под влиянием так называемогосимпатического отдела вегетативной нервной системы. Этот отделреализует стрессорные реакции организма, готовит его к выполнениюработы. Замедление ЧСС происходит под влиянием парасимпатическогоотдела. Этот отдел обеспечивает регуляцию деятельности органов всостоянии покоя, при переваривании пищи, во сне. Оба отдела находятся всостоянии динамического равновесия и осуществляют тонкую настройку икоординацию работы всех органов органи зма для оптимального выполненияфункций. Даже в состоянии покоя эти отделы работают и влияют на ритмсердцебиений. Попробуйте посчитать свой пульс в течение минуты.Окажется, что он, например, равен 62 удара в мин. Через три минутыповторите измерение и пульс уже окажется другим (например 72 удара вмин), а через 5 мин. измерение покажет 64 удара в мин. Эта нормальнаявариабельность пульса, показывает то, что вегетативная нервная системаорганизма работает и осуществляет небольшие изменения ЧСС всоответствии с температурой окружающей среды, ритмом дыхания иположением тела в пространстве, работой других внутренних органов. Инаоборот, отсутствие вариабельности сердечного ритма свидетельствует онеполадках в организме. Так, у больных инфарктом миокарда или тяжелымгриппом вариабельность ЧСС значительно снижается. Все эти, с первоговзгляда, заумные рассуждения непосредственным образом связаны справильной интерпретацией результатов КТГ для оценки состояния плода.
Мы остановились на том, что до 18 недели сердце плода сокращаетсяабсолютно автономно и не находится под влиянием вегетативной нервнойсистемы. Но, начиная с 19 недели, тонкие веточки блуждающего нерва,относящегося к парасимпатической системе, прорастают к сердцу иначинают влиять на его работу. С этого срока ритм сердечных сокращенийплода имеет несколько большую вариабельность. Двигательная активностьплода в это время проявляется рефлекторными замедлениями сердечногоритма. Эти замедления называются децелерациями. Проникновение веточексимпатических нервов к сердцу плода происходит значительно позже – к28-29 неделе беременности. С этого момента в ответ на двигательнуюактивность плод начинает отвечать увеличением ЧСС – акцелерациями. Этоне значит, что до 28 недели мы не можем зарегистрировать периодическихучащений сердцебиений плода, но они могут быть связаны с выделениембиологически активных веществ в организме матери или с непосредственнымвлиянием условий внутриутробного существования на клетки синусовогоузла. До 32 недели происходит созревание механизмов нервной регуляциисердечной деятельности плода и уравновешивание влияния обоих отделоввегетативной нервной системы на регуляцию ЧСС плода. Поэтому оценкасостояния плода по КТГ до не имеет существенногодиагностического смысла. Во всяком случае, те диагностические критерии,которые выработаны для оценки КТГ доношенного плода в сроки до 32недель, не работают.
Остановимся на этих критериях. При оценке КТГ, начиная с 32 недель, врач должен учитывать и оценивать следующие показатели:
1. Среднюю частоту сердцебиений (или базальный ритм). В норме у плода он должен находиться в интервале 120-160 ударов в минуту.
ЧСС выше 160 в мин называют тахикардией, ниже 120 в мин. – брадикардией.
2. Вариабельность сердечного ритма. При этом выделяют так называемуюкраткосрочную вариабельность (насколько длительность текущегокардиоинтервала отличается от соседних) и долговременную (это небольшиеизменения ЧСС в течение одной минуты). Оба эти вида связаны срегулирующим влиянием вегетативной нервной системы. Наличиевариабельности сердечного ритма является хорошим диагностическимпризнаком. Снижение вариабельности возможно как в норме (во времяпериодов сна ребенка), так и при хронической гипоксии. При гипоксиинарушаются тонкие регулирующие связи нервной системы и сердца. Врезультате сердце переходит на более автономный режим работы (менеесвязанный с деятельностью вегетативной нервной системы).
3. Наличие акцелераций. Под акцелерацией понимают отклонение отбазального ритма на 15 и более ударов в мин. в течение не менее 15секунд. Наличие одной или нескольких акцелераций в течение 10 минутногоотрезка записи является хорошим диагностическим признаком исвидетельствует о нормальной реактивности нервной системы плода.Хорошим признаком считается, когда после периода двигательнойактивности (этот период отмечает на записи сама женщина, нажимаякнопку, или специальная функция КТГ аппарата) регистрируетсяакцелерация.
4. Наличие децелераций. Под децелерацией понимают периодическоезамедление сердечного ритма плода на 15 и более уд. в минуту в течение15 и более сек. Децелерация считается рефлекторной, когда она возникаетпосле акцелерации или после эпизода двигательной активности. Такиедецелерации не рассматриваются как проявление патологии. Несколькоиначе обстоит дело со спонтанными глубокими децелерациями, которыемогут возникнуть в покое или после маточных сокращений. Оценивают какпатологию наличие глубоких децелераций с медленным восстановлением. Ихвозникновение может быть связано с прямым действием гипоксии наводитель ритма сердца плода.
5. Реакция на двигательную активность, стимуляцию плода или звук. Длядоношенного ребеночка нормальной реакцией на эти раздражители должнабыть акцелерация.
Очевидно, что оценивая КТГ по такому числу параметров (часть из которыхявляются количественными, другие – качественными), врач зачастую делаетэто весьма субъективно. Одна и та же запись сердечной деятельностиплода может быть оценена различными экспертами как <нормальная>или признана <патологической>. Чтобы уменьшить вкладсубъективного компонента, рядом исследователей были предложены шкалыколичественной оценки КТГ. При этом каждый из параметров, в зависимостиот соответствия его критериям нормы, оценивают от 0 до 2 баллов.Суммируя затем количество баллов, получают общую оценкукардиотокограммы. Наиболее известны шкалы Фишера (предложена в 1982году) и Готье.
Сравнение исходов беременностей с результатами количественной балльнойоценки КТГ до родов в большинстве случаев показало, что точностьдиагностики состояния плода этим методом все же недостаточно высока.Это неудивительно, поскольку КТГ – это попытка связать такойинтегральный показатель, как частота сердечных сокращений плода(который может зависеть от большого числа неучтенных факторов – периодсна плода, уровень глюкозы в крови матери и т.д.) с гипоксией плода(которая тоже имеет разнообразные проявления и может быть хронической иострой). Нередко ребенок находится в состоянии сна (ЧСС при этомхарактеризуется низкой вариабельностью), а КТГ его ошибочно может бытьоценена как патологическая. Столкнувшись с этими обстоятельствами, ещев конце 80-х годов ряд исследователей сделали попыткукомпьютеризировать оценку КТГ. Наибольшие успехи в деле цифровойобработки сердечного ритма плода достигла группа акушеров и математиковиз Оксфорда, возглавляемая профессорами Дэвисом и Рэдманом. Онипроанализировали 8000 КТГ и сравнили их с состоянием новорожденныхдетей после родов. Это позволило точно знать, в каком случае имеламесто гипоксия плода, а в каком нет, что, в свою очередь, даловозможность связать количественные и качественные характеристики КТГ суточненным состоянием плода. Результатом такой работы явиласьразработка программного обеспечения для кардиотокографа фирмы Oxford,названного Team 8000. Такой аппарат регистрирует не только саму КТГ, нои считает ее основные параметры. Более того, процессор, встроенный вприбор, дает информацию, на какой минуте КТГ соответствует критериюДэвиса-Рэдмана и может считаться нормальной для данного срокабеременности. Несмотря на то, что результаты такой диагностики гипоксииплода стали значительно лучше, в конце отчета прибор делает отметку«Это не диагноз». Это значит, что только врач при рассмотрениирезультатов всех клинических и инструментальных методов имеет правопоставить клинический диагноз состояния плода.
Существенный прогресс ультразвуковых допплеровских методов измеренияскорости кровотока в основных сосудах плода в норме и патологиипоставил вопрос об оценке чувствительности и диагностической ценностиэтих методов по сравнению с КТГ. Большое количество исследований,проведенных на наиболее тяжелом контингенте беременных – женщинах стяжелым гестозом и синдромом задержки развития плода показали, что приразвитии патологии плода первыми меняются показатели скорости кровотокав артерии пуповины, центральной мозговой артерии. При дальнейшемпрогрессировании патологии наблюдается уменьшение вариабельностисердечного ритма плода по КТГ, появление характерных децелераций иизменение допплеровских показателей в аорте и крупных венах плода.
Таким образом, КТГ является информативным и ценным методом диагностикисостояния плода, но только в том случае, если применяется в комплексе сдругими ультразвуковыми методами (фетометрией и допплерометрией).
