Реабилитация часто болеющих детей ч.3

5.Иммуномодулирующая терапия

Как было указано выше, среди причин, способствующих частым респира-торным вирусным и вирусно-бактериальным заболеваниям у детей, особое место занимают индивидуальные и возрастные особенности иммунитета [9,24, 35,51]. По сути дела, дети группы ЧДБ – это иммунноскопроментированные дети, т.е. пациенты, имеющие транзиторный (вторичный) иммунодефицит. В связи с этим, в программе комплексной реабилитации часто болеющих детей на всех этапах восстановительного лечения иммунореабилитация их является одним из основных мероприятий [26,46,50].

Как указывают академик РАМН Р.М.Хаитов с соавт. [55], назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях (состояниях), связанных с нарушениями иммунитета, препаратов химической или биологи-ческой природы, обладающих иммунотропной активностью, называется иммунотерапией, а сами препараты можно разделить на 4 большие группы: 1) иммуномодуляторы, 2) иммунокорректоры, 3) иммуностимуля-торы, 4) иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы– лекарственные средства, обладающие иммуно-тропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).

Иммунокорректоры – средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конк-ретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или суб-компоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры – это иммуномодуляторы «точечного» (т.е. прицельного) действия [55].

Иммуностимуляторы– средства, усиливающие иммунный ответ (лекар-ственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие различные агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы.

Так как детальное изложение основных положений иммуномодулиру-ющей терапии представлено в ряде фундаментальных руководств [46], здесь мы ограничимся основными практическими рекомендациями использования иммунотропных препаратов у часто болеющих детей.

В связи с тем, что ЧБД этиологически связаны прежде всего с вирусными инфекциями и у 80% детей этой группы нарушен синтез α-интерферона, который является одним из главных механизмов в организме по обеспечению антивирусного состояния, весьма обоснованным у данных детей является назначение им интерферонов как естественных факторов неспецифической защиты организма и медиаторов иммунитета. Все интерфероны (ИФН) условно делятся на 1) природные (1-го поколения) – человеческий лейкоцитарный Циклоферон.

Амиксин – новый пероральный низкомолекулярный синтетический инду-ктор эндогенного интерферона – эффективное средство для профилактики и лечения гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекции. Важной его особенностью является способность длительное время поддерживать терапевтические концентрации сывороточного интерферона. Он обладает мягким иммуномодулирующим эффектом и оказывает прямое проти-вовирусное действие в отношении практически всех вирусных инфекций. Схема назначения амиксина достаточно проста. Для профилактики гриппа и ОРВИ взрослым препарат назначают по 0,125 (1 таблетка) после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель. У детей старше 7 лет препарат используют по той же схеме, но по ½ таблетки на прием. Применение амиксина у медицинских работников с целью профилактики (на большом клиническом материале) позволило снизить заболеваемость в указанной группе в 3,6 раза.

Циклоферон – современное эффективное лекарственное средство, направленное на успешное лечение и профилактику широкого спектра вирусных заболеваний, предупреждение рецидивов инфекции, коррекцию иммунной системы. У детей Циклоферон назначается по следующей базовой схеме: в возрасте 4-6 лет по 150 мг (одна таблетка), в возрасте 7-11 лет по 300 мг (2 таблетки), старше 12 лет 450 мг (3 таблетки) на прием один раз в день, за полчаса до еды, не разжевывая. Алгоритм приема циклоферона у часто болеющих детей следующий:

• При наслоении герпетической инфекции принимают в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни лечения. Курс лечения может варьировать от 7 до 17 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.

• Как средство экстренной неспецифической профилактики острых респи-

раторных заболеваний и гриппа в эпидемии препарат назначается в указа-

нных возрастных дозах в 1, 2, 4, 6, 8 дни курса, дальше еще пять приемов

с интервалом 72 часа (курс 10-30 таблеток).

— При острых респираторных вирусных инфекциях препарат назначается с

интервалом 24 часа один раз в день по базовой схеме. Курс лечения сос- тавляет 5-9 приемов.

Циклоферон совместим и хорошо взаимодействует со всеми лекарствен-ными препаратами, которые традиционно применяются при лечении указанных заболеваний (интерфероны, химиотерапевтические препараты и др.). Повтор-ный курс целесообразно проводить через 2-3 недели после окончания первого курса.

Новым иммуномодулятором с противовирусной активностью является Полиоксидоний, разра-ботанный в Институте иммунологии МЗ РФ [55,56]. Главным преимуществом Полиоксидония является полифункциональность его положительного действия на организм, т.е. он оказывает 1) иммуномодулирующее, 2) детоксицирующее, и 3) антиоксидантное свойство. Полиоксидоний абсолютно безвреден для человека, детям может быть назначен с 6 месячного возраста. На этапе реабилитации используется: а) сублингвально– ежедневно в дозе 0,1-0,15 мг/кг в течение 10 дней; б) интраназально — по 0,05-0,1 мг/кг в каждый носовой ход 2-3 раза в день в течение 2 дней. Закапывать дробно по 3-5 капель через 10-15 мин. Двухдневный курс лечения повторяют с перерывом в 48 часов. Проводят до 5 подобных курсов. При сублингвальном или интраназальном назначении 3 мг полиоксидония растворяют в 0,6 мл дистиллированной воды и применяют согласно схеме: до года – 2-3 капли (0,5-0,7 мг); 1-3 года – 3-4 капли (0,7-1,0 мг); 3-5 лет – 4-5 капель (1,0-1,2 мг); 5-7 лет – 5-6 капель (1,2-1,5 мг); 7-10 лет – 8-12 капель (2,0-3,0 мг).

Одним из современных препаратов для усиления иммунного барьера слизистых респираторного тракта является ИРС 19. ИРС 19 является наиболее употребляемым препаратом последнего времени с целью коррекции местного иммунитета [4,9,26].

Основные преимущества ИРС 19:

• лизат инактивированных бактерий 19 штаммов, являющихся наиболее значимыми бактериальными агентами распространенных ОРЗ у детей;

• первый для практического применения лизат из бактерий в форме аэрозоля, вводимого через нос;

• применяется как при острых, так и хронических бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей;

• назначается как с лечебной, так и с профилактической целью;

• удобная форма выпуска в виде аэрозоля позволяет использовать препарат для массовой иммунизации;

• возможность использования препарата детям с 3 месячного возраста;

• стимулирует местные защитные иммунные реакции, идентичные воздейст-виям живых возбудителей, усиливая естественный специфический иммуни-тет и быстрое повышение неспецифической иммунной защиты;

— повышает фагоцитарную активность макрофагов;

• увеличивает содержание эндогенного лизоцима и интерферона;

• стимулирует продукцию секреторных IgAиммунокомпетентными клетками;

• оказывает гипосенсибилизирующее действие, т.к. содержит элементы полипептидной структуры, введение которых в организм препятствует образованию антител, обнаруживаемых при микробной аллергии;

• при необходимости может сочетаться с назначением антибиотиков;

— не имеет противопоказаний.

ИРС 19 позволяет оптимизировать затраты на профилактику ОРВИ и гриппа у детей. С учетом полученных результатов исследования и высокого профиля безопасности ИРС 19 может быть включен в государственную программу профилактики ОРВИ и гриппа, а также сопутствующей бактериальной инфекции, у детей в организованных коллективах (детских дошкольных учреждениях, интернатах, у школьников младшего и среднего возраста). Данная профилактика должна осуществляться за месяц до предполагаемого подъема заболеваемости. Одного курса профилактики достаточно, как правило, для предупреждения ОРВИ и гриппа в течение не менее 4 месяцев.

ИРС 19 демонстрирует высокие фармакоэкономические показатели при основных хронических инфекционных процессах в педиатрии (хронических риносинуситах, тонзиллите, рецидивирующем бронхите). По данным ученых Россиии, только на амбулаторном этапе лечения общие затраты, связанные с нетрудоспособностью родителей по уходу за ребенком, при использовании ИРС 19 были в 8,8 раз меньше, чем без применения ИРС 19 [4,58].

Анализируя действие различных иммуностимуляторов микробного происхождения в сравнительном плане следует указать на то, что бронхомунал (лиофилизированный лизат 8 наиболее значимых при ОРЗ бактерий) выпускается в капсулах для орального применения, что затрудняет проведение массовой иммунизации. Принципиальным отличием рибомунила от ИРС 19 является то, что он вызывает прежде всего образование специфических антител к ряду бактериальных агентов, а неспецифическое действие этого препарата (противовирусное) вторично. Эффект от применения рибомунила наступает гораздо позже, переносится рибомунил хуже чем ИРС 19 [4].

Показания к применению ИРС 19:

 ринит, фарингит, ларингит, тонзиллит;

 отит, синусит;

 острый и рецидивирующий бронхит;

 профилактика осложнений гриппа и других вирусных инфекций;

 стенозирующий ларинготрахеит;

 бронхиальная астма, обострения которой связаны с вирусной инфекцией;

 подготовка к плановому оперативному вмешательству на ЛОР-органах и профилактика послеоперационных осложнений.

Алгоритм назначения ИРС 19:

 в целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14-30 дней;

 в острой стадии заболевания распыляют по одной дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции.

Таким образом, представленные в данном учебно-методическом пособии современные сведения по чрезвычайно важной проблеме практического здравоохранения – реабилитации часто болеющих детей, успешное решение которой имеет большое государственное и медико-социальное значение, должны широко использоваться врачами-педиатрами, врачами общей практики, врачами других специальностей для наиболее рационального подхода к организации восстановительного лечения детей Республики Беларусь.

Литература:

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико–социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.

2. Бальнеотерапия при заболеваниях в детском возрасте / Под ред. Т.В.Карачевцевой.- М., 1989.

3. Белопольский Ю.А., Оленич В.Б. Педиатрия: Новейший справочник.- М., 2005.

4. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ // Качественная клиническая практика.- 2002.- Спец.выпуск.

5. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей / Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р.Г. и др. — М.: Медицина, 1987.

6. Вальчук Э.А. Концепция медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения Республики Беларуь // Вопросы организации и информатизации здравоохранения, 1995.- № 1.- С. 23 – 29.

7. Вальчук Э.А. Роль и место медицинской реабилитации в системе медикосанитарной помощи // Вопросы организации и информатизации здравоохранения, 1995.- № 1.- С. 3 – 22.

8. Василевский И.В., Матуш Л.И., Ломать Л.Н. Санаторно-курортное лечение детей Республики Беларусь: достижения, проблемы, перспективы // Здравоохранение, 2002.- № 5.- С.15 – 17.

9. Василевский И.В. Иммунологические аспекты оздоровления часто болеющих детей // Медицинская панорама, 2003.- № 1.- С. 43 –46.

10. Василевский И.В. Алгоритм диагностики кашля у детей // Медицинские знания, 2003.- № 5.- С. 4 – 7.

11. Василевский И.В. Дифференцированный подход к лечению кашля у детей // Медицинские знания, 2003.- № 6.- С. 13 – 16.

12. Василевский И.В. Профилактика ОРВИ у детей // Медицинский вестник, 2006.- № 6 от 9 февраля.

13. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированная патология детского возраста // Рос.вестн. перинатологии и педиатрии, 1996.- № 2.- С. 5 – 12.

14. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. Ринология, 1999.- № 1.- С.

15. Деркач Ю.Н. Профилактика заболеваний органов дыхания у часто и длительно болеющих детей // Проблемы современной медицины и фармации: Тез. докл. 53 науч. сессии ин-та.-Витебск, 1998. -2. — С. 143

16. Диагностика детских болезней: Справочник /М.В.Чичко, А.А.Астапов, П.Аренс, И.В.Василевский и др.- Минск: Беларусь, 2002.

17. Зайцева О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения // ConsiliumMedicum, 2004.- № 3.

18. Зелинская Д.И. Реабилитация как комплексная проблема восстановления (компенсации) нарушенных функций организма ребенка // Российск.вестн. перинатологии и педиатрии, 1996.- № 2.- С. 13 – 16.

19. Иванов Е.М. Актуальные вопросы восстановительной медицины. Владивосток, 2001.

20. Карачевцева Т.В., Волков В.П. Детские санатории.- М., 1986.

21. Кирюхин А.В. Оптимизация лечения часто и длительно болеющих детей: иммунокоррекция ликопидом // Рос. педиатр. журн… -2001. -5. — С. 27-29

22. Ковалева Л.М., Ланцов А.А. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей.- СПб, 1995.

23. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Профилактика дефицита витаминов и микроэлементов (справочное пособие для врачей).- М.,2000.

24. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей).- М., 2001.

25. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии.- М., 2001.

26. Леонова М.В., Ефременкова О.В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях верхних дыхательных путей // Качественная клиническая практика. 2002.- №1.

27. Макарова З.С., Доскин В.А., Малиновская В.В. Эффективность применения мази виферон при реабилитации часто болеющих детей // Лечащий врач, 2006.- № 1.

28. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Применение и механизм действия ИРС 19 в группе длительно и часто болеющих детей // Иммунология.- 2000.- № 5.

29. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети // Рус.мед.журнал.- 2002.- Т.10, № 3.

30. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. / Под ред. В.А.Епифанова.- М., 2005.

31. Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная физкультура: Новейший справочник.- СПб., М., 2003

32. Минимальные стандарты санаторно-курортного лечения больных по профилям заболеваний (инструкция по применению). Утвержд. МЗ РБ 26.11.2002г.- Минск, 2003.

33. Оздоровление детей, проживающих на территории, подвергшейся радиационному воздействию / Н.Г.Рысь, Л.Н.Астахова, И.В.Василевский и др. Методические рекоменд., утвержд. МЗ РБ 3.04.1990г.- Минск, 1990.- 30 с.

34. Организационные, профилактические и лечебные принципы оздоровления часто болеющих детей / Метод. рекомендации / Под ред. Альбицкого В.Ю., Баранова А.А. – М., 1986.

35. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа. Союз педиатров России.-М., 2004.

36. Поликлиническая педиатрия: Учебн.пособие для вузов / Под ред. В.Н.Чернышева.- М., 2004.

37. Полякова Т.С., Полякова Е.П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика // Росс.мед.журнал, 2004.- № 2.

38. Реабилитация в оздоровительных учреждениях Республики Беларусь детей и подростков, проживающих в условиях экологического неблагополучия /А.Н.Аринчин, Н.А.Гресь, И.В.Василевский и др. Методические рекоменд. утвержд. МЗ РБ 3.11.1993г.- Минск, 1994.- 44 с.

39. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под общей редакцией А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. Том 1, «Пульмонология». М., 2002.

40. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний.- М., 1976.- 394 с.

41. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия, 2005.- № 1.- С. 66 – 74.

42. Синдром экологической дезадаптации у детей Беларуси и пути его коррекции: Метод.рекомендации. Утвержд. МЗ РБ 12.06.2000г.- Минск, 2000.

43. Соловьев В.Д., Бектемиров Т.А. // В кн.: Интерфероны в теории и практике медицины. М., Медицина, 1981.

44. Справочник по лечению детских болезней / Чичко М.В., Астапов А.А., Бугаева С.В., Василевский И.В. и др. — 2-е изд. — Минск: Беларусь, 2000.

45. Справочник по госпитальной педиатрии / С.И.Тен, А.А.Астапов, Е.А.Баранаева, И.В.Василевский, и др. — Минск: Беларусь, 2002.

46. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина, 1996.

47. Суковатых Т.Н., Жерносек В.Ф. Реабилитация детей с аллергическими заболеваниями: Практическое руководство. — Минск, 1993.

48. Тарасов О.Ф., Фонарев М.И. Реабилитация при детских болезнях.- Л., 1980.

49. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. В кн.: Студеникин М.Я., Ефимова А.А. (ред). Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998.

50. Таточенко В.К. с соавт. Практическая пульмонология детского возраста: Справочник. — М.: Медицина, 2001.

51. Титов Л.П. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей аллергической патологией // Иммунология. -2000. -№ 3. — С. 29-33

52. Улащик В.С. Очерки общей физиотерапии.- Минск, 1994.

53. Улащик В.С. Особенности физиотерапии и физиопрофилактики в педиатрии // Здравоохранение, 1996.- № 1.- С. 34 – 37.

54. Улащик В.С. Временная оптимизация проведения физиотерапевтических процедур // Медицинские знания, 2003.- № 4.

55. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии // Иммунология, 2002.- № 2.

56. Харьянова М.Е. Влияние полиоксидония и миелопида на формирование поствакцинального иммунитета у часто и длительно болеющих детей // Автореф. дисс.канд.- М, 2000.

57. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд., пер. и доп. – СПб, 2004.

58. Шмелева Н.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В., Белоусов Ю.Б. Оценка эффективности препарата ИРС 19 при лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у детей // Детский доктор.- 2000.- № 6.

59. Akikusa JD., Kemps AS. Clinical correlates of response to pneumococcal immunization // J. Paediatr. Child Health.- 2001.- 37(4).

60. Daele J., Zicot AF. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and therapeutic features // Acta Otorhinolaryngol. Belg.- 2000.- 54(3).