актуальная статья! Антибиотики: за и против

Один из спорных медицинских вопросов, касающийся здоровья ребенка – давать или не давать антибиотики при простудных вирусных заболеваниях.
Формирование иммунитета ребенка

Ученые утверждают, что пик детской заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет. Они же говорят о том, что подавляющее большинство встреч с педиатром в этом возрасте происходит по поводу острых респираторных инфекций (ОРИ), 90 % которых имеют вирусную природу.

До 6-месячного возраста респираторные инфекции наблюдаются редко, и это обусловлено действием трансплацентарного иммунитета, того самого, который достается грудничку от матери. Затем, по мере взросления ребенка, этот механизм защиты ослабевает и начинается наработка собственных иммунных реакций. Что это означает на практике?

Как известно, за все надо платить. «Наработка собственного иммунитета» – не что иное, как следующие друг за другом простудные инфекции, кажущиеся нетерпеливым родителям и врачам бесконечными. А между тем, это своеобразная плата за возможность не бояться простудных инфекций в будущем. Иначе говоря, такими болезнями ребенок болеть просто обязан. Неболеющий ребенок – скорее аномалия, чем норма. Задача же тех, кто хочет помочь ребенку пройти через этот период жизни, является не борьба любой ценой с микробами или отдельными симптомами заболеваний, а формирование эффективно работающей иммунной системы, которая будет исправно охранять человека от всевозможных напастей в течение всей жизни.

Получить эффективно работающую иммунную систему можно лишь в том случае, если не мешать ей формироваться.

Антибиотик от простуды

К сожалению, очень часто мы наблюдаем и у родителей, и у врачей патологическое стремление как можно быстрее «вылечить» простуженного ребенка. И первое средство для такого «лечения» простуды – антибиотики.

Союз педиатров России под эгидой Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. принял научно-практическую программу «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». В документе, который, естественно, носит рекомендательный характер, еще десять лет назад было указано, что антибиотикотерапия при вирусных ОРИ не требуется.

Несмотря на это антибиотики назначают обратившимся по поводу ОРИ детям в 80 % случаев. В то время как все должно происходить наоборот: вследствие того что в 90 % случаев ОРИ имеют вирусную природу, антибиотики должны были бы назначаться не более чем 10 % детей с этим диагнозом.

Довольно давно, когда представления об иммунных реакциях на слизистой оболочке верхних дыхательных путей при простудах были весьма туманными, в медицине возникло мнение, что для профилактики вторичных бактериальных осложнений ОРИ необходимо прибегать к помощи антибиотикотерапии. С современных позиций эта идея представляется очень сомнительной, но продолжают назначать антибиотики детям в основном в целях такой профилактики.

Эти пресловутые выделения из носа желтоватого цвета, так пугающие родителей и врачей, являются закономерным, иммунологически обоснованным этапом развития вирусной ОРИ. Их причина – условно-патогенная микрофлора, в избытке присутствующая на слизистых дыхательных путей. Смысл этого этапа состоит в наиболее полном удалении оттуда разрушенных клеток и продуктов воспаления. Многочисленные авторы в один голос утверждают, что появление гнойных выделений из носа на определенном этапе развития острого ринита, т. е. ОРИ, не есть признак гнойного процесса, требующего антибиотикотерапии. Слишком активное подавление этого этапа представляет собой реальную угрозу будущей иммунологической безопасности ребенка. Дело в том, что другим способом удалить полностью эти самые продукты воспаления из слизистой оболочки просто невозможно. И именно поэтому в последние годы ученые все чаще рекомендуют врачам использовать еще один диагноз – «незавершенный ринит», он как раз порожден неадекватной антибиотикотерапией вирусных ОРИ. И от этого диагноза уже всего один шаг до хронической (т. е. неизлечимой) патологии дыхательных путей и уха.

Несомненно, огромную опасность таит в себе отказ от назначения антибиотиков в тех случаях, когда под маской ОРИ протекают другие заболевания, действительно требующие антибактериальной терапии: такие, как пневмония (воспаление легких), бактериальный менингит (воспаление оболочек головного мозга), скарлатина или та же самая стрептококковая ангина. Но доступность профессиональной медицинской помощи и развитая техническая база медицины позволяет своевременно выявлять эти и другие серьезные заболевания; в современном обществе у врачей и родителей есть возможность использовать антибиотикотерапию более осмысленно и целенаправленно.

Действие антибиотика

Как же антибиотик «помогает» ребенку с вирусной ОРИ? Ведь известно, что на вирусы он не действует. На деле все очень просто: антибиотики угнетают ответную реакцию организма на внедрившийся вирус, т. е. иммунитет. Причем угнетают его не путем простого ограничения интенсивности протекающих реакций, а путем перестройки самих механизмов этих реакций, можно сказать – извращают его.

Установлено, например, что добавление небольших доз современных макролидов (класс антибиотиков) в культуру нейтрофилов (один из видов лейкоцитов – белых клеток крови, принимающих участие в иммунных реакциях) на порядок увеличивает апоптоз (клеточную смерть) среди них.

Как это проявляется в симптомах простуды? Заболевание становится вялотекущим, температура тела – 37,0-37,2°C. Ребенок вялый и апатичный, несмотря на отсутствие явных клинических признаков воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей; у него снижен аппетит. В кишечнике такого ребенка, как правило, выявляются признаки дисбактериоза: резкое снижение количества бифидобактерий. Больной чаще всего не реагирует на какие бы то ни было медикаменты. А завершается подобное состояние либо выздоровлением в связи с наступлением лета или поездкой в теплые края, либо формированием очага хронического воспаления.

В первую очередь страдает иммунитет на слизистых оболочках. Здесь степень защищенности определяется в основном тем, насколько активны секреторные иммуноглобулины А. Это такие чудесные белковые молекулы, которые выходят на поверхность слизистых оболочек любых органов и уничтожают имеющиеся там болезнетворные микробы. Так вот, они имеют одну маленькую слабость: не хотят работать в одиночку. Они активны только в состоянии димеров, т. е. если связаны попарно специальной белковой молекулой-связкой. Производится эта самая связка в субэпителиальных лимфоидных фолликулах кишечника, причем при непосредственном участии внутрикишечной флоры. Что происходит с кишечной флорой при употреблении антибиотиков – известно: она уничтожается независимо от того, была или не была оправдана антибиотикотерапия.

Современными исследованиями установлено, что не только абсолютное количество того или иного кишечного сапрофита (микроорганизма, в норме обитающего в кишечнике) имеет значение в формировании иммунитета и не только соотношение отдельных видов микробов. Наиболее важным фактором оказывается частота и характер мутаций среди них. Антибиотики провоцируют мутации в кишечной флоре. А мутационные аномалии способствуют появлению в кишечнике атипичных микробных сообществ, не поддерживающих адекватные иммунные реакции на слизистых оболочках.

Второй страдающий элемент защиты – колонизационный иммунитет, который также тесно связан с микрофлорой кишечника. Не вся поверхность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей одинакова. Она имеет менее и более уязвимые для инфекции участки. Наиболее уязвимые участки занимаются бактериями-сапрофитами, играющими роль своеобразной пробки, препятствующей прикреплению патогенной флоры. Антибиотики, особенно когда отсутствует их главный потребитель, которым является интенсивно размножающийся в организме человека микроб, бьют как раз по этим самым сапрофитам-пробкам. В результате слизистая оболочка верхних дыхательных путей становится беззащитной.

Итак, без нормальной кишечной флоры нет эффективной защиты слизистых оболочек. Именно этим объясняются столь часто наблюдаемые гаймориты на фоне или сразу после лечения пневмонии. И именно поэтому профилактику антибиотиками вторичной бактериальной инфекции у больных вирусной ОРИ надо назвать более точно: искусственное создание вторичной инфекции, а потом борьба с ней. К сожалению, очень часто – безуспешная.

Простуда в детском саду

Спрос на антибиотики для детей резко возрастает, когда ребенок начинает посещать детский сад. Это событие, как назло, совпадает с биологически обусловленным пиком детской заболеваемости в период от 6 месяцев до 6 лет. И вот в этом промежутке есть участок с просто запредельной заболеваемостью. Это первые год-полтора от начала посещения детского коллектива. Как же получается, что ребенок три года почти не болевший, вдруг на 4-5-м году своей жизни оказывается в списке часто болеющих детей?

Начало посещения детского сада открывает, как правило, череду простудных заболеваний у детей, которая кажется родителям бесконечной. Не успели справиться с одним эпизодом ОРИ – а вот уже и следующий. Родители требуют серьезного лечения – врачи начинают серьезно лечить. Резко возрастает объем потребляемых антибиотиков. И что же? Лекарств больше, а результата меньше.

Итак, почему даже ребенок с очень высоким уровнем здоровья, а с обычным тем более, оказавшись в детском саду, через пару недель заболевает и идет к врачу по поводу ОРИ?

Казалось бы, что здесь необычного, простуда как простуда? Однако не все так просто. Ребенок, посещающий детский сад, первый раз в жизни вступает в жесткое противоречие с социальными установками. Длительность больничного листа по поводу эпизода простуды составляет у нас в среднем 7-9 дней. На 10-й день от начала болезни большинство детей вынуждены возвращаться в детский сад. А там, к сожалению, несмотря на усилия территориального центра гигиены и эпидемиологии и персонала, проживают мириады самых различных микроорганизмов, большинство из которых устойчивы ко многим продающимся в аптеке популярным антибиотикам. Более устойчивые и агрессивные микробы живут разве что только в больнице.

Рассмотрим, в каком положении оказывается ребенок, пришедший в детский сад на 10-й день после болезни. Известно, что первым барьером на пути внедрения инфекции в верхние дыхательные пути является слизистая оболочка носа, а точнее ее мукоцилиарный транспорт, представляющий собой постоянный и очень быстрый ток слизи. У здорового человека мимо каждой эпителиальной клетки носа микробная частица проносится за 1 / 10 долю секунды. При такой скорости трудно даже зацепиться за клетку – не говоря о том, чтобы пролезть внутрь. Но на 10-й день после начала болезни мукоцилиарный транспорт – самая главная защита – вообще не работает. В более-менее устойчивый режим работы (не самый оптимальный) он входит лишь через три недели после начала ОРИ, протекавшей без осложнений. А если ребенка «лечили» антибактериальными препаратами, этот срок увеличивается в два раза. Что мы наблюдаем в результате, который не заставляет себя долго ждать? Следующий эпизод ОРИ. «Сколько же он может болеть?» – сокрушаются в такой ситуации родители. Совершенно ясно, что если не понять причину болезни, то – постоянно.

Антибиотики

Если ребенок в течение года имеет 7-8 эпизодов ОРИ с высокой температурной реакцией, то его иммунная система ребенка просто не успевает восстанавливаться до нормы в промежутках между болезнями, ведь в году-то всего 12 месяцев. Не успевает восстанавливаться – значит, сформировался иммунодефицит, т. е. ребенок стал похожим на хронического больного.

Еще одна проблема заключается в том, что посещение сада – с его стрессами и микробными супернагрузками – совпадает по времени с радикальной перестройкой иммунитета ребенка. Ученые говорят, что в этот период, длящийся несколько лет, происходит угасание иммунного ответа Тх-2, характерного для плода и новорожденного, и развитие Тх-1 – иммунного ответа, характерного для взрослого человека.

Запредельные нагрузки на иммунитет (в виде рецидивов ОРИ и их лечения антибиотиками), и так находящийся в процессе системной перестройки, могут привести к катастрофическим последствиям, таким, как возникновение хронических воспалительных процессов или развитие аллергических реакций.

При имеющемся в настоящее время уровне заболеваемости в детских садах надо, чтобы и родители, и врачи понимали: не каждый ребенок может посещать детский сад по состоянию здоровья. Причем во время планового осмотра перед посещением сада определить, кому можно его посещать, а кому нельзя, нереально. Потому что подавляющее большинство детей на момент осмотра действительно здоровы, а ресурсы их иммунитета – неизвестны. Важным моментом является ясность и прозрачность критериев, согласно которым ребенок может возвратиться в детский сад после болезни.

Может ли заботливый родитель, даже начитавшийся различных интересных и полезных статей, таких, как эта, например, взять на себя ответственность отказаться от назначенного врачом антибиотика ребенку? Думаю, что нет. Но он может другое: выбрать для своего ребенка доктора, который «не любит» антибиотики.

И еще. Если есть сложности с посещением детского сада из-за постоянных простуд, то надо обращаться не к антибиотикам, а к услугам няни. Это актуально как для детей, которым противопоказан детский сад, так и для детей, которым предписан домашний режим после болезни.

Вторичная инфекция

Когда защитные механизмы ослабевают, в первую очередь, от применения ненужных антибиотиков, то даже те микробы, которые постоянно жили в полости носа и раньше вели себя вполне «благонадежно», начинают проявлять свою активность, понимая, что управы на них в настоящее время нет. Борьба с ними очень сложна. С одной стороны, сколько их ни уничтожай, они через минуту появятся вновь, потому что это естественный компонент внутриносового микробного пейзажа. С другой – сам организм ребенка не очень хочет с ними бороться, помня о том, что эти микробы ему никогда раньше вреда не делали. Практика показывает, что если внимательнее порасспрашивать родителей, которые привели ребенка на прием к врачу по поводу всевозможных аллергий, хронических воспалительных заболеваний легких, бронхиальной астмы, хронических синуитов (заболеваний околоносовых пазух) и, конечно же, любых вариантов увеличения миндалин, – в большинстве случаев можно услышать рассказ о том, как они за несколько месяцев до проявления какой‑либо из указанных болезней активно лечили простуду антибиотиками (либо самостоятельно, либо по назначению врача). Нужна была тогда антибиотикотерапия или нет – вопрос риторический, однако, связь между указанными эпизодами просматривается почти всегда.