Галина Петровна Червонская
ПРИВИВКИ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ.
РАЗДЕЛ III. Как избежать врачебных ошибок...
III. 1. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИН
Продолжение
Противопоказания к вакцинации детей БЦЖ-М
Нозологическая форма
Допустимость прививок
1. Недоношенность — масса тела при рождении меньше 2300 гр.
При достижении массы тела 2300 гр.
2. Гнойно-септические воспаления кожных покровов
После выздоровления через 1 месяц
3. Внутриутробное инфицирование, сепсис
После выздоровления через 6 месяцев
4. Острые заболевания
После выздоровления через 1 месяц
5. Гемолитическая болезнь новорожденных
После выздоровления через 6 месяцев при отсутствии анемии
6. Перинатальные поражения мозга при выраженных клинических проявлениях
После выздоровления через 6 месяцев по заключению врача-невропатолога
7. Врождённые ферментопатии
Противопоказано
8. Иммунодефицитные состояния
Противопоказано
9. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье
Противопоказано
Едва ли найдётся хоть несколько роддомов в нашей стране, где у новорожденных не было гнойно-воспалительных заболеваний кожных покровов; знали о ферментопатиях до введения БЦЖ; определялось иммунодефицитное состояние (т.е. слабая работа иммунной системы, обусловленное не-ВИЧ-инфицированием), или недефицитное — нормальное функционирование иммунокомпетентных клеток. Очень сомневаюсь и в том, что у нас вылечивают поражения мозга, которые установлены «при выраженных клинических проявлениях»...
Детей, как правило, обследуют не в полной мере, а родителей не ставят в известность о противопоказаниях.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ АКДС, (существующие последние 5лет)
1. Острые инфекционные заболевания и неинфекционные — вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после выздоровления;
2. Обострение хронических заболеваний — вакцинацию проводят индивидуально через 1-3 месяца от начала ремиссии;
3. Длительно текущие и тяжёлые заболевания (вирусные гепатиты, туберкулёз, менингиты, миокардиты, геморрагический васкулит и др.) — вакцинацию проводят индивидуально через 5-12 месяцев после выздоровления;
4. Необычные реакции и осложнения на предыдущее введение АКДС-вакцины
— тяжёлые формы аллергических реакций (шок, отёк Квинке, полиморфная экссудативная эритема);
— судороги, эпизоды пронзительного крика, расстройство сознания;
— тяжёлые обширные реакции (повышение температуры свыше 39,5С, выраженные симптомы интоксикации);
5. Болезни нервной системы, судорожный синдром, общая или локальная неврологическая симптоматика;
6. Недоношенность (масса тела при рождении меньше 2500 г.) — вакцинацию проводят в возрасте 6 месяцев при условии нормального психомоторного и физического развития;
7. Тяжёлые формы аллергических заболеваний: шок, синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отёк Квинке, генерализованная экзема, тяжёлые формы бронхиальной астмы;
8. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов.
А это — противопоказания к АКДС, существовавшие 30 лет до введения «новых»...
Клинические противопоказания к проведению прививок
Прививкам подлежат все здоровые дети, которые должны быть предварительно обследованы врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте) с учётом данных их анамнеза (предшествующие заболевания, реакции на ранее сделанные прививки, аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и др.) и осмотрены с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. При необходимости проводят анализы мочи и крови. Детей с хроническими заболеваниями и аллергическими состояниями, проживающих в сельской местности, перед проведением прививки обязательно осматривает врач. Родители детей, посещающих детские дошкольные учреждения, должны быть заранее оповещены о дне проведения прививок.
При отборе детей на прививку АКДС-вакциной, необходимо строго соблюдать противопоказания; при этом следует учитывать, что некоторые дети, имеющие противопоказания к введению АКДС-вакцины, могут быть привиты против дифтерии и столбняка АДС-анатоксинами.
Ниже приводится дифференцированный перечень противопоказаний к иммунизации АКДС-вакциной и АДС-анатоксинами.
Медицинские противопоказания к проведению прививок АКДС-вакциной, АДС и АДС-М анатоксинами
Допустимость прививок
-
АКДС-вакцина
АДС-токсин
АДС-М анатоксин
1. Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценцииНе ранее месяца после выздоровленияНе ранее месяца после выздоровленияНе ранее месяца после выздоровленияИнфекционный гепатит (гепатит А)Не ранее 6 месяцев после выздоровленияНе ранее 6 месяцев после выздоровленияНе ранее 6 месяцев после выздоровленияСывороточный гепатит (гепатит Б)Не ранее 12 месяцев после выздоровленияНе ранее 12 месяцев после выздоровленияНе ранее 12 месяцев после выздоровленияМенингококковая инфекция (генерализованная форма без менингита), инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением (сепсис, дизентерия, отит и др.)Не ранее 6 месяцев после выздоровленияНе ранее 6 месяцев после выздоровленияНе ранее 6 месяцев после выздоровленияХронические тонзиллит и аденоидит, требующие хирургического леченияНе ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларингологаНе ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларингологаНе ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога2. Туберкулёз: лёгочные и внелёгочные формы в открытой фазе; выраженная туберкулёзная интоксикация с субфебрилитетом; вираж туберкулиновых пробПосле выздоровления по заключению фтизиатраПосле выздоровления по заключению фтизиатраПосле выздоровления по заключению фтизиатра3. Хроническая пневмонияПротивопоказанаНе ранее 12 месяцев с момента ремиссииНе ранее 6 месяцев с момента ремиссии4. Аллергические заболевания Анафилактический шок, сывороточная болезнь в анамнезе, рецидивирующие отёки Квинке, распространённая крапивница, синдромы Лайела и Стивенса-ДжонсаПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказанаБронихальная астма, астматический бронихтПротивопоказанаПротивопоказанаНе ранее 2 лет от начала ремиссии (по заключению аллерголога)Распространённая экзема, нейродермит, скрофулюсПротивопоказанаПротивопоказанаНе ранее 12 месяцев от начала ремиссииАллергические реакции на отдельные аллергены (разнообразные сыпи и др. клинические расстройства)Не ранее 3 месяцев после реакцииНе ранее 3 месяцев после реакцииНе ранее 3 месяцев после реакции
Реакция на АКДС-вакцину в анамнезе
а. повышение температуры до 40С и выше в первые двое суток;
б. тяжёлые аллергические реакции
в. неврологические осложнения (судорожный синдром, пронзительный непрерывный крик в первые сутки)
ПротивопоказанаПротивопоказана
Не ранее 12 месяцев после реакции (по заключению специалиста)
5. Болезни нервной системы:
Наследственные, дегенеративные и прогрессирующие болезни нервной системы
ПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказанаЭпилепсия, судорожный синдром в анамнезеПротивопоказанаПротивопоказанаНе ранее 6 месяцев после припадкаРодовая травма с остаточными явлениями (детский церебральный паралич и др.)ПротивопоказанаПротивопоказанаПри благоприятно текущих формах в возрасте старше одного годаРодовая травма, длительная асфиксия в родах без остаточных проявлений со стороны нервной системыВ возрасте после годаВ возрасте после годаВ возрасте после шести месяцевГидроцефалия де- и субкомпенсированнаяПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказанаГидроцефалия компенсированнаяПри стойкой компенсации в течение годаПри стойкой компенсации не менее 6 месяцевПри стойкой компенсации не менее 6 месяцевДети из группы повышенного риска (угроза выкидыша у матери, акушерские пособия или оперативные вмешательства в родах)В возрасте после 6 месяцевВ возрасте 3 месяцевВ возрасте 3 месяцевИнфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты) с остаточными явлениямиПротивопоказанаПротивопоказанаНе ранее 2 лет после окончания острого периодаБез остаточных явленийЧерез 12 месяцев после окончания острого периодаЧерез 12 месяцев после окончания острого периодаНе ранее чем через 6 месяцев после окончания острого периодаЧерепно-мозговые травмы (сотрясения мозга, ушибы, кровоизлияния в мозг и оболочки) с остаточными явлениямиПротивопоказанаПротивопоказанаНе ранее 2 лет после окончания острого периодаБез остаточных явленийЧерез 12 месяцев после окончания острого периодаЧерез 12 месяцев после окончания острого периодаНе ранее 6 месяцев после окончания острого периода6. Тяжёлые формы рахита (II-III), гипотрофии (II-III), авитаминозыПосле выздоровленияПосле выздоровленияПосле выздоровления7. Гемолитическая болезнь новорожденных. Тяжёлая недоношенность (Вес меньше 2 кг.)В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и кровиВ возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и кровиВ возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и крови
8. Болезни сердечно-сосудистой системы:
декомпенсированные врождённые и приобретённые пороки сердца; подострый септический эндокардит
ПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказанаПороки сердца в состоянии компенсацииПо заключению специалистаПо заключению специалистаПо заключению специалистаРевматизмПротивопоказанаНе ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссииНе ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссииМиокардитПротивопоказанаНе ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалистаНе ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста
9. Болезни почек
Хроническая почечная недостаточность, врождённые нефропатии
ПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказанаДиффузный гломерулонефритПротивопоказанаПротивопоказанаЧерез 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссииПиелонефритПротивопоказанаПротивопоказанаЧерез 3 года после полной клинико-лабораторной ремиссииТоксические нефропатии (транзиторные)Не ранее 6 месяцев после выздоровленияНе ранее 6 месяцев после выздоровленияНе ранее 6 месяцев после выздоровленияИнфекции мочевыводящих путейПротивопоказанаПротивопоказанаЧерез 12 месяцев после полной клинико-лабораторной ремиссии
10. Болезни печени и поджелудочной железы
Цирроз печени, хронический гепатит и панкреатит
ПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказанаОстрый панкреатитПротивопоказанаПротивопоказанаНе ранее 6 месяцев после выздоровленияВоспалительные заболевания желчевыводящих путейНе ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)Не ранее 3 месяцев после выздоровления
11. Болезни крови
лейкозы, лимфогрануломатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституциональная дисгаммастобулинемия
ПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказанаГеморрагический васкулит (капилляротоксикоз)ПротивопоказанаПротивопоказанаНе ранее 2 лет с момента полной клинико-лабораторной ремиссииАнемии дефицитныеПосле выздоровленияПосле выздоровленияПосле выздоровления12. Злокачественные новообразованияПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказана13. КоллагенозыПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказана
14. Болезни эндокринной системы
сахарный диабет, тяжёлые формы тиреотоксикоза, недостаточности (или дисфункции) надпочечников, микседема, врождённые ферментопатии
ПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказанаТимомегалияПротивопоказанаПротивопоказанаПо наступлении возрастной инволюции15. Неспецифический язвенный колитПротивопоказанаПротивопоказанаПротивопоказана16. Оперативные вмешательстваНе ранее 2 месяцев после операцииНе ранее 2 месяцев после операцииНе ранее 2 месяцев после операции
Примечания:
К 1. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д., прививки проводятся по окончании срока карантина. В очагах дифтерии по показаниями прививают АДС-анатоксинами.
К 2. Положительная туберкулиновая реакция у клинически здоровых детей не является противопоказанием к прививке.
К 4. А. При тяжёлой аллергической реакции на АДС-анатоксины дальнейшие прививки прекращаются Б. При всех перечисленных в даном пункте заболеваниях прививки проводятся на фоне антигистаминной терапии.
К 5. Прививки данного контингента детей проводятся после обследования и рекомендации невропатолога
В каждом отдельном случае заболевания, не содержащегося в настоящем перечне, врач-специалист решает вопрос о показании к прививками и выборе препарата. Дети, временно освобождённые от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учёт и своевременно привиты после снятия противопоказаний. Прививки АКДС-вакциной проводят не ранее, чем через 2 месяца после прививок против других инфекций.
Условия и техника проведения прививок
Прививки проводит специально подготовленный средний медицинский персонал под руководством и ответственностью врача. Категорически запрещается проводить прививки на дому. Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.
Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.
Категорически запрещается применять для проведения других прививок шприцы, иглы и стерилизаторы, которые ис-пользуют для проведения прививок вакциной БЦЖ.
Непосредственно перед проведением прививок врач (фельдшер на фельдшерско — акушерском пункте) осматривает прививаемого с обязательной термометрией и соответствующей записью в истории развития ребенка.Необходимо учитывать характер общей и местной реакции на предыдущие прививки АКДС-вакциной.
Перед вскрытием ампулу тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:
— при отсутствии на ампуле этикетки или неполных сведений на ней;
— при наличии трещин ампулы,
— при содержании посторонних включений;
— при наличии не разбивающихся хлопьев в жидкой АКДС-вакцине или сухом препарате после растворения;
— при изменении внешнего вида сухого препарата (сморщивание таблетки, изменение цвета и т.д.);
— при истекшем сроке годности; при неправильном хранении,
Содержимое ампулы с жидкой АКДС-вакциной непосредственно перед введением тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси. Ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, стерильную ампулу покрывают стерильной салфеткой и используют немедленно.
Для каждого прививаемого должны быть использованы отдельный стерильный шприц объёмом 1 мл и игла.
Вакцину набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.
Сухую АКДС-вакцину растворяют растворителем, находящимся в комплекте с препаратом. Ампулу с растворителем протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, вскрывают, набирают стерильным шприцем с длинной иглой 1 мл растворителя и переносят его в стерильно покрытую ампулу с сухим препаратом. Ампулу накрывают стерильной салфеткой, осторожно встряхивают до получения гомогенной взвеси и используют немедленно
Время растворения сухой АКДС-вакцины не должно превышать 3-х минут. При более длительном растворении содержимое ампулы не используют.
АКДС-вакцину вводят внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл. Кожу в месте введения до и после инъекции протирают ватой, смоченной 70% спиртом, место инъекции слегка массируют стерильным тампоном
Учитывая, что после введения АКДС-вакцины в редчайших случаях у особо чувствительных детей может развиваться шок, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение часа после прививки, а помещение, где проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Все проведенные прививки обязательно регистрируют в карте учета прививок (форма 63) и в истории развития ребенка.
При внимательном анализе нового и старого списков противопоказаний легко убедиться в уменьшении пунктов за счет объединения некоторых. Если бы так просто было с «объединённой» диагностикой! Зато доподлинно известно: нет улучшения здоровья российских детей, отсутствует более безопасная форма АКДС [34, с.207], технология — та же, 35-летней давности, диагностических служб как не было, так и нет. Но достаточно и восьми пунктов, чтобы убедиться в ОТСУТСТВИИ возможностей для грамотного проведения этих прививок. Общеизвестно, что ни один отечественный педиатр (даже очень квалифицированный и думающий) не имеет практической возможности для определения хотя бы двух противопоказаний: ферментопатий (всех?) и функционального состояния иммунокомпетентных клеток.
Более того, продолжают охватывать «на глазок» всех без исключения: как восприимчивых, так и тех, кто имеет естественный иммунитет и надёжно защищен от данной инфекции (дифтерии) силами собственного организма. При этом мало кто из родителей знает о существовании «букета» серьёзных отводов от БЦЖ и АКДС. По всем логическим заключениям, педиатры должны были давным-давно отказаться от подобной практики проведения прививок: без иммунологов и генетиков, без индивидуального паспорта здоровья на каждого ребенка, без обследования на многочисленный ряд ферментопатий и иммунодефицитов, да и вообще без каких-либо представлений об иммунной системе до вмешательства в неё, при отсутствии соответствующего лабораторного оборудования и необходимых диагностических служб.
Необходимо учитывать и не менее серьёзные противопоказания к введению живых противовирусных вакцин — паротитной и коревой: аллергические реакции на куриное яйцо, на антибиотики — мономицин, группу аминогликозидов (неомицин, канамицин, гентамицин, стрептомицин и пр.) — по данным анамнеза. Кто
собирает этот «анамнез» и кого из родителей ставят в известность об этих противопоказаниях?! Далее говорится, что эти вакцины противопоказаны:
— больным с обостренными хроническими заболеваниями как инфекционной, так и неинфекционной этиологии (по клинико-лабораторным изменениям) вопрос о прививке решается индивидуально;
— имеющим иммунодефицитные состояния, злокачественные болезни и новообразования;
— сильные реакции или осложнения на предыдущую дозу;
— беременность.
Опять же, если сравнивать ранее существовавшие подходы (до 1990-х гг. ), то первым необходимым условием являлась «вакцинация практически здоровых детей и подростков, не болевших этой инфекцией» (из наставления по применению).
Почему-то теперь указывается аллергия только на «куриное яйцо», в то время как препараты могут быть приготовлены на перепелиных...
Очень серьёзными противопоказаниями являются иммунодефициты, к которым в спецлитературе относятся не только первичные, но и вторичные (приобретённые под воздействием вредных факторов, агрессивной внешней среды, в том числе и вакцинаций) — (29-32).
В «новых» примечаниях читаем: «при наличии антител в сыворотке крови повторную вакцинацию не проводит». Но для того, чтобы установить «наличие антител», совершенно недостаточно «осмотра и термометрии», необходимо проведение серологической диагностики! Нереально определить «осмотром» титр специфических антител — защиты против инфекционного заболевания!
Самое любопытное, что такая диагностика предусмотрена обвальным количеством приказов, относящихся к определению, в том числе и «напряжённости иммунитета против дифтерии» -поствакцинальных или постинфекционных после перенесения дифтерии в клинически выраженной либо в скрытой форме, Например, согласно приказу № 323/105 от 08, 07. 99: «Обязанность врачей ЛПУ с целью дифтерийной диагностики проводить серологические обследования на напряжённость иммунитета к дифтерии… ».
ЛПУ — лечебно-профилактические учреждения. Понятие «напряжённость иммунитета», присущее исключительно отечественным инструкциям и приказам, на самом деле, не существует в иммунологической литературе.
