Может что-то уже и устарело, но в целом...
ДО ПРИВИВКИ
Перед первой прививкой АКДС-вакциной необходимо сделать общий анализ крови и мочи, а также получить разрешение невропатолога на вакцинацию.
При наличии у ребенка аллергических расстройств (диатез и др.) заранее обсудите с врачом схему профилактики обострения аллергии. Обычно она представляет собой прием антигистаминных препаратов (супрастин, фенистил) в течение 2 дней до прививки и 2 дней после.
Если вы это еще не сделали, купите детские жаропонижающие с парацетамолом. Лучше покупать свечи, поскольку ароматизаторы в сиропах сами способны вызвать побочные реакции. Купите анальгин.
В ДЕНЬ ПРИВИВКИ
Не вводите новый прикорм или новые виды пищи. Если ребенок находится на грудном вскармливании – не вводите в свой рацион новые продукты.
Не забудьте принять антигистаминные и другие препараты, которые назначил врач.
Убедитесь, что дома есть анальгин (особенно в случае АКДС-вакцин) и детские свечи с парацетамолом (эффералган, панадол). Не полагайтесь только на гомеопатические препараты – ими можно пользоваться, но при сильных реакциях на прививки они не помогут.
Если ребенок достаточно взрослый – никогда, даже в шутку не пугайте ребенка прививкой.
Если ребенок спросит про укол – будьте честны, скажите, что это может быть немного болезненным, но ведь это всего на несколько секунд.
ПЕРЕД ВЫХОДОМ ИЗ ДОМА
Если у вас есть прививочный сертификат, в который вносятся сделанные прививки, возьмите его с собой.
Обязательно возьмите с собой любимую игрушку или пеленку ребенка.
В МОМЕНТ ПРИВИВКИ
ПЕРЕД САМОЙ ПРИВИВКОЙ
Убедитесь совместно с врачом, что у ребенка на момент прививки нет повышения температуры. Это является единственным универсальным противопоказанием к проведению прививки.
Поинтересуйтесь у врача от чего и какой именно вакциной сегодня будут прививать ребенка.
Не стесняйтесь задать вопросы врачу, если у вас есть какие-то сомнения относительно прививки.
В МОМЕНТ УКОЛА
Не волнуйтесь. Ваше волнение и беспокойство передаются ребенку. Будьте спокойны и уверены – и ребенок перенесет прививку гораздо легче.
Не переживайте из-за того, что вы все же волнуетесь, просто переведите ваше волнение в конструктивное русло.
Чтобы отвлечь ребенка (и себя) – общайтесь с ним, играйте, пойте песенки, разглядывайте предметы интерьера, играйте взятой из дома игрушкой.
Улыбайтесь и будьте ласковы к ребенку.
Во время укола ребенок должен быть у вас на руках – так ему и вам будет комфортнее.
Дайте ребенку выплакаться после укола. Не заставляйте ребенка «быть храбрым», не говорите, что плакать стыдно.
Если ребенок говорит, что ему больно – «выдуйте» боль. Сделайте глубокий вдох и медленно «выдувайте» боль. Повторите это упражнение несколько раз.
ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
В ПЕРВЫЕ 30 МИНУТ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
Не забудьте и стесняйтесь задать ваши вопросы врачу. Обязательно спросите о том, какие и когда реакции на прививку могут возникнуть и в каких случаях обращаться за медицинской помощью.
Не торопитесь покинуть поликлинику или медицинский центр. Посидите в течение 20-30 минут неподалеку от кабинета. Во-первых, это поможет успокоиться, во вторых – позволит быстро оказать помощь в случае возникновения немедленных аллергических реакций на прививку.
Если ребенок находится на грудном вскармливании – дайте ему грудь, это поможет ему успокоиться.
Если ребенок достаточно взрослый, порадуйте его каким-нибудь приятным сюрпризом, наградите его чем-нибудь, похвалите. Скажите ему, что все в порядке.
ПО ВОЗВРАЩЕНИИ ДОМОЙ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
В случае прививки АКДС-вакциной: если врачом не было предписано иначе, дайте ребенку дозу (свечку или сироп) жаропонижающего. Это позволит избежать неприятных реакций, возникающих в первые часы после прививки.
Если у ребенка нет температуры – можно искупаться, как обычно. Наличие реакций в месте укола – не противопоказание к купанию и даже наоборот.
ПЕРВАЯ НОЧЬ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
Чаще всего, температурные реакции на инактивированные вакцины (АКДС и другие) возникают в первые сутки после прививки.
В случае АКДС-вакцин: профилактически, обязательно на ночь дайте ребенку жаропонижающее, даже если температура на данный момент нормальная. Держите под рукой анальгин.
При возникновении сильных температурных реакций (38,5оС и выше) дайте однократно ребенку одну четверть 0,5 г таблетки анальгина. У детей старше 2 лет дозу можно увеличить до одной трети такой же таблетки.
При температурных реакциях не пренебрегайте обтиранием ребенка теплой водой. Не используйте для обтираний водку – она раздражает и сушит детскую кожу.
Не забывайте о том, что суточная дозировка парацетамола не безгранична. При передозировке возможны тяжелые осложнения. Внимательно прочтите инструкцию к препарату, которым пользуетесь (панадол, эффералган, тайленол).
Ни в коем случае не пользуйтесь аспирином. Его применение у детей младшего возраста чревато тяжелыми осложнениями.
ПЕРВЫЕ ДВА ДНЯ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
(инактивированные вакцины – АКДС, АДС, гепатит В, ХИБ-вакцина, ИПВ)
Принимайте те препараты для профилактики аллергических расстройств, которые назначил врач.
Продолжайте принимать жаропонижающие согласно инструкции к препаратам, если температура остается повышенной.
АКДС-вакцины. Следите за температурой тела ребенка. Старайтесь, чтобы она не поднималась выше 38,5оС (под мышкой). У части детей на фоне повышения температуры возможно появление т.н. фебрильных судорог. Принимайте жаропонижающие, не дожидаясь подъема температуры.
С ребенком можно и нужно гулять, можно и нужно купать его. Исключение составляют случаи, когда у ребенка повышена температура вследствие или независимо от прививки.
Если была проведена проба Манту – при купании старайтесь, чтобы вода не попадала на место постановки пробы. Не забывайте, что пот это тоже жидкость, поэтому следите за тем, чтобы ручка ребенка не потела.
Не вводите новых продуктов в рацион ребенка (и свой, если ребенок находится на грудном вскармливании). Это можно будет сделать на 3-и сутки после прививки и позже.
В случае АКДС-, АДС-, гепатитных В и АДС-М-вакцин. При появлении сильных реакций в месте укола (припухлость, уплотнение, покраснение) сделайте согревающий компресс или просто периодически прикладывайте смоченную водой ткань. Если противовоспалительные средства еще не принимаются, начните их давать.
ЧЕРЕЗ 5-12 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
В случае прививки живыми вакцинами (капли полиомиелитной вакцины ОПВ, коревая, паротитная, краснушная) побочные реакции обычно возникают на 5-12 сутки после прививки.
Если возникла какая-либо реакция, но прививка была сделана не живой вакциной, то вакцинация с 99% вероятностью здесь ни при чем. Наиболее частой причиной температурных и некоторых других реакций у детей младшего возраста являются режущиеся зубки, у детей старшего возраста – простудные инфекции.
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН
Все вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша вводятся внутримышечно. Это вызвано присутствием в них гидроокиси алюминия, которая при подкожном введении накапливается в жировой клетчатки, формируя стойкие, рассасывающиеся в течение многих месяцев порой беспокоящие ребенка (зуд) уплотнения. Помимо этого, часть вакцины депонируется в жировой клетчатки и попадает в организм не сразу, что приводит к дроблению иммунизирующей дозы и снижению эффективности прививки. В США действуют рекомендации, согласно которым подкожное введение вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша считается некорректным, не зачитывается, и прививка проводится повторно.
Помимо этого, подкожное введение АКДС-вакцин может увеличивать риск и длительность побочных реакций, поскольку вакцина рассасывается медленнее. Увеличивается риск появления распространенных отеков конечности, что обусловлено худшим кровоснабжением и «промыванием» клетчатки, по сравнению с мышечной тканью.
У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет и взрослых вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).
Введение любых вакцин в ягодичную область крайне не рекомендуется, особенно у детей младшего возраста в связи с высоким риском механического или воспалительного повреждения седалищного нерва (и, как возможное следствие, инвалидности) и крупных сосудов. У взрослых в области ягодиц выражен подкожный слой, ввиду чего такая «внутримышечная» вакцинация по сути является подкожной, то есть некорректной.
СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН
Стандартная схема применения АКДС-вакцин состоит из 4 прививок: трех с интервалом 1-2 месяца, начиная с возраста 2 или 3 мес., четвертая вводится через 12 мес. от третьей прививки. Первые три прививки являются первичным курсом, четвертая – первой (и последней, в случае коклюша) ревакцинацией. Минимальные интервалы между первыми тремя прививками составляют 1 мес., между третьей и четвертой он составляет 6 мес. Таким образом, полная, с минимальными интервалами схема выглядит как: 0-1(2)-2(4)-12(6) мес.
Возможны варианты, когда между первыми тремя прививками используется интервал 1,5 мес. (6 недель), как в российском календаре прививок с 2002 г. В ряде стран (как правило, отсталых в экономическом смысле) вакцинация против коклюша состоит из 3 прививок. И, напротив, в ряде высокоразвитых стран практикуется 5-кратная вакцинация с использованием цельноклеточных или бесклеточных АКДС, с введением последней дозы в 6 или 7 лет (для защиты от коклюша в школьном возрасте). Рассматривается также возможность проведения ревакцинации подростков в возрасте 15-16 лет, с использованием бесклеточных вакцин.
Применение российской АКДС-вакцины имеет ряд особенностей. Так, этой вакциной, согласно действующей инструкции к ней, можно прививать детей лишь до 4-летнего возраста. Незавершенный курс вакцинации АКДС по достижении ребенком 4 лет завершается с использованием вакцины АДС (до 6 лет) или АДС-М (после 6 лет). К зарубежным АКДС-вакцинам это ограничение не относится. Схема введения АДС отличается от АКДС и состоит из двух прививок с интервалом в 1 мес. и первой ревакцинации, которая проводится через 9-12 мес. от второй прививки (остальные ревакцинации проводятся с использованием АДС-М).
Одним из показаний к применению АДС является перенесенный ребенком коклюш. Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным, а ревакцинацию проводят спустя 9-12 мес. Если до заболевания коклюшем ребенок получил всего одну прививку АКДС, то вводят еще одну дозу АДС, а третью – через 9-12 мес. Схема введения АДС-М, в случаях, когда человек в возрасте старше 6 лет так и не был привит против дифтерии и столбняка, состоит из двух прививок с интервалом 1 мес. и первой ревакцинации через 6-9 мес. Все остальные ревакцинации с помощью АДС-М, уже не зависимо от того, когда был впервые привит человек, проводятся каждые 10 лет.
Курс прививок вакцинами против дифтерии и столбняка никогда не начинается заново ввиду отсутствия на то явной необходимости и высокой вероятности тяжелых побочных реакций. То есть даже в случае грубых нарушений схем вакцинации проводятся лишь недостающие прививки, но курс вакцинации ни в коем случае не должен начинаться заново. К примеру, если после введения 2-й дозы прошло 12 мес., то нужно просто ввести третью дозу и провести ревакцинацию через 6-12 мес.
Конечно, эффективность сформированного иммунитета при сильно измененных схемах вакцинации может быть несколько ниже таковой при использовании стандартной схемы, однако эта разница, как показывают исследования, не настолько велика, чтобы подвергать ребенка высокому риску побочных реакций при повторном проведении отдельных (не вовремя сделанных), либо всех уже сделанных прививок. Единственное исключение составляют лишь случаи, когда отдельная прививка была сделана с грубыми нарушениями техники введения, т.е., например, подкожно, а не внутримышечно.
ПОДГОТОВКА К ПРИВИВКЕ АКДС
АКДС-вакцины относятся к наиболее реактогенным (т.е. способным провоцировать побочные реакции) препаратам. Это объясняется как высоким содержанием антигенов, так и их свойствами – наиболее реактогенными компонентами АКДС-вакцин являются коклюшный и, в меньшей степени, дифтерийный. По этой причине перед прививкой именно АКДС-вакциной рекомендована лекарственная подготовка ребенка.
Все без исключения (цельноклеточные) АКДС-вакцины следует вводить на фоне антипиретиков (жаропонижающих). Это позволяет с одной стороны, предотвратить возможное неконтролируемое повышение температуры, с другой стороны – исключить риск фебрильных (температурных) судорог у маленьких детей, возникающих на фоне высокой температуры, независимо от того, что явилось ее причиной.
Помимо этого, все жаропонижающие препараты обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Последнее особенно важно в предотвращении боли в месте введения, которая может быть довольно сильной, с другой – обезопасить ребенка от выраженных отеков в месте введения вакцины.
При наличии у ребенка аллергических расстройств (наиболее часто это атопический дерматит, т.е. диатез) рекомендовано также применение противоаллергических препаратов.
Ни жаропонижающие, ни антигистаминные препараты не влияют на выработку иммунитета, т.е. эффективность вакцинации.
Общие принципы использования перечисленных препаратов при подготовке к вакцинации таковы:
при покупке препаратов обратите внимание на то, чтобы данная форма выпуска подходила для возраста ребенка, переспросите провизора, подходит ли это лекарство для возраста Вашего ребенка,
при выборе форм выпуска жаропонижающих следует делать выбор в пользу ректальных свечей, поскольку ароматизаторы в сиропах способны провоцировать аллергические реакции,
не дожидайтесь подъема температуры после прививки, вводите жаропонижащие заранее, поскольку температура может подняться слишком быстро для того, чтобы ее можно было потом контролировать,
у детей ни в коем случае нельзя использовать аспирин (ацетилсалициловую кислоту), если максимальная допустимая дозировка жаропонижающего превышена, а эффект не достигнут, то переходите на препарат с другим действующим веществом (например, с парацетамола на ибупрофен),
если на предыдущую прививку у ребенка не было реакций, это не означает, что подготовкой ребенка к прививке следует пренебрегать – побочные реакции чаще встречаются после повторных введений вакцин,
в любых сомнительных случаях консультируйтесь с врачом. Не стесняйтесь звонить в «скорую помощь» – они могут не приехать, если ситуация не критическая, но обязательно проконсультируют по телефону. Если прививка была сделана в платном центре вакцинации, не стесняйтесь взять контактную информацию врача, на случай развития побочных реакций – в лучших центрах вакцинации врачи сами оставляю контактную информацию, либо сами перезванивают, чтобы узнать о состоянии ребенка.
Примерная схема* подготовки ребенка к прививке АКДС-вакцинами:
День -2, -1. если у ребенка есть диатез, либо иные аллергические расстройства, дайте антигистаминные в поддерживающей дозировке
День 0. Сразу после возвращения домой введите свечку с жаропонижающим. Это предотвратит некоторые реакции, развивающиеся в первые часы после прививки (длительный плач, отек в месте укола и др.). Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Обязательной является свечка на ночь. Если ребенок просыпается ночью для кормлений, проверяйте температуру и при ее повышении введите еще одну свечку. Продолжайте прием антигистаминного препарата.
День 1. Если утром температура повышена, введите первую свечку. Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Возможно, потребуется ввести еще одну свечку на ночь. Продолжайте прием антигистаминного препарата.
День 2. Жаропонижающее вводится только при наличии температуры. Если ее повышение незначительно, можно отказаться от жаропонижающих. Продолжайте прием антигистаминного препарата.
День 3. Появление на 3-й день (и позже) повышения температуры тела и реакций в месте прививки нехарактерно для инактивированных вакцин. Если температура все-таки повысилась, следует искать другую причину (режущиеся зубки, ОРЗ и пр.).
* – Настоящая схема приводится в качестве рекомендации и отражает общие подходы, которые, возможно, не учитывают особенности состояния здоровья Вашего ребенка. Точные дозировки, схемы приема, перечень и названия конкретных препаратов может и должен рекомендовать только лечащий педиатр, непосредственно осматривавший Вашего ребенка.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ИСТИННЫЕ И ЛОЖНЫЕ
Помимо общих противопоказаний к вакцинации, таких как острое заболевание, аллергия к компонентам вакцин и тяжелый иммунодефицит (при котором формирование иммунитета невозможно), АКДС-вакцины временно или абсолютно противопоказаны (истинные противопоказания) в случае, если у ребенка имеется прогрессирующая патология нервной системы, либо отмечались судороги не на фоне повышения температуры. В этом случае дети прививаются вакциной без коклюшного компонента (АДС).
Временными и относительными противопоказаниями являются диатез (прививки можно проводить вне обострений), недавно перенесенная ОРЗ (прививки можно проводить сразу после выздоровления). Следует заметить, что в США нетяжелое ОРЗ не является противопоказанием и прививки могут быть проведены, в том числе, не фоне незначительного повышения температуры, кашля, насморка. Фебрильные (т.е. возникшие на фоне повышения температуры) судороги, отмечавшиеся при ОРЗ или иных заболеваниях (исключая прививки АКДС) не являются противопоказанием, однако в этом случае требуется тщательная подготовка ребенка к вакцинации с целью профилактики температурных реакций.
Перинатальная энцефалопатия в анамнезе сама по себе является ложным противопоказанием, поскольку этим термином обозначают (кстати, он используется только в странах СНГ) неклассифицируемые, самые различные (в т.ч. допустимые) отклонения в развитии нервной системы, регистрируемые в первые месяцы жизни ребенка. Как правило, все эти проявления исчезают к возрасту начала прививок АКДС, гарантией чего может являться заключение невропатолога перед началом прививок. Недоношенность также является ложным противопоказанием.
К ложным противопоказаниям к прививкам АКДС относятся: прием антибиотиков, аллергические расстройства (кроме аллергии на компоненты вакцины), аллергия у родных, судороге в анамнезе родных, тяжелые побочные реакции на АКДС у родственников.
Противопоказанием к вакцинации препаратами против дифтерии и столбняка являются только аллергические или неврологические реакции на предыдущее введения таких вакцин.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
АКДС-вакцины являются наиболее реактогенными, «тяжелыми» вакцинами детского возраста. В среднем побочные реакции встречаются у трети привитых, причем не на каждую прививку. Пик частоты реакций отмечается, как правило, на третье и четвертое введения вакцины, что совпадает с пиковыми показателями выработки иммунитета.
В некотором смысле появление побочных реакций на вакцинацию является закономерным, как «побочный продукт» процесса формирования иммунитета. Дело в том, что при иммунной реакции в кровь попадают особые вещества-посредники, внутренние иммуностимуляторы организма, которые, в том числе, обладают провоцирующими воспалительные процессы свойствами. С другой стороны, при создании вакцин используются все возможности, чтобы минимизировать хоть и закономерные, но все же неприятные побочные проявления, что достигается минимизацией содержания балластных веществ и особым балансом между количеством и качеством антигенов.
В целом, наличие нетяжелых побочных реакций – это благоприятный признак, косвенно указывающий на правильное формирование иммунной системы ребенка и эффективность формируемого иммунитета. С другой стороны, как результат усилий по минимизации риска побочных реакций, их отсутствие не следует воспринимать как сигнал тревоги или трактовать как дефект в иммунной системе.
Реакции в месте введения вакцины (в целом отмечаются у 15-25% привитых, без учета подготовки ребенка к вакцинации):
покраснение (1-2% и отечность (1-2%, вызванные иммунным воспалением в месте введения препарата и действием адъюванта (см.выше).
боль в месте укола (вероятность около 15%, проявляется тем, что при движениях ребенок «бережет» ножку и плачет) – также является следствием воспалительной реакции.
Общие реакции (в среднем отмечаются у 20% привитых, без учета подготовки ребенка к вакцинации):
повышение температуры тела (до 30%, прочие (беспокойство или наоборот, заторможеность, рвота, понос, нарушения аппетита).
Как правило, все побочные реакции на АКДС-вакцины развиваются не позднее 24 часов после прививки и длятся не более 24 часов. Реакции, возникшие позже и длящиеся дольше, не могут быть вызваны прививкой и в таких случаях следует искать другую причину. Как правило, это прорезывающиеся зубки, ОРЗ, кишечные инфекции. В части случаев, причиной позднего повышения температуры могут быть тяжелые заболевания, такие как отит и менингит, поэтому не спешите делать заключение о причастности такой реакции к прививке и проконсультируйтесь с Вашим врачом в целях исключения тяжелых заболеваний.
Во избежание путаницы между побочными реакциями на прививку и аллергией на пищевые продукты, по крайней мере в течение суток до прививки и суток после нее, не следует вводить новый прикорм или менять рацион мамы в случае кормления грудью.
Помимо нормальных, могут отмечаться тяжелые побочные реакции, частота которых подлежит учету отслеживается контролирующими организациями, с целью исключения попадания в практику некачественных серий вакцин. В случае превышения определенных величин (для исключения случаев индивидуальной реакции отдельных детей), конкретные серии вакцин могут быть изъяты из обращения или отозваны производителем.
К тяжелым побочным реакциям относят:
Длительный необычный плач, когда спустя несколько часов после вакцинации ребенок начинает громко плакать, причем плач скорее напоминает визг. Причиной этой реакции является боль в месте укола и, предположительно, головная боль. Частота подобной реакции – 1 на 200 прививок.
Повышение температуры тела (измеренной в подмышечной области) свыше 39оС.
Значительный отек в месте введения вакцины, охватывающий область, превышающую 8 см в диаметре.
Избежать подобных реакций можно (и нужно) посредством профилактического назначения жаропонижающих средств (в рамках подготовки к вакцинации), которые обладают, в том числе, обезболивающим и противовоспалительным эффектами.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Как и на введение любой другой вакцины, в редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты вакцины в виде сыпи, крапивницы, отека Квинке (специфический отек, охватывающий значительную область в месте введения вакцины), анафилактический шок и др. Эти осложнения связаны не со свойствами вакцины, а количеством балластных веществ в конкретных препаратах, наличием у ребенка аллергии к ним и, в части случаев, несоблюдением правил вакцинации.
Показателен тот факт, что согласно статистике поствакцинальных осложнений в США даже тяжелые аллергические реакции на АКДС-вакцины не привели к тяжелым последствиям ни в одном случае с 1978 года, с учетом того, что за этот период было сделано около 80 млн. прививок.
Связь вакцинации против коклюша и неврологических осложнений (за исключением температурных судорог) в настоящее время подвергнута сомнению и ранее считавшиеся однозначными осложнениями на АКДС-вакцины неврологические синдромы отнесены в категорию «вероятно связанных с вакцинацией». Этому есть несколько причин:
Неврологических осложнений, которые могли бы быть связаны с АКДС-вакцинами однозначно, в силу высокой специфичности, нет;
Лабораторных тестов или других способов доказательства связи между неврологическими синдромами и вакцинацией не существует;
Прививка АКДС «проходит» через весь первый год жизни ребенка, являясь дополнительной причиной для визитов к врачу, что приводит к улучшению диагностики любых проблем нервной системы ребенка;
АКДС является первым температурным стимулом, т.е. по сути провокатором, на фоне которого могут обостриться доселе скрытые неврологические симптомы;
Симптомы эпилепсии, проявляющиеся на первом году жизни, раньше практически всегда относили на счет АКДС-вакцин.
К вероятным специфическим осложнениям на АКДС-вакцины можно отнести неврологические осложнения. Как предполагается, они могут быть вызваны они тем, что токсины (даже инактивированной) коклюшной палочки имеют свойство раздражать, у крайне небольшой части восприимчивых детей, мозговые оболочки. Проявлениями неврологических осложнений на прививку могут быть:
Судороги без повышения температуры (0,3-90 на 100 тыс. прививок). Ребенок может совершать непроизвольные резкие движения в виде кивков, подергиваний отдельными конечностями.
Кратковременная энцефалопатия (дословно (греч.) – поражение мозга, 0,1-1,0 на 100 тыс.), проявляющаяся безтемпературными судорогами и кратковременным нарушением сознания.
Перечисленные осложнения являются абсолютным противопоказанием к продолжению прививок против коклюша, независимо от того, доказана ли их связь с прививкой или нет.
К ложным осложнениям, которые иногда приписывают АКДС, следует отнести длительную энцефалопатию, возникающие в течение длительного времени судороги и энцефалит. Синдром внезапной смерти детей после прививки в настоящее время не рассматривается даже в категории вероятных осложнений ввиду того, что среди непривитых детей, как показали исследования, этот синдром регистрируется либо с такой же, что и у привитых, частотой, либо чаще.
ХРАНЕНИЕ
Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша не требуют отличных от других вакцин условий хранения. Как и все вакцины, они должны храниться при температуре от +2 до +8оС (условия холодильной камеры бытового холодильника). При замораживании или перегревании вакцин компонентом, который подвергается видимым изменениям, является гидроокись алюминия. Если в препарате появились нерастворяющиеся и неразбивающиеся хлопья, осадок, изменяется прозрачность или появляется окраска – препарат непригоден для использования. В норме АКДС- и другие вакцины выглядят как прозрачная, с легким беловатым оттенком, слегка опалесцирующая, возможно немного мутноватая, однородная взвесь.
БЦЖ
АКДС-вакцины
ОПВ
ИПВ
Корь
Паротит
Краснуха
Гепатит В
Гемофильная инфекция
Грипп
Пневмококковая инфекция
Гепатит А
Брюшной тиф
Менингококковая инфекция
Бешенство
Клещевой энцефалит
Вполне естественно, что вакцины разных типов работают по-разному и имеют разное побочное действие. С другой стороны, необходимо помнить о том, что приведенные ниже побочные реакции и осложнения не являются догмой, то есть совершенно необязательно, что они будут иметь место обязательно. Как правило, в практике побочные реакции редко встречаются более, чем у 10% пациентов и в подавляющем (95%) большинстве случаев носят незначительный характер, то есть они не требуют внимания ни пациента, ни тем более врача. Осложнения и тяжелые встречаются гораздо реже – на примере АКДС (одной из самых реактогенных вакцин) видно, что такая тяжелая реакция, как длительный пронзительный плач ребенка встречается у 1 из 200 (то есть у 0,5%) привитых. Осложнения (такие как вакциноассоциированный полиомиелит) встречаются с частотой 1 на один или несколько миллионов прививок, то есть их вероятность крайне низка.
Помимо этого, не все тяжелые побочные реакции и осложнения можно отнести за счет самих вакцин – как правило, подавляющее большинство осложнений возникают там, где не были соблюдены противопоказания к введению вакцин, нарушена техника вакцинации и правила хранения вакцин.
БЦЖ
Побочные реакции
Вакцина вводится внутрикожно, поэтому побочные реакции в основном представлены местными реакциями, большая часть которых носит преднамеренный характер. В самом механизме действия вакцины заложено местное воспаление с образованием язвочки и рубчика (3-10 мм), поэтому рассматривать эти эффекты как побочные не совсем справедливо. Тем более, что такие реакции не требуют лечения и проходят самостоятельно. Реакции на БЦЖ носят замедленный характер – у новорожденных местная реакция появляется через 4-6 недель, у повторно прививаемых через неделю.
Осложнения
Большинство осложнений на БЦЖ вызваны неправильной техникой введения. Дело в том, что для правильной вакцинации необходимо соблюсти массу условий – отдельное помещение, специальные шприцы для внутрикожного введения, сравнительно сложная техника вакцинации, особенно у новорожденных.
ВОЗ различает 4 категории осложнений: локальные, общие (не приводящие к летальному исходу), генерализованное поражение с летальным исходом (при глубоких врожденных иммунодефицитах), аллергический БЦЖ-синдром.
подкожные холодные абсцессы – локальное осложнение, возникает при неправильном введении вакцины (под кожу), развивается через 1-1,5 мес., требуют хирургического лечения;
язвы величиной более 10 мм – следствие высокой индивидуальной реактивности организма, от нормальной реакции это осложнение отличается размером и интенсивностью, требует местного лечения;
воспаление регионарного лимфоузла – при проникновении бактерий БЦЖ за пределы кожи, в ближайший лимфоузел. Рассматривается как осложнение, если узел увеличивается до 10 мм;
келоидный (увеличенный) рубец – при размере рубца менее 10 мм лечения не требуется. Хирургическое лечение противопоказано. Дальнейшая вакцинация БЦЖ также противопоказана.
Генерализованная БЦЖ-инфекция – следствие грубых врожденных нарушений в иммунной системе привитого, в результате которого организм не справляется с БЦЖ и процесс из местного переходит в распространенный. Частота – 1 на 1 млн. привитых. Следует сказать, что грубые врожденные иммунодефициты – сами по себе являются угрожающими жизни, поэтому БЦЖ фактически лишь выявляет это нарушение, но не является его причиной. При этом собственно частота таких нарушений иммунной системы у детей приблизительно на порядок выше и обвинять саму вакцину БЦЖ в том, что она невольно «помогла» выявить это нарушение, видимо нет смысла – на месте БЦЖ могла оказаться инфекция любым другим, более распространенным (кишечная палочка, пневмококк) микроорганизмом, которая могла бы привести ровно к таким же последствиям.
Удаленная от места прививки БЦЖ-инфекция (остеит) – регистрируется через 7-24 мес. после прививки. Частота – 0,5 на 100 тыс. привитых. Это осложнение также является следствием грубых нарушений в иммунной системе, когда организм неспособен справиться с бактериями в БЦЖ.
АКДС-ВАКЦИНЫ
Побочные реакции
АКДС-вакцины (АКДС, Тетракок) относятся к числу наиболее реактогенных вакцин. И это неудивительно, учитывая высокие дозировки антигенов, входящих в их состав и их природу. Наиболее реактогенным компонентом АКДС следует признать инактивированную коклюшную палочку. Дело в том, что ее антигены имеют склонность поражать ткани головного мозга напрямую, так и посредством сил иммунной системы (поскольку эти же антигены имеют некоторое сходство с антигенами мозговых оболочек). Это происходит при самом коклюше (что является причиной характерного спазматического кашля и судорог при инфекции) и (в гораздо меньшей степени, поскольку в вакцине антигены отличаются от «природных») при вакцинации.
Местные реакции
Вызваны в основном присутствием в вакцинах гидроокиси алюминия, которая необходима для усиления иммунитета на анатоксины, и высокой дозировкой антигенов. Все реакции чаще появляются после повторных введений АКДС. Чаще всего отмечаются уплотнение (1.3%), покраснение более 2 см. (1%), порой довольно значительная болезненность в месте укола (до 19%), выражающаяся в том, что ребенок «бережет» ножку. К тяжелым местным реакциям относят покраснение более 8 см в диаметре.
Общие реакции
Как и местные реакции, несколько чаще возникают на повторные введения вакцин. Отмечаются повышение температуры тела до 38оС (до 40% случаев), свыше 39оС (1%). Крайне рекомендуется профилактическое назначение жаропонижающих средств через 2-3 часа и на следующий день после прививки, которое минимизирует риск повышения температуры и некоторых местных реакций.
Тяжелые реакции
К таковым относят длительный пронзительный плач ребенка (constant persistent crying) – необычный (вплоть до визга) плач ребенка, как правило непрерывно продолжающийся в течение 3 часов. Частота такой реакции оценивается как 1 на 200 случаев. Причиной его, как предполагается, является головная боль, и боль в месте укола и поскольку ребенок не может пожаловаться, он просто плачет. Несмотря на то, что эта реакция пугает родителей, которые морально не готовы и не информированы о такой возможности, она проходит без последствий. Надо сказать, что эта же реакция имеет место и при коклюше в комплексе с другими симптомами.
Сравнение частоты осложнений при вакцинации АКДС и коклюше
(Озерецковский Н.А., 1998, по материалам ВОЗ)
Характер осложнений Частота при коклюше (на 100 тыс. случаев) Частота при вакцинации АКДС на 100 тыс. прививок
Стойкие мозговые нарушения 600-2000 0,2-0,6
Энцефалопатия и энцефалит (преходящие неврологические симптомы и судороги) 90-4000 0,1-3,0
Судороги 600-8000 0,3-90
Шок? 0,5-3,0
Смерть 100-4000 0,2
Сравнение частоты реакций и осложнений на инфекцию и вакцину не 100% корректны, поскольку вакцины применяются у (относительно) здоровых детей и в идеале не должны вызывать реакций. Тем не менее, с практической точки зрения, коклюш на территории СНГ имеет самое широкое распространение, поэтому данное сравнение наверное имеет смысл расценивать как «плату» за вакцинацию в сравнении с «платой» организма в случае инфекции.
В настоящее время разработаны коклюшные вакцины, вызывающие меньшее число побочных реакций (т.н. «бесклеточные» вакцины), однако в Россию они не ввозятся по причине их высокой стоимости.
Осложнения
Как и на введение любой другой вакцины, в редких случаях отмечают анафилактический шок; судороги без повышения температуры (афебрильные судороги), энцефалопатия (судороги + кратковременное нарушение сознания), возможна связь вакцинации АКДС и энцефалита (1 на 250-500 тыс. прививок), однако эта связь окончательно не доказана.
ОПВ
(живая пероральная полиовакцина), «Полио Сэбин Веро»
Принципиально вакцина состоит живых ослабленных полиовирусов трех типов. Вводится через рот, в виде капель на кусочке сахара, хлеба или в сиропе. Относится к числу наименее реактогенных вакцин.
Местные осложнения
Поскольку вакцина вводится через рот, местными осложнениями следует считать то, что происходит в кишечнике. К редким осложнениям на ОПВ относят кишечную дисфункцию (связь с прививкой довольно спорна, поскольку у маленьких детей дисфункция кичешника отмечается и без прививок) – не требует лечения и самостоятельно проходит в течение нескольких дней. Противопоказанием к дальнейшим прививкам ОПВ не является.
Общие осложнения
Аллергические реакции, выявляемые в течение 4 дней после прививки. Связь с прививкой также является спорной в том случае, если ребенок не был обследован на пищевую аллергию.
ДО ПРИВИВКИ
Перед первой прививкой АКДС-вакциной необходимо сделать общий анализ крови и мочи, а также получить разрешение невропатолога на вакцинацию.
При наличии у ребенка аллергических расстройств (диатез и др.) заранее обсудите с врачом схему профилактики обострения аллергии. Обычно она представляет собой прием антигистаминных препаратов (супрастин, фенистил) в течение 2 дней до прививки и 2 дней после.
Если вы это еще не сделали, купите детские жаропонижающие с парацетамолом. Лучше покупать свечи, поскольку ароматизаторы в сиропах сами способны вызвать побочные реакции. Купите анальгин.
В ДЕНЬ ПРИВИВКИ
Не вводите новый прикорм или новые виды пищи. Если ребенок находится на грудном вскармливании – не вводите в свой рацион новые продукты.
Не забудьте принять антигистаминные и другие препараты, которые назначил врач.
Убедитесь, что дома есть анальгин (особенно в случае АКДС-вакцин) и детские свечи с парацетамолом (эффералган, панадол). Не полагайтесь только на гомеопатические препараты – ими можно пользоваться, но при сильных реакциях на прививки они не помогут.
Если ребенок достаточно взрослый – никогда, даже в шутку не пугайте ребенка прививкой.
Если ребенок спросит про укол – будьте честны, скажите, что это может быть немного болезненным, но ведь это всего на несколько секунд.
ПЕРЕД ВЫХОДОМ ИЗ ДОМА
Если у вас есть прививочный сертификат, в который вносятся сделанные прививки, возьмите его с собой.
Обязательно возьмите с собой любимую игрушку или пеленку ребенка.
В МОМЕНТ ПРИВИВКИ
ПЕРЕД САМОЙ ПРИВИВКОЙ
Убедитесь совместно с врачом, что у ребенка на момент прививки нет повышения температуры. Это является единственным универсальным противопоказанием к проведению прививки.
Поинтересуйтесь у врача от чего и какой именно вакциной сегодня будут прививать ребенка.
Не стесняйтесь задать вопросы врачу, если у вас есть какие-то сомнения относительно прививки.
В МОМЕНТ УКОЛА
Не волнуйтесь. Ваше волнение и беспокойство передаются ребенку. Будьте спокойны и уверены – и ребенок перенесет прививку гораздо легче.
Не переживайте из-за того, что вы все же волнуетесь, просто переведите ваше волнение в конструктивное русло.
Чтобы отвлечь ребенка (и себя) – общайтесь с ним, играйте, пойте песенки, разглядывайте предметы интерьера, играйте взятой из дома игрушкой.
Улыбайтесь и будьте ласковы к ребенку.
Во время укола ребенок должен быть у вас на руках – так ему и вам будет комфортнее.
Дайте ребенку выплакаться после укола. Не заставляйте ребенка «быть храбрым», не говорите, что плакать стыдно.
Если ребенок говорит, что ему больно – «выдуйте» боль. Сделайте глубокий вдох и медленно «выдувайте» боль. Повторите это упражнение несколько раз.
ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
В ПЕРВЫЕ 30 МИНУТ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
Не забудьте и стесняйтесь задать ваши вопросы врачу. Обязательно спросите о том, какие и когда реакции на прививку могут возникнуть и в каких случаях обращаться за медицинской помощью.
Не торопитесь покинуть поликлинику или медицинский центр. Посидите в течение 20-30 минут неподалеку от кабинета. Во-первых, это поможет успокоиться, во вторых – позволит быстро оказать помощь в случае возникновения немедленных аллергических реакций на прививку.
Если ребенок находится на грудном вскармливании – дайте ему грудь, это поможет ему успокоиться.
Если ребенок достаточно взрослый, порадуйте его каким-нибудь приятным сюрпризом, наградите его чем-нибудь, похвалите. Скажите ему, что все в порядке.
ПО ВОЗВРАЩЕНИИ ДОМОЙ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
В случае прививки АКДС-вакциной: если врачом не было предписано иначе, дайте ребенку дозу (свечку или сироп) жаропонижающего. Это позволит избежать неприятных реакций, возникающих в первые часы после прививки.
Если у ребенка нет температуры – можно искупаться, как обычно. Наличие реакций в месте укола – не противопоказание к купанию и даже наоборот.
ПЕРВАЯ НОЧЬ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
Чаще всего, температурные реакции на инактивированные вакцины (АКДС и другие) возникают в первые сутки после прививки.
В случае АКДС-вакцин: профилактически, обязательно на ночь дайте ребенку жаропонижающее, даже если температура на данный момент нормальная. Держите под рукой анальгин.
При возникновении сильных температурных реакций (38,5оС и выше) дайте однократно ребенку одну четверть 0,5 г таблетки анальгина. У детей старше 2 лет дозу можно увеличить до одной трети такой же таблетки.
При температурных реакциях не пренебрегайте обтиранием ребенка теплой водой. Не используйте для обтираний водку – она раздражает и сушит детскую кожу.
Не забывайте о том, что суточная дозировка парацетамола не безгранична. При передозировке возможны тяжелые осложнения. Внимательно прочтите инструкцию к препарату, которым пользуетесь (панадол, эффералган, тайленол).
Ни в коем случае не пользуйтесь аспирином. Его применение у детей младшего возраста чревато тяжелыми осложнениями.
ПЕРВЫЕ ДВА ДНЯ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
(инактивированные вакцины – АКДС, АДС, гепатит В, ХИБ-вакцина, ИПВ)
Принимайте те препараты для профилактики аллергических расстройств, которые назначил врач.
Продолжайте принимать жаропонижающие согласно инструкции к препаратам, если температура остается повышенной.
АКДС-вакцины. Следите за температурой тела ребенка. Старайтесь, чтобы она не поднималась выше 38,5оС (под мышкой). У части детей на фоне повышения температуры возможно появление т.н. фебрильных судорог. Принимайте жаропонижающие, не дожидаясь подъема температуры.
С ребенком можно и нужно гулять, можно и нужно купать его. Исключение составляют случаи, когда у ребенка повышена температура вследствие или независимо от прививки.
Если была проведена проба Манту – при купании старайтесь, чтобы вода не попадала на место постановки пробы. Не забывайте, что пот это тоже жидкость, поэтому следите за тем, чтобы ручка ребенка не потела.
Не вводите новых продуктов в рацион ребенка (и свой, если ребенок находится на грудном вскармливании). Это можно будет сделать на 3-и сутки после прививки и позже.
В случае АКДС-, АДС-, гепатитных В и АДС-М-вакцин. При появлении сильных реакций в месте укола (припухлость, уплотнение, покраснение) сделайте согревающий компресс или просто периодически прикладывайте смоченную водой ткань. Если противовоспалительные средства еще не принимаются, начните их давать.
ЧЕРЕЗ 5-12 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ
В случае прививки живыми вакцинами (капли полиомиелитной вакцины ОПВ, коревая, паротитная, краснушная) побочные реакции обычно возникают на 5-12 сутки после прививки.
Если возникла какая-либо реакция, но прививка была сделана не живой вакциной, то вакцинация с 99% вероятностью здесь ни при чем. Наиболее частой причиной температурных и некоторых других реакций у детей младшего возраста являются режущиеся зубки, у детей старшего возраста – простудные инфекции.
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН
Все вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша вводятся внутримышечно. Это вызвано присутствием в них гидроокиси алюминия, которая при подкожном введении накапливается в жировой клетчатки, формируя стойкие, рассасывающиеся в течение многих месяцев порой беспокоящие ребенка (зуд) уплотнения. Помимо этого, часть вакцины депонируется в жировой клетчатки и попадает в организм не сразу, что приводит к дроблению иммунизирующей дозы и снижению эффективности прививки. В США действуют рекомендации, согласно которым подкожное введение вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша считается некорректным, не зачитывается, и прививка проводится повторно.
Помимо этого, подкожное введение АКДС-вакцин может увеличивать риск и длительность побочных реакций, поскольку вакцина рассасывается медленнее. Увеличивается риск появления распространенных отеков конечности, что обусловлено худшим кровоснабжением и «промыванием» клетчатки, по сравнению с мышечной тканью.
У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет и взрослых вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).
Введение любых вакцин в ягодичную область крайне не рекомендуется, особенно у детей младшего возраста в связи с высоким риском механического или воспалительного повреждения седалищного нерва (и, как возможное следствие, инвалидности) и крупных сосудов. У взрослых в области ягодиц выражен подкожный слой, ввиду чего такая «внутримышечная» вакцинация по сути является подкожной, то есть некорректной.
СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН
Стандартная схема применения АКДС-вакцин состоит из 4 прививок: трех с интервалом 1-2 месяца, начиная с возраста 2 или 3 мес., четвертая вводится через 12 мес. от третьей прививки. Первые три прививки являются первичным курсом, четвертая – первой (и последней, в случае коклюша) ревакцинацией. Минимальные интервалы между первыми тремя прививками составляют 1 мес., между третьей и четвертой он составляет 6 мес. Таким образом, полная, с минимальными интервалами схема выглядит как: 0-1(2)-2(4)-12(6) мес.
Возможны варианты, когда между первыми тремя прививками используется интервал 1,5 мес. (6 недель), как в российском календаре прививок с 2002 г. В ряде стран (как правило, отсталых в экономическом смысле) вакцинация против коклюша состоит из 3 прививок. И, напротив, в ряде высокоразвитых стран практикуется 5-кратная вакцинация с использованием цельноклеточных или бесклеточных АКДС, с введением последней дозы в 6 или 7 лет (для защиты от коклюша в школьном возрасте). Рассматривается также возможность проведения ревакцинации подростков в возрасте 15-16 лет, с использованием бесклеточных вакцин.
Применение российской АКДС-вакцины имеет ряд особенностей. Так, этой вакциной, согласно действующей инструкции к ней, можно прививать детей лишь до 4-летнего возраста. Незавершенный курс вакцинации АКДС по достижении ребенком 4 лет завершается с использованием вакцины АДС (до 6 лет) или АДС-М (после 6 лет). К зарубежным АКДС-вакцинам это ограничение не относится. Схема введения АДС отличается от АКДС и состоит из двух прививок с интервалом в 1 мес. и первой ревакцинации, которая проводится через 9-12 мес. от второй прививки (остальные ревакцинации проводятся с использованием АДС-М).
Одним из показаний к применению АДС является перенесенный ребенком коклюш. Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным, а ревакцинацию проводят спустя 9-12 мес. Если до заболевания коклюшем ребенок получил всего одну прививку АКДС, то вводят еще одну дозу АДС, а третью – через 9-12 мес. Схема введения АДС-М, в случаях, когда человек в возрасте старше 6 лет так и не был привит против дифтерии и столбняка, состоит из двух прививок с интервалом 1 мес. и первой ревакцинации через 6-9 мес. Все остальные ревакцинации с помощью АДС-М, уже не зависимо от того, когда был впервые привит человек, проводятся каждые 10 лет.
Курс прививок вакцинами против дифтерии и столбняка никогда не начинается заново ввиду отсутствия на то явной необходимости и высокой вероятности тяжелых побочных реакций. То есть даже в случае грубых нарушений схем вакцинации проводятся лишь недостающие прививки, но курс вакцинации ни в коем случае не должен начинаться заново. К примеру, если после введения 2-й дозы прошло 12 мес., то нужно просто ввести третью дозу и провести ревакцинацию через 6-12 мес.
Конечно, эффективность сформированного иммунитета при сильно измененных схемах вакцинации может быть несколько ниже таковой при использовании стандартной схемы, однако эта разница, как показывают исследования, не настолько велика, чтобы подвергать ребенка высокому риску побочных реакций при повторном проведении отдельных (не вовремя сделанных), либо всех уже сделанных прививок. Единственное исключение составляют лишь случаи, когда отдельная прививка была сделана с грубыми нарушениями техники введения, т.е., например, подкожно, а не внутримышечно.
ПОДГОТОВКА К ПРИВИВКЕ АКДС
АКДС-вакцины относятся к наиболее реактогенным (т.е. способным провоцировать побочные реакции) препаратам. Это объясняется как высоким содержанием антигенов, так и их свойствами – наиболее реактогенными компонентами АКДС-вакцин являются коклюшный и, в меньшей степени, дифтерийный. По этой причине перед прививкой именно АКДС-вакциной рекомендована лекарственная подготовка ребенка.
Все без исключения (цельноклеточные) АКДС-вакцины следует вводить на фоне антипиретиков (жаропонижающих). Это позволяет с одной стороны, предотвратить возможное неконтролируемое повышение температуры, с другой стороны – исключить риск фебрильных (температурных) судорог у маленьких детей, возникающих на фоне высокой температуры, независимо от того, что явилось ее причиной.
Помимо этого, все жаропонижающие препараты обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Последнее особенно важно в предотвращении боли в месте введения, которая может быть довольно сильной, с другой – обезопасить ребенка от выраженных отеков в месте введения вакцины.
При наличии у ребенка аллергических расстройств (наиболее часто это атопический дерматит, т.е. диатез) рекомендовано также применение противоаллергических препаратов.
Ни жаропонижающие, ни антигистаминные препараты не влияют на выработку иммунитета, т.е. эффективность вакцинации.
Общие принципы использования перечисленных препаратов при подготовке к вакцинации таковы:
при покупке препаратов обратите внимание на то, чтобы данная форма выпуска подходила для возраста ребенка, переспросите провизора, подходит ли это лекарство для возраста Вашего ребенка,
при выборе форм выпуска жаропонижающих следует делать выбор в пользу ректальных свечей, поскольку ароматизаторы в сиропах способны провоцировать аллергические реакции,
не дожидайтесь подъема температуры после прививки, вводите жаропонижащие заранее, поскольку температура может подняться слишком быстро для того, чтобы ее можно было потом контролировать,
у детей ни в коем случае нельзя использовать аспирин (ацетилсалициловую кислоту), если максимальная допустимая дозировка жаропонижающего превышена, а эффект не достигнут, то переходите на препарат с другим действующим веществом (например, с парацетамола на ибупрофен),
если на предыдущую прививку у ребенка не было реакций, это не означает, что подготовкой ребенка к прививке следует пренебрегать – побочные реакции чаще встречаются после повторных введений вакцин,
в любых сомнительных случаях консультируйтесь с врачом. Не стесняйтесь звонить в «скорую помощь» – они могут не приехать, если ситуация не критическая, но обязательно проконсультируют по телефону. Если прививка была сделана в платном центре вакцинации, не стесняйтесь взять контактную информацию врача, на случай развития побочных реакций – в лучших центрах вакцинации врачи сами оставляю контактную информацию, либо сами перезванивают, чтобы узнать о состоянии ребенка.
Примерная схема* подготовки ребенка к прививке АКДС-вакцинами:
День -2, -1. если у ребенка есть диатез, либо иные аллергические расстройства, дайте антигистаминные в поддерживающей дозировке
День 0. Сразу после возвращения домой введите свечку с жаропонижающим. Это предотвратит некоторые реакции, развивающиеся в первые часы после прививки (длительный плач, отек в месте укола и др.). Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Обязательной является свечка на ночь. Если ребенок просыпается ночью для кормлений, проверяйте температуру и при ее повышении введите еще одну свечку. Продолжайте прием антигистаминного препарата.
День 1. Если утром температура повышена, введите первую свечку. Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Возможно, потребуется ввести еще одну свечку на ночь. Продолжайте прием антигистаминного препарата.
День 2. Жаропонижающее вводится только при наличии температуры. Если ее повышение незначительно, можно отказаться от жаропонижающих. Продолжайте прием антигистаминного препарата.
День 3. Появление на 3-й день (и позже) повышения температуры тела и реакций в месте прививки нехарактерно для инактивированных вакцин. Если температура все-таки повысилась, следует искать другую причину (режущиеся зубки, ОРЗ и пр.).
* – Настоящая схема приводится в качестве рекомендации и отражает общие подходы, которые, возможно, не учитывают особенности состояния здоровья Вашего ребенка. Точные дозировки, схемы приема, перечень и названия конкретных препаратов может и должен рекомендовать только лечащий педиатр, непосредственно осматривавший Вашего ребенка.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ИСТИННЫЕ И ЛОЖНЫЕ
Помимо общих противопоказаний к вакцинации, таких как острое заболевание, аллергия к компонентам вакцин и тяжелый иммунодефицит (при котором формирование иммунитета невозможно), АКДС-вакцины временно или абсолютно противопоказаны (истинные противопоказания) в случае, если у ребенка имеется прогрессирующая патология нервной системы, либо отмечались судороги не на фоне повышения температуры. В этом случае дети прививаются вакциной без коклюшного компонента (АДС).
Временными и относительными противопоказаниями являются диатез (прививки можно проводить вне обострений), недавно перенесенная ОРЗ (прививки можно проводить сразу после выздоровления). Следует заметить, что в США нетяжелое ОРЗ не является противопоказанием и прививки могут быть проведены, в том числе, не фоне незначительного повышения температуры, кашля, насморка. Фебрильные (т.е. возникшие на фоне повышения температуры) судороги, отмечавшиеся при ОРЗ или иных заболеваниях (исключая прививки АКДС) не являются противопоказанием, однако в этом случае требуется тщательная подготовка ребенка к вакцинации с целью профилактики температурных реакций.
Перинатальная энцефалопатия в анамнезе сама по себе является ложным противопоказанием, поскольку этим термином обозначают (кстати, он используется только в странах СНГ) неклассифицируемые, самые различные (в т.ч. допустимые) отклонения в развитии нервной системы, регистрируемые в первые месяцы жизни ребенка. Как правило, все эти проявления исчезают к возрасту начала прививок АКДС, гарантией чего может являться заключение невропатолога перед началом прививок. Недоношенность также является ложным противопоказанием.
К ложным противопоказаниям к прививкам АКДС относятся: прием антибиотиков, аллергические расстройства (кроме аллергии на компоненты вакцины), аллергия у родных, судороге в анамнезе родных, тяжелые побочные реакции на АКДС у родственников.
Противопоказанием к вакцинации препаратами против дифтерии и столбняка являются только аллергические или неврологические реакции на предыдущее введения таких вакцин.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
АКДС-вакцины являются наиболее реактогенными, «тяжелыми» вакцинами детского возраста. В среднем побочные реакции встречаются у трети привитых, причем не на каждую прививку. Пик частоты реакций отмечается, как правило, на третье и четвертое введения вакцины, что совпадает с пиковыми показателями выработки иммунитета.
В некотором смысле появление побочных реакций на вакцинацию является закономерным, как «побочный продукт» процесса формирования иммунитета. Дело в том, что при иммунной реакции в кровь попадают особые вещества-посредники, внутренние иммуностимуляторы организма, которые, в том числе, обладают провоцирующими воспалительные процессы свойствами. С другой стороны, при создании вакцин используются все возможности, чтобы минимизировать хоть и закономерные, но все же неприятные побочные проявления, что достигается минимизацией содержания балластных веществ и особым балансом между количеством и качеством антигенов.
В целом, наличие нетяжелых побочных реакций – это благоприятный признак, косвенно указывающий на правильное формирование иммунной системы ребенка и эффективность формируемого иммунитета. С другой стороны, как результат усилий по минимизации риска побочных реакций, их отсутствие не следует воспринимать как сигнал тревоги или трактовать как дефект в иммунной системе.
Реакции в месте введения вакцины (в целом отмечаются у 15-25% привитых, без учета подготовки ребенка к вакцинации):
покраснение (1-2% и отечность (1-2%, вызванные иммунным воспалением в месте введения препарата и действием адъюванта (см.выше).
боль в месте укола (вероятность около 15%, проявляется тем, что при движениях ребенок «бережет» ножку и плачет) – также является следствием воспалительной реакции.
Общие реакции (в среднем отмечаются у 20% привитых, без учета подготовки ребенка к вакцинации):
повышение температуры тела (до 30%, прочие (беспокойство или наоборот, заторможеность, рвота, понос, нарушения аппетита).
Как правило, все побочные реакции на АКДС-вакцины развиваются не позднее 24 часов после прививки и длятся не более 24 часов. Реакции, возникшие позже и длящиеся дольше, не могут быть вызваны прививкой и в таких случаях следует искать другую причину. Как правило, это прорезывающиеся зубки, ОРЗ, кишечные инфекции. В части случаев, причиной позднего повышения температуры могут быть тяжелые заболевания, такие как отит и менингит, поэтому не спешите делать заключение о причастности такой реакции к прививке и проконсультируйтесь с Вашим врачом в целях исключения тяжелых заболеваний.
Во избежание путаницы между побочными реакциями на прививку и аллергией на пищевые продукты, по крайней мере в течение суток до прививки и суток после нее, не следует вводить новый прикорм или менять рацион мамы в случае кормления грудью.
Помимо нормальных, могут отмечаться тяжелые побочные реакции, частота которых подлежит учету отслеживается контролирующими организациями, с целью исключения попадания в практику некачественных серий вакцин. В случае превышения определенных величин (для исключения случаев индивидуальной реакции отдельных детей), конкретные серии вакцин могут быть изъяты из обращения или отозваны производителем.
К тяжелым побочным реакциям относят:
Длительный необычный плач, когда спустя несколько часов после вакцинации ребенок начинает громко плакать, причем плач скорее напоминает визг. Причиной этой реакции является боль в месте укола и, предположительно, головная боль. Частота подобной реакции – 1 на 200 прививок.
Повышение температуры тела (измеренной в подмышечной области) свыше 39оС.
Значительный отек в месте введения вакцины, охватывающий область, превышающую 8 см в диаметре.
Избежать подобных реакций можно (и нужно) посредством профилактического назначения жаропонижающих средств (в рамках подготовки к вакцинации), которые обладают, в том числе, обезболивающим и противовоспалительным эффектами.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Как и на введение любой другой вакцины, в редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты вакцины в виде сыпи, крапивницы, отека Квинке (специфический отек, охватывающий значительную область в месте введения вакцины), анафилактический шок и др. Эти осложнения связаны не со свойствами вакцины, а количеством балластных веществ в конкретных препаратах, наличием у ребенка аллергии к ним и, в части случаев, несоблюдением правил вакцинации.
Показателен тот факт, что согласно статистике поствакцинальных осложнений в США даже тяжелые аллергические реакции на АКДС-вакцины не привели к тяжелым последствиям ни в одном случае с 1978 года, с учетом того, что за этот период было сделано около 80 млн. прививок.
Связь вакцинации против коклюша и неврологических осложнений (за исключением температурных судорог) в настоящее время подвергнута сомнению и ранее считавшиеся однозначными осложнениями на АКДС-вакцины неврологические синдромы отнесены в категорию «вероятно связанных с вакцинацией». Этому есть несколько причин:
Неврологических осложнений, которые могли бы быть связаны с АКДС-вакцинами однозначно, в силу высокой специфичности, нет;
Лабораторных тестов или других способов доказательства связи между неврологическими синдромами и вакцинацией не существует;
Прививка АКДС «проходит» через весь первый год жизни ребенка, являясь дополнительной причиной для визитов к врачу, что приводит к улучшению диагностики любых проблем нервной системы ребенка;
АКДС является первым температурным стимулом, т.е. по сути провокатором, на фоне которого могут обостриться доселе скрытые неврологические симптомы;
Симптомы эпилепсии, проявляющиеся на первом году жизни, раньше практически всегда относили на счет АКДС-вакцин.
К вероятным специфическим осложнениям на АКДС-вакцины можно отнести неврологические осложнения. Как предполагается, они могут быть вызваны они тем, что токсины (даже инактивированной) коклюшной палочки имеют свойство раздражать, у крайне небольшой части восприимчивых детей, мозговые оболочки. Проявлениями неврологических осложнений на прививку могут быть:
Судороги без повышения температуры (0,3-90 на 100 тыс. прививок). Ребенок может совершать непроизвольные резкие движения в виде кивков, подергиваний отдельными конечностями.
Кратковременная энцефалопатия (дословно (греч.) – поражение мозга, 0,1-1,0 на 100 тыс.), проявляющаяся безтемпературными судорогами и кратковременным нарушением сознания.
Перечисленные осложнения являются абсолютным противопоказанием к продолжению прививок против коклюша, независимо от того, доказана ли их связь с прививкой или нет.
К ложным осложнениям, которые иногда приписывают АКДС, следует отнести длительную энцефалопатию, возникающие в течение длительного времени судороги и энцефалит. Синдром внезапной смерти детей после прививки в настоящее время не рассматривается даже в категории вероятных осложнений ввиду того, что среди непривитых детей, как показали исследования, этот синдром регистрируется либо с такой же, что и у привитых, частотой, либо чаще.
ХРАНЕНИЕ
Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша не требуют отличных от других вакцин условий хранения. Как и все вакцины, они должны храниться при температуре от +2 до +8оС (условия холодильной камеры бытового холодильника). При замораживании или перегревании вакцин компонентом, который подвергается видимым изменениям, является гидроокись алюминия. Если в препарате появились нерастворяющиеся и неразбивающиеся хлопья, осадок, изменяется прозрачность или появляется окраска – препарат непригоден для использования. В норме АКДС- и другие вакцины выглядят как прозрачная, с легким беловатым оттенком, слегка опалесцирующая, возможно немного мутноватая, однородная взвесь.
БЦЖ
АКДС-вакцины
ОПВ
ИПВ
Корь
Паротит
Краснуха
Гепатит В
Гемофильная инфекция
Грипп
Пневмококковая инфекция
Гепатит А
Брюшной тиф
Менингококковая инфекция
Бешенство
Клещевой энцефалит
Вполне естественно, что вакцины разных типов работают по-разному и имеют разное побочное действие. С другой стороны, необходимо помнить о том, что приведенные ниже побочные реакции и осложнения не являются догмой, то есть совершенно необязательно, что они будут иметь место обязательно. Как правило, в практике побочные реакции редко встречаются более, чем у 10% пациентов и в подавляющем (95%) большинстве случаев носят незначительный характер, то есть они не требуют внимания ни пациента, ни тем более врача. Осложнения и тяжелые встречаются гораздо реже – на примере АКДС (одной из самых реактогенных вакцин) видно, что такая тяжелая реакция, как длительный пронзительный плач ребенка встречается у 1 из 200 (то есть у 0,5%) привитых. Осложнения (такие как вакциноассоциированный полиомиелит) встречаются с частотой 1 на один или несколько миллионов прививок, то есть их вероятность крайне низка.
Помимо этого, не все тяжелые побочные реакции и осложнения можно отнести за счет самих вакцин – как правило, подавляющее большинство осложнений возникают там, где не были соблюдены противопоказания к введению вакцин, нарушена техника вакцинации и правила хранения вакцин.
БЦЖ
Побочные реакции
Вакцина вводится внутрикожно, поэтому побочные реакции в основном представлены местными реакциями, большая часть которых носит преднамеренный характер. В самом механизме действия вакцины заложено местное воспаление с образованием язвочки и рубчика (3-10 мм), поэтому рассматривать эти эффекты как побочные не совсем справедливо. Тем более, что такие реакции не требуют лечения и проходят самостоятельно. Реакции на БЦЖ носят замедленный характер – у новорожденных местная реакция появляется через 4-6 недель, у повторно прививаемых через неделю.
Осложнения
Большинство осложнений на БЦЖ вызваны неправильной техникой введения. Дело в том, что для правильной вакцинации необходимо соблюсти массу условий – отдельное помещение, специальные шприцы для внутрикожного введения, сравнительно сложная техника вакцинации, особенно у новорожденных.
ВОЗ различает 4 категории осложнений: локальные, общие (не приводящие к летальному исходу), генерализованное поражение с летальным исходом (при глубоких врожденных иммунодефицитах), аллергический БЦЖ-синдром.
подкожные холодные абсцессы – локальное осложнение, возникает при неправильном введении вакцины (под кожу), развивается через 1-1,5 мес., требуют хирургического лечения;
язвы величиной более 10 мм – следствие высокой индивидуальной реактивности организма, от нормальной реакции это осложнение отличается размером и интенсивностью, требует местного лечения;
воспаление регионарного лимфоузла – при проникновении бактерий БЦЖ за пределы кожи, в ближайший лимфоузел. Рассматривается как осложнение, если узел увеличивается до 10 мм;
келоидный (увеличенный) рубец – при размере рубца менее 10 мм лечения не требуется. Хирургическое лечение противопоказано. Дальнейшая вакцинация БЦЖ также противопоказана.
Генерализованная БЦЖ-инфекция – следствие грубых врожденных нарушений в иммунной системе привитого, в результате которого организм не справляется с БЦЖ и процесс из местного переходит в распространенный. Частота – 1 на 1 млн. привитых. Следует сказать, что грубые врожденные иммунодефициты – сами по себе являются угрожающими жизни, поэтому БЦЖ фактически лишь выявляет это нарушение, но не является его причиной. При этом собственно частота таких нарушений иммунной системы у детей приблизительно на порядок выше и обвинять саму вакцину БЦЖ в том, что она невольно «помогла» выявить это нарушение, видимо нет смысла – на месте БЦЖ могла оказаться инфекция любым другим, более распространенным (кишечная палочка, пневмококк) микроорганизмом, которая могла бы привести ровно к таким же последствиям.
Удаленная от места прививки БЦЖ-инфекция (остеит) – регистрируется через 7-24 мес. после прививки. Частота – 0,5 на 100 тыс. привитых. Это осложнение также является следствием грубых нарушений в иммунной системе, когда организм неспособен справиться с бактериями в БЦЖ.
АКДС-ВАКЦИНЫ
Побочные реакции
АКДС-вакцины (АКДС, Тетракок) относятся к числу наиболее реактогенных вакцин. И это неудивительно, учитывая высокие дозировки антигенов, входящих в их состав и их природу. Наиболее реактогенным компонентом АКДС следует признать инактивированную коклюшную палочку. Дело в том, что ее антигены имеют склонность поражать ткани головного мозга напрямую, так и посредством сил иммунной системы (поскольку эти же антигены имеют некоторое сходство с антигенами мозговых оболочек). Это происходит при самом коклюше (что является причиной характерного спазматического кашля и судорог при инфекции) и (в гораздо меньшей степени, поскольку в вакцине антигены отличаются от «природных») при вакцинации.
Местные реакции
Вызваны в основном присутствием в вакцинах гидроокиси алюминия, которая необходима для усиления иммунитета на анатоксины, и высокой дозировкой антигенов. Все реакции чаще появляются после повторных введений АКДС. Чаще всего отмечаются уплотнение (1.3%), покраснение более 2 см. (1%), порой довольно значительная болезненность в месте укола (до 19%), выражающаяся в том, что ребенок «бережет» ножку. К тяжелым местным реакциям относят покраснение более 8 см в диаметре.
Общие реакции
Как и местные реакции, несколько чаще возникают на повторные введения вакцин. Отмечаются повышение температуры тела до 38оС (до 40% случаев), свыше 39оС (1%). Крайне рекомендуется профилактическое назначение жаропонижающих средств через 2-3 часа и на следующий день после прививки, которое минимизирует риск повышения температуры и некоторых местных реакций.
Тяжелые реакции
К таковым относят длительный пронзительный плач ребенка (constant persistent crying) – необычный (вплоть до визга) плач ребенка, как правило непрерывно продолжающийся в течение 3 часов. Частота такой реакции оценивается как 1 на 200 случаев. Причиной его, как предполагается, является головная боль, и боль в месте укола и поскольку ребенок не может пожаловаться, он просто плачет. Несмотря на то, что эта реакция пугает родителей, которые морально не готовы и не информированы о такой возможности, она проходит без последствий. Надо сказать, что эта же реакция имеет место и при коклюше в комплексе с другими симптомами.
Сравнение частоты осложнений при вакцинации АКДС и коклюше
(Озерецковский Н.А., 1998, по материалам ВОЗ)
Характер осложнений Частота при коклюше (на 100 тыс. случаев) Частота при вакцинации АКДС на 100 тыс. прививок
Стойкие мозговые нарушения 600-2000 0,2-0,6
Энцефалопатия и энцефалит (преходящие неврологические симптомы и судороги) 90-4000 0,1-3,0
Судороги 600-8000 0,3-90
Шок? 0,5-3,0
Смерть 100-4000 0,2
Сравнение частоты реакций и осложнений на инфекцию и вакцину не 100% корректны, поскольку вакцины применяются у (относительно) здоровых детей и в идеале не должны вызывать реакций. Тем не менее, с практической точки зрения, коклюш на территории СНГ имеет самое широкое распространение, поэтому данное сравнение наверное имеет смысл расценивать как «плату» за вакцинацию в сравнении с «платой» организма в случае инфекции.
В настоящее время разработаны коклюшные вакцины, вызывающие меньшее число побочных реакций (т.н. «бесклеточные» вакцины), однако в Россию они не ввозятся по причине их высокой стоимости.
Осложнения
Как и на введение любой другой вакцины, в редких случаях отмечают анафилактический шок; судороги без повышения температуры (афебрильные судороги), энцефалопатия (судороги + кратковременное нарушение сознания), возможна связь вакцинации АКДС и энцефалита (1 на 250-500 тыс. прививок), однако эта связь окончательно не доказана.
ОПВ
(живая пероральная полиовакцина), «Полио Сэбин Веро»
Принципиально вакцина состоит живых ослабленных полиовирусов трех типов. Вводится через рот, в виде капель на кусочке сахара, хлеба или в сиропе. Относится к числу наименее реактогенных вакцин.
Местные осложнения
Поскольку вакцина вводится через рот, местными осложнениями следует считать то, что происходит в кишечнике. К редким осложнениям на ОПВ относят кишечную дисфункцию (связь с прививкой довольно спорна, поскольку у маленьких детей дисфункция кичешника отмечается и без прививок) – не требует лечения и самостоятельно проходит в течение нескольких дней. Противопоказанием к дальнейшим прививкам ОПВ не является.
Общие осложнения
Аллергические реакции, выявляемые в течение 4 дней после прививки. Связь с прививкой также является спорной в том случае, если ребенок не был обследован на пищевую аллергию.
