Можно выделить несколько причин повышения кровяного давления во время беременности. Важно отличать гипертонию, которая была до беременности, от той, которая выработалась у будущей матери после зачатия. Состояния и последствия в каждом случае будут совершенно разными. Диагноз “хроническая гипертензия” устанавливается, когда у женщины давление выше 140/90 мм рт. ст. было отмечено до наступления 20-й недели беременности (середины срока). Однако гипертония может оставаться незамеченной до последних трех месяцев беременности — как правило, первые шесть месяцев кровяное давление понижается, и женщина могла просто не измерять его долгое время.
Необходимость в назначении лекарств от гипертонии при беременности может возникнуть в двух случаях:
- у женщин, болевших гипертонической болезнью еще до наступления беременности;
- при развитии преэклампсии и эклампсии.
Обсуждение второго из этих случаев выходит за рамки этой статьи, читайте. другие материалы в рубрике «Лечение гипертонии у женщин». Давайте сейчас разберемся, как лечить гипертонию у женщин, заболевших еще до беременности.
Прежде всего, при каком уровне артериального давления следует назначать лекарства? Большинство акушеров-гинекологов придерживаются мнения, что начинать прием таблеток от гипертонии следует при повышении артериального давления до 140/90 мм. рт. ст. Но эти цифры можно считать подходящим ориентиром только на время первой половины беременности. Почему так? Потому что в течение первых 20 недель беременности у всех женщин кровяное давление должно снижаться по естественным причинам. Если оно не снижается, а остается выше 140/90 мм. рт. ст. – придется рисковать и пить таблетки, никуда не денешься.
Во второй половине беременности ситуация меняется. Систолическое («верхнее») давление остается на том же уровне, а диастолическое («нижнее») — растет в среднем на 10 мм. рт. ст. Поэтому если во второй половине беременности начать прописывать лекарствам женщинам при показателях тонометра не выше 140/90, то таблетки от гипертонии придется принимать 25% всех беременных. Будет ли такой поход правильным? Вряд ли. Потому что лекарства от гипертонии могут оказать вредное влияние не только на беременную женщину, но и на плод, который она вынашивает.
Кроме того, пациентам выписывают таблетки для понижения давления чаще всего с целью предупредить такие опасные осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда и проблемы с почками. Беременность, как известно, длится 9 месяцев. Это сравнительно короткий промежуток в жизни женщины. Поэтому вероятность того, что необратимые осложнения успеют развиться, невысока. При легкой форме гипертонии у беременных женщин опасность побочных эффектов от лекарств превышает возможную выгоду от лечения. Чаще всего, врачи совместно с пациенткой решают подождать, а вернуться к назначению лекарств от гипертонии уже после родов.
Начинать же лечение гипертонии у беременных рекомендуется в тех ситуациях, когда повышение артериального давления является значительным и может представлять реальную опасность для жизни и здоровья ребенка и будущей мамы. В отчете рабочей группы Национальной образовательной программы по артериальной гипертонии (США), посвященном высокому давлению при беременности (1990), рекомендуется начинать принимать лекарства при величине диастолического «нижнего» давления от 100 мм. рт. ст. и выше, а при более низком давлении – только при наличии повреждений органов-мишеней или заболеваний почек. Если у женщины, ранее не страдавшей гипертонией, во время беременности регистрируется острое повышение артериального давления, медикаменты назначаются только тогда, когда диастолическое «нижнее» кровяное давление достигает 105 мм рт. ст. и больше.
В зависимости от присущего им риска возникновения побочных эффектов у беременной женщины и плода, все лекарства, в том числе и от гипертонии, делятся на 4 категории: А, В, С, D (заключение Ассоциации по контролю над качеством продуктов питания и лекарственных средств (США), 1994 год).
- Категория А: адекватные исследования у беременных женщин свидетельствуют об отсутствии риска.
- Категория В: отсутствие риска в опытах на животных, но исследования у людей неадекватные, либо токсические эффекты зарегистрированы у животных, но отсутствовали у людей.
- Категория С: в опытах на животных имели место токсические эффекты, исследования у людей неадекватные, но польза от использования препарата может превышать опасность побочного действия.
- Категория D: доказана опасность для людей, но польза от назначения медикамента может быть больше риска.
В следующей таблице представлены рекомендации по применению лекарств от гипертонии у беременных женщин. В скобках указана категория препарата.
Класс лекарственных средствКомментарии о возможности применения у беременных женщинЦентральные антагонисты альфа-рецепторовМетилдофа (С) является препаратом выбора. Ее безопасность подтверждена в нескольких тщательных клинических исследованиях, а также 7-летними наблюдениями за детьми, рожденными матерями, которые принимали метилдофу во время беременностиБета-блокаторыАтенолол (С) и метопролол (С), по-видимому, безопасны при беременности, особенно если назначаются в 3-м триместре. Имеются сообщения о задержках роста плода, когда будущие матери начинали принимать эти лекарства в первом и втором триместрахБлокаторы альфа- и бета-рецепторовЛабеталол (С), вероятно, столь же эффективен, как и метилдофа. В то же время, отсутствуют сведения о долгосрочных наблюдениях за детьми, рожденными женщинами, которые принимали лабеталол во время беременности.
Напоминаем, что эти сведения носят только ориентировочный характер. Во многих отечественных фармакологических учебниках и справочниках написано, что метилдофа (допегит) противопоказана беременным женщинам. Это устаревшие сведения, которые не соответствуют действительности. Напротив, при назначении беременным женщинам лекарств, понижающих давление, предпочтение отлается именно этому препарату. Его влияние на плод исследовано лучше, чем для любого другого препарата. Эффективность по снижению давления и побочные эффекты метилдофы не отличаются у беременных женщин и у остальных групп пациентов. Препарат не оказывает значительного влияния на течение беременности.
Были опубликованы данные некоторых исследований, что при назначении метилдофы будущим мамам на 16-20 неделе беременности у них рождались дети с уменьшенной окружностью головы и задержками развития. Но последующие наблюдения за такими детьми в течение нескольких лет не обнаружили у них каких-либо серьезных отклонений по сравнению с остальными. Метилдофу назначают в суточной дозе 1-3 г.
В разное время исследователи высказывали опасения, что бета-блокаторы могут стимулировать беременную матку и таким образом ускорять преждевременные роды. Ученые также предполагали, что препараты этой группы будут вызывать пониженный уровень сахара в крови у новорожденных и ухудшать выживаемость некоторых плодов, у которые генетически заложена повышенная чувствительность к их действию. Однако практика показала, что ни эти, ни другие теоретически предсказанные побочные эффекты бета-блокаторов при беременности не подтверждаются.
Хотя бета-блокаторы, очевидно, не представляют опасности в плане досрочного разрешения беременности (выкидыша), они не обладают явными преимуществами перед другими лекарствами от гипертонии. В настоящее время врачам рекомендуют использовать следующее правило: если в период зачатия женщина принимала бета-блокаторы, то для нее будет предпочтительно продолжать терапию этими медикаментами. Однако, если лечение гипертонии приходится начинать но время беременности, то предпочтение отдается метилдофе.
Прием гидралазнна в малых дозах безопасен, однако его чаще используют только в виде уколов для неотложной терапии у беременных и не рекомендуют для систематического лечения.
Диуретики можно принимать все 9 месяцев беременности, кроме случаев развития преэклампсии, однако без нужды назначать их не следует.
Антагонисты кальция не рекомендуется назначать в качестве основных лекарств от гипертонии при беременности, хотя есть работы о применении нифедипина без явных осложнений.
Резерпин и ингибиторы АПФ оказывают неблагоприятное влияние на развитие плода, поэтому беременным женщинам они противопоказаны. Также не следует назначать все новые классы препаратов от давления, в том числе блокаторы рецепторов к ангиотензину II.
Наконец, если женщина, больная гипертонической болезнью, сообщает врачу о своем желании родить ребенка, ей следует порекомендовать прекратить лечение до зачатия (при условии, конечно, что у нее гипертония не тяжелая).
За развитием плода в условиях осложненной гипертонией беременности врачи наблюдают при помощи дополнительных, обычно ежемесячных, ультразвуковых исследований.
