Воротниковое пространство плода. Исследование воротникового пространства плода.

В последние годы при ультразвуковых скрининговых исследованиях в ранние сроки беременности особое внимание уделяется оценке толщины воротникового пространства (ТВП) плода. Подавляющим большинством авторов были опубликованы сведения отом, что оценка ТВП плода в ранние сроки беременности является чувствительным и эффективным скрининговым методом пренатальной диагностики хромосомных аномалий (ХА) и в первую очередь синдрома Дауна. Вместе с тем расширение ТВП может отмечаться не только при ХАу плода, но и при различных врожденных пороках развития (ВПР), многие из которых потенциально могут быть диагностированы только в более поздние сроки беременности.

В 1996 г. нами был предложен русский термин этого ультразвукового маркера-«воротниковое пространство», который широко используется отечественными специалистами. Сегодня оценка ТВП у плода используется при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 нед беременности уже более чем в 40 странах мира.

ТВП — это область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. Для того, чтобы повысить точность оценки ТВП и, соответственно, эффективность скринингового обследования, следует строго соблюдать два правила:

1) оценка ТВП проводится в 11-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм;
2) измерение ТВП осуществляется строго в сагиттальной плоскости сканирования.

воротниковое пространство плода

Шейная область плода хорошо визуализируется при трансабдоминальном исследовании. По данным большинства диагностических центров, ТВП доступна для измерения в 95-100% наблюдений. Трансвагинальный доступ следует использовать только в тех случаях, когда оценка структур плода затруднена.

Наиболее низкие показатели возможности оценки ТВП (58 и 66%), полученные L. Kornman и соавт. и S. Bewley и соавт., вероятно, объясняются тем, что обследование проводилось не в 11-14, а в 8-13 нед беременности. В наших исследованиях оценка ТВП оказалась возможной в 94% случаев. Неудачи измерения (6%), на наш взгляд, можно объяснить в первую очередь неудобным положением плода.

Чтобы избежать ошибок и достичь хороших результатов в оценке ТВП наряду с основными правилами необходимо придерживаться следующих положений.

1. Правильный выбор величины изображения плода
Для повышения точности измерения ТВП изображение плода наэкране монитора должно занимать не менее 2/3 от общей площади эхографической картины. По данным A. Herman и соавт. величина изображения плода достоверно влияет на результат измерения ТВП (р > 0,02).

2. Оценка положения плода
Численные значения ТВП увеличиваются при запрокинутой голове плода и уменьшаются в тех случаях, когда подбородок плода прижат к груди (рис. 8.3). I. Chatzipapas и соавт. доказали, что при разгибании головы величина ТВП оказывается в среднем больше на 0,62 мм (индивидуальные колебания — 0,53-0,70 мм) по сравнению с «нейтральным» положением, а при ее сгибании — меньше на 0,40 мм (0,34-0,47 мм).

3. Положение каллиперов
Каллиперы необходимоустанавливать на линии внутреннего контура воротникового пространства, что является общепринятым стандартом. Согласно исследованиям A. Herman и соавт., исследовании приняли участие 4 опытных специалиста, которые произвели 1200 измерений. В ходе анализа полученных результатов было установлено, что расхождение между измерениями ТВП, осуществленными одним врачом, составило в среднем 0,27 мм, а между измерениями, выполненными двумя специалистами у одного плода, — 0,31 мм. В тех случаях, когда измерения проводились дважды и за окончательный результат принималось максимальное значение ТВП, расхождение было меньше и составляло в среднем 0,22 мм. Данные, полученные входе этой работы, позволили авторам сделать вывод о том, что опытные специалисты легко достигают высокой воспроизводимости результатов измерения ТВП.

Исследование, проведенное другой группой специалистов из Великобритании, было посвящено изучению воспроизводимости измерения ТВП опытным специалистом и двумя врачами, проходящими обучение ультразвуковому скрининговому обследованию в ранние сроки беременности. В ходе работы было установлено, что опытному специалисту удалось измерить ТВП у плода при использовании трансабдоминального сканирования в 94% случаев, при трансвагинальной эхографии — в 93%, а при комбинированном применении обоих доступов — в 100% наблюдений. Коэффициент воспроизводимости составлял в среднем 0,40 мм при трансабдоминальном сканировании и 0,24 мм — при использовании трансвагинальной эхографии. Показатели врачей, проходящих обучение, были значительно хуже в начале исследования, но в последней серии (80трансабдоминальных и 100 трансвагинальных ультразвуковых исследований) была достигнута высокая воспроизводимость между измерениями опытного перинатолога и обучающихся специалистов. По мнению авторов статьи, врачи, осуществляющие скрининговые ультразвуковые исследования в ранние сроки беременности, должны проходить обязательную подготовку в центрах пренатальной диагностики и выполнить под контролем опытного специалиста не менее 100 измерений ТВП. Высокая воспроизводимость результатов является непременным условием допуска к работе врача, проводящего скрининговые исследования в ранние сроки беременности.

В наших исследованиях было установлено, что расхождение между двумя измерениями ТВП у одного плода, осуществленными двумя врачами-экспертами, было минимальным и составило в среднем 0,27 мм у специалиста I и 0,29 мм — у специалиста II. Нами также был проведен анализ воспроизводимости метода в зависимости от использованного доступа сканирования (трансвагинальный, трансабдоминальный) и в зависимости от величины копчико-теменного размера плода (от 45 до 64 мм и от 65 до 84 мм). Проведенные исследования позволили установить, что при трансвагинальном сканировании как у специалиста I, так и у специалиста II была установлена более высокая воспроизводимость измерения ТВП плода в сравнении с трансабдоминальным сканированием — 0,26 и 0,30 мм и 0,28 и 0,31 мм соответственно. При оценке воспроизводимости измерения ТВП в зависимости от численных значений копчико-теменного размера плода установлена прямо пропорциональная зависимость между величиной ошибки измерения и копчико-теменным размером плода-0,25 и 0,29 мм и 0,28 и 0,29 мм соответственно. Однако эти различия также были недостоверными.

Улучшение показателя воспроизводимости результатов измерения ТВП не является основной целью скринингового ультразвукового исследования, а имеет принципиальное значение для клинической практики. Повышение точности оценки ТВП позволяет более корректно сформировать среди пациенток группу риска и своевременно провести соответствующее обследование. По данным Е. Pajkrt и соавт., повышение надежности определения ТВП и, соответственно, воспроизводимости измерения в течение трех лет позволило увеличить выявляемость синдрома Дауна в ранние сроки беременности с 50 до 86%. Полагаем, что дальнейшие комментарии будут лишними.

По мнению подавляющего большинства специалистов, расширение воротникового пространства является одним из самых значимых пренатальных эхографических маркеров ХА. Данные о частоте встречаемости этого признака важны для определения объема инвазивных диагностических процедур с целью изучения кариотипа плода. Частота выявления расширенного воротникового пространства у плода в ранние сроки беременности, поданным, полученным разными группами исследователей в конце прошлого столетия, варьировала в достаточно широком диапазоне — от 0,41 до 6,4%.

Цифры, полученные в нашей стране, также характеризовались достаточно высокой вариабельностью — 1,95-6,4%. Значительный разброс в показателях свидетельствует о существовании индивидуальных особенностей проведения ультразвукового скрининга, например, в количестве беременных старшей возрастной группы. Однако основной причиной, на наш взгляд, является отсутствие единого критерия оценки ТВП.

В последние годы большинством зарубежных исследователей для оценки ТВП используются либо процентильные значения этого показателя, либо компьютерная программа, разработанная под эгидой Fetal Medicine Foundation. Эта программа создана на основе процентильных показателей ТВП и поэтому учитывает срок обследования, а также возраст пациентки. В последней версии программы также могут быть использованы результаты биохимического скрининга в ранние сроки беременности. Результатом анализа является заключение о степени риска рождения ребенка с ХА. Большинством исследователей в качестве порогового уровня, что служит основанием для рекомендации пренатального кариотипирования, выбираются значения ниже 1:250 или 1:300. Поэтому в настоящее время частота регистрации увеличения ТВП в разных странах перестала характеризоваться столь выраженными колебания В соответстви с этими рекомендациями S. Yagel и соавт. провели сравнение прогностической ценности двух методов оценки ТВП: по 95-му процентилю и по традиционному критерию > 3,0 мм. Было установлено, что методы обладают одинаковой чувствительностью в диагностике хромосомных аномалий (85,7%), но специфичность процентильных кривых выше — 87,9 и 94,6% соответственно.

По мнению разных авторов, применение процентильных кривых может уменьшить число инвазивных процедур в ранние сроки беременности без снижения уровня выявляемости ХА. Основанием для такого вывода послужил фактувеличения ТВП в интервале 10-14 нед беременности. Аналогичная закономерность была отмечена и в наших исследованиях, посвященных разработке первых отечественных процентильных кривых ТВП.

Сравнительный анализ разработанных нами процентильных значений ТВП с зарубежными аналогами показал, что они практически совпадают с нормативными кривыми, разработанными Fetal Medicine Foundation под руководством К. Nicolaides, и результатами, полученными во Франции (рис. 8.7). В то же время отмечаются некоторые различия с нормативами центров пренатапь-ной диагностики Испании и Тайваня. Кроме этого, анализ данных, полученных в разных регионах нашей страны, также демонстрирует некоторые различия верхней границы нормативных значений ТВП. И хотя они не носят достоверных различий, их необходимо учитывать при проведении ультразвуковых скрининговых исследований в ранние сроки беременности. Например, если в Красноярске или Санкт-Петербурге у плода при ультразвуковом исследовании в 13 нед 3 дня будет обнаружено, что ТВП составляет 2,6 мм, то пациентке следует рекомендовать пренатапьное кариотипирование для исключения ХА у плода, а при использовании наших нормативов это значение ТВП будет находиться в пределах нормативных значений.

Правда, в исследованиях В. Thilaganathan и соавт. не было установлено достоверных отличий в численных значениях ТВП в разных этнических группах. Незначительные колебания некоторых показателей не потребовали внесения специальных поправок.

Подводя итог сказанному, можно сделать вывод о том, что методика измерения ТВП, сроки проведения скринингового ультразвукового исследования для его оценки и критерии увеличения воротникового пространствахорошо разработаны и могут эффективно использоваться в клинической практике в целях улучшения ранней диагностики и профилактики врожденной и наследственной патологии.


Рубрика УЗИ
Лариса
Лариса
Аиша
10 лет
Махачкала
1939726

Комментарии

Пожалуйста, будьте вежливы и доброжелательны к другим мамам и соблюдайте
правила сообщества
Пожаловаться
Лариса
Лариса
Аиша
10 лет
Махачкала

Самое информативное узи на генетические заболевания это 1 узи. Которое проводится на 11-12 недели. Позже или раньше полную и обьективную инфо не дают. А вам терпения и еще раз терпения. Каким вырастет ваш ребенок солнца зависить будет от вашего терпения и работы с ним

Пожаловаться
ЛЕЙЛА
ЛЕЙЛА
Москва

девочки, милые мои! расскажу свою историю. ооооочень долгожданная беременность. на 11 неделе воротниковое пространство-4мм. про мою панику говорить нет смысла. пошла на биопсию в 17 роддом. прошло все хорошо. по заключению сказали что удалось культивировать только 6 клеток из которых все здоровы. как я поняла, все зависит от экспертного узи на 19 неделе. вот жду… молюсь и жду… у кого была похожая ситуация?

Пожаловаться
Лариса
Лариса
Аиша
10 лет
Махачкала

все будет хорошо, главное чтобы вы любили дитя, а остальное все сложится

Пожаловаться
Светлана
Светлана
Никита
10 лет
Волгоград

Может кому-то поможет моя история… Вторая желанная беременность, с 5 недели начала принимать дюфастон, и так до 25 недели беременности. На первом скрининге УЗИ в 12 нед расширено воротниковое пространство до 3,2 мм, так же гипоплазия полости амниона, врач УЗД сказала, что это генетическое заболевание, не обязательно болезнь Дауна, может быть что-то еще. И еще срок по УЗИ (вместо 12 нед) 13-14 нед. Я поехала на консультацию в перинатальный центр, где мне предложили хорионбиопсию, т.к. ТВП намерили 3,7 мм. И еще хгч значительно выше верхней границе нормы. Сами понимаете мое эмоциональное состояние, слезы рекой текли… Я согласилась, ближе к 14 нед мне сделали инвазию. Мысли мои сводили меня с ума, боялась я жутко и не знала, как поступить, врачи говорили, что если подтвердится хромосомная патология, то я дохожу до 18-19 нед и мне вызовут искусственные роды. Даже представить сейчас трудно, что было со мной тогда… А сынок мой начал толкаться в 14 нед, представляете, а они мне говорят, еще месяц и убить его… Я сходила на исповедь к батюшке, где он разрешил все мои сомнения, сказав: " у тебя есть ребеночек, слава Богу, здоровенькая девочка, а вот если бы она заболела, ты бы смогла ее убить?" Больше у меня вопросов не было к самой себе, и даже если бы муж не одобрил моего решения оставить ребенка при любом исходе, я бы все равно рожала, даже если бы под угрозой был наш брак. Результат хорионбиопсии я узнала 31 декабря 2013 г. — 99,9% грубая наследственная патология исключена. Это самый большой подарок от деда Мороза за всю мою жизнь… Беременность эта протекала тяжелее, чем первая, сильный токсикоз до 12 нед., 3 раза лежала с угрозой, набрала за всю беременность 20 кг… Ну вообщем, 17 июня 2014 г. родился мой комочек счастья весом 4500 г, ростом 57 см, здоровый, крепкий, горластый малыш. Девочки, нам уже 3 месяца, и я не могу нарадоваться на сыночка, люблю его до безумия. А вспоминая все негативные события, виню себя, что когда-то где-то в душе усомнилась в нужности той беременности. Спасибо большое тому Батюшке, который меня исповедовал, он вернул мои мозги на место. Хочу пожелать тем, кто оказался в похожей ситуации, верьте в хорошее, не отчаивайтесь, молитесь за своих деток и все у них и у вас будет хорошо.

Пожаловаться
Лариса
Лариса
Аиша
10 лет
Махачкала

Я за вас очень рада! пусть у вас и дальше не будет проблем! я всегда говорю чтобы не опускали руки! ведь даже синдром дауна это не приговор! просто нужно будет больше терпения и сил!

Пожаловаться
Наталия
Наталия
Малыш
8 лет
Ярославль
Как вам делали данную процедуру (можно в личку)
Пожаловаться
kurchashka
kurchashka
Красногорск
Светлана 
Светлана, спасибо Вам за подробный пример! У меня похожая ситуация сейчас, пытаюсь искать силы и положительные примеры — и вот ВЫ!!! Дай Бог здоровья Вам и Вашим деткам!

от биопсии я отказалась, но буду делать неинвазивный тест...