Кишечная колика (КК), пожалуй, одна из самых частых жалоб родителей грудного ребенка. Она регистрируется у 10–15%, а по некоторым данным, у 30–70% грудных детей, в основном у детей, начиная с 3 недель жизни [1].
Под КК понимают эпизоды схваткообразных острых болей в животе, которые сопровождаются пронзительным плачем ребенка и сучением притянутыми к животу ножками. Причем КК могут наблюдаться как у практически здоровых детей (так называемая функциональная КК), так и у детей с заболеваниями, в основном желудочно–кишечного тракта (здесь КК – симптом основного заболевания).
Термин «колика» происходит от греческого «colicos», что означает «боль в толстой кишке». Боль возникает в кишечнике ребенка из–за повышенного газообразования и растягивания стенок кишечника образующимися газовыми пузырями.
Обычно функциональная КК не вызывает тяжелого расстройства здоровья ребенка, но тем не менее она оказывает влияние на его психическое развитие и существенно нарушает психологический климат в семье, создавая напряженность родителей из–за болей в животе и беспокойства малыша. В тех же случаях, когда КК постоянная, повторяется изо дня в день, и длительная, по несколько часов в день, она может осложниться вторичными расстройствами микробиоценоза кишечника и ферментативными расстройствами.
Выделяют две группы факторов, вызывающих КК у детей грудного возраста. Первая характерна для практически здоровых детей, у которых даже прицельное дополнительное обследование не выявляет никакой патологии. Она обычно развивается на 3–4 неделях жизни ребенка, неожиданна, во второй половине дня, обычно после 15 часов и сначала кратковременна (длится в течение 15–20 минут). Как правило, она развивается у первенцев, чаще у мальчиков. Эти дети обычно рождаются у матерей с повышенным уровнем тревожности.
К первой группе факторов относят вскармливание малыша неправильно приготовленными смесями (излишнее разведение или, наоборот, малое разведение смесей). Слишком быстрое сосание, заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) также могут быть причиной развития колик. Одной из возможных причин колики может быть реакция кишечника малыша на продукты питания, используемые матерью и обладающие повышенным газообразованием, которые проникают в грудное молоко. Кроме того, предполагается, что КК у практически здоровых детей может быть обусловлена недостатком выработки или особенностями метаболизма в материнском организме прогестерона, что также отражается на составе грудного молока [2,3].
Вторая группа факторов, вызывающих КК – это заболевания ребенка, и прежде всего заболевания желудочно–кишечного тракта. В данном случае КК выступает в качестве клинического симптомокомплекса основного заболевания. Чаще всего это бывает пищевая непереносимость на почве лактазной недостаточности, аллергии к белкам коровьего молока или другим компонентам питания и энтероколиты, вызванные условно–патогенными микроорганизмами и кишечной инфекцией [2,4].
Клинически функциональная КК характеризуется появлением беспокойства малыша, метеоризма с вздутием живота, пронзительного крика, нередко это сопровождается покраснением лица и сучением ножками. Как уже говорилось, КК чаще всего начинается на 3–й неделе жизни ребенка, причем чаще она проявляется в вечернее время суток. Сначала колика отмечается один или два раза в неделю и длится 15–20 минут. В последующем она начинает повторяться все чаще и чаще, становится все более регулярной. Увеличивается и ее продолжительность, причем КК может длиться с короткими перерывами в течение 3–5 часов. После отхождения газов и/или кала боли в животе, как правило, стихают, но после небольшого перерыва могут вновь возобновляться. Стул и аппетит у детей при этом не страдают, более того, дети, как правило, жадно сосут и в первое время хорошо прибавляют в массе [5,6].
Если КК продолжается несколько недель (3 и более), то начинают присоединяться другие кишечные расстройства (умеренная диарея, срыгивания, иногда рвота), изменяется характер стула, появляется задержка прибавки массы тела. Все это связано с присоединением явлений дисбактериоза.
Вторичная КК, возникающая на фоне, например, дисахаридазной недостаточности или энтероколита, характеризуется теми же клиническими проявлениями, кроме характера стула, который изменяется (причем преобладает диарея), и падения массы тела после появления диареи. Кроме того, КК, осложнившая энтероколит, может развиться в любом возрасте, начиная с периода новорожденности.
Диагностика КК может быть очень простой, практически визуальной, но при синдроме мальабсорбции и энтероколите может включать несколько этапов, иногда требуя госпитализации ребенка.
Начинается диагностика с опроса родителей, с выяснения четырех основных вопросов: возраст ребенка, в котором впервые появилась колика; каковы проявления колики, какова ее частота и длительность; каков характер стула и какова прибавка массы тела. Если приступы КК начались в возрасте, начиная с 3 недель жизни, колика проявлялась пронзительным криком, вздутием и урчанием живота и стихала после отхождения газов и/или кала, а характер стула не изменен и прибавка в массе тела соответствует возрасту, то с большей вероятностью можно предполагать, что у ребенка имеет место функциональная КК. В таком случае, если колика отмечается не каждый день, а ее продолжительность не превышает 4 часов, можно начать лечение, не проводя дополнительного обследования (рис. 1).
Если КК длительная, возобновляется после отхождения газов и кала, или стул ребенка изменен (жидкий, частый или, наоборот, редкий, содержит примеси или имеет измененный цвет или запах, а прибавка в массе тела неустойчивая или недостаточная) или колика возникла в том числе в более раннем возрасте или у ребенка старше 3–4 месяцев жизни, необходимо наряду с мероприятиями по смягчению симптоматики провести дополнительное обследование. Оно включает достаточно широко доступные методы исследования:
• копрологическое исследование кала (2–3–кратное),
• определение содержания углеводов в кале,
• посев кала на кишечную и тифо–паратифозную группу возбудителей кишечных инфекций,
• посев кала на дисбактериоз.
Эти данные позволяют с большой долей вероятности предположить синдром мальабсорбции, вызванный лактазной недостаточностью или пищевой аллергией, или глютеновой непереносимостью, или муковисцидозом и т.д. либо острые кишечные инфекции или дисбактериоз (рис. 1).
Повышение содержания углеводов в кале в 2–3 и более раз по сравнению с нормой и указание в анамнезе на плохую переносимость молока и молочных продуктов у других членов семьи может свидетельствовать в пользу диагноза лактазной недостаточности. Необходимо помнить, что при легких, так называемых стертых, формах этой наследственой ферментопатии (а они встречаются чаще всего) характер стула длительное время не меняется, а прибавка массы тела остается удовлетворительной и практически единственным проявлением заболевания является КК. Тем более, что возраст ребенка, в котором проявляется лактазная недостаточность, примерно соответствует возрасту детей с функциональной КК. Более достоверная диагностика лактазной недостаточности возможна только в условиях специализированных отделений, так как требует проведения нагрузочных проб лактозой с определением уровня глюкозы и галактозы в крови ребенка.
КК, связанная с непереносимостью белков коровьего молока, появляется после введения молочных смесей. При копрологическом исследовании фекалий нередко обнаруживается примесь небольшого количества слизи, единичных форменных элементов крови (нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов), незначительное увеличение количества жирных кислот. Подтверждением диагноза является обнаружение высокого уровня IgE к белкам коровьего молока в крови ребенка.
Глютеновая недостаточность (целиакия), муковисцидоз проявляются тем, что КК развивается после введения ребенку прикорма, т.е. не ранее 4–6 месяцев жизни. Характерно также появление жирного обильного и зловонного стула и значительное увеличение количества жирных кислот и нейтральных жиров в копрограмме. В этом случае ребенка следует направить на дополнительное обследование в специализированное отделение.
Энтероколиты часто являются одной из причин КК, вызванной воспалительным поражением слизистых оболочек кишечника условно–патогенной микрофлорой. Такое поражение кишечника развивается у детей первых недель жизни вследствие выраженного кишечного дисбиоза. Чаще этому предшествует проводимая в первые дни жизни по различным причинам антибактериальная терапия, частичное или полное парентеральное питание, искусственное вскармливание с первой недели жизни, длительное пребывание ребенка в стационаре. Благоприятствует развитию таких энтероколитов перенесенная перинатальная гипоксия и недоношенность.
Обычно энтероколиты протекают в виде острых и хронических диарей. Стул умеренно учащен, могут отмечаться срыгивания, редко – рвота. Кал с примесью слизи, зелени, комочков. Прибавка в массе недостаточная. Характерна выраженная КК. В копрограмме обнаруживаются значительная примесь слизи, лейкоциты, иногда их скоплениями, могут быть единичные эритроциты; обнаруживается умеренное повышение количества жирных кислот, нейтральных жиров, крахмала. При исследовании содержания углеводов в кале оно, как правило, повышено, но незначительно. Исследование биоценоза фекалий (так называемое исследование на дисбактериоз) и при необходимости серологическое (иммунологическое) исследования в парных сыворотках на антитела к возбудителям или определение (детекцию ДНК) возбудителей, включая полимеразно–цепную реакцию, позволяет уточнить диагноз.
Помощь ребенку с КК надо начинать с немедикаментозных мероприятий, к которым относится следующие:
• во время и после кормления надо держать ребенка в вертикальном или полувертикальном положении для устранения аэрофагии;
• при кормлении из бутылочки надо убедиться, что ребенок плотно захватывает соску, она удобна для него, а диаметр отверстия не слишком велик;
• при появлении первых признаков колики надо положить на живот ребенка подогретую фланелевую пеленку или теплую грелку, можно сделать теплую ванну, простую или с отварами трав, обладающих спазмолитическим эффектом (ромашка, шалфей, душица);
• укладывая ребенка спать, полезно включить тихую спокойную музыку;
• при естественном вскармливании следует ограничить в ежедневном рационе матери или совсем исключить молочные и газообразующие продукты – капусту, особенно квашеную, лук, помидоры, квашеные овощи, фрукты (груши, арбузы), грибы, черный хлеб, квас;
• если ребенок находится на искусственном вскармливании, следует проверить, правильно ли готовятся смеси. При искусственном вскармливании рекомендуется выбирать смеси не содержащие железо, а в суточный рацион ребенка включить около 1/3 от всего количества питания кисломолочные смеси.
Медикаментозная терапия функциональной КК основана на использовании эмульсии Эспумизана. Эспумизан является безрецептурным препаратом. Он не всасывается в кишечнике, благодаря чему не оказывает воздействия ни на слизистую кишечника, ни на организм ребенка в целом. Его действие заключается в том, что он, разрушая оболочку газовых пузырей, образующихся в кишечнике, предупреждает растяжение кишечной стенки и предупреждает развитие болевого синдрома. С другой стороны, он облегчает отхождение газов, уменьшает их накопление и все проявления метеоризма
Доза эмульсии Эспумизана: 1 мерная ложечка 3–5 раз в сутки в зависимости от выраженности КК. Эмульсию Эспумизана можно добавлять в детское питание или питье. Эффект от препарата отмечается при функциональной КК обычно сразу же.
Хотелось бы обратить внимание на то, что отсутствие эффекта от лечения эмульсией Эспумизана в течение 3 дней свидетельствует о наличии заболевания, при котором КК является лишь одним из его проявлений. Это является дополнительным поводом для обследования ребенка, потому что основной акцент в лечении вторичной КК делают на коррекцию питания и терапию тех отклонений, которые лежат в основе формирования и поддержания КК.
Так, при лактазной недостаточности используют лечебное питание, заместительную ферментотерапию, эмульсию Эспумизана. Выраженная лактазная недостаточность требует назначения питания с ограничением лактозы или полностью ее лишенного. Это – Хумана ЛП, Фрисосой, АЛЛ 110 и др. Детям со стертой формой лактазной недостаточности, находящимся на искусственном вскармливании, а также детям, находящимся на грудном вскармливании, рекомендуется вначале сочетать использование низколактозных смесей или грудного вскармливания с назначением фермента лактазы, который представлен в виде препаратов и пищевых ферментативных добавок – лактазы, лактазы солушен, тилактазы, лакт–аида и др. Назначают панкреатические ферментные препараты. Только при неэффективности этой терапии необходимо переходить на алактозные смеси также в сочетании с ферментативными препаратами.
Эффект от терапии появляется уже на первой неделе лечения и достигает полного исчезновения колик к 3–4–й неделям. В течение этого времени ребенок получает эмульсию Эспумизана.
Следует подчеркнуть, что при непереносимости лактозы у детей всегда вторично нарушается кишечный биоценоз. Но эти нарушения не являются определяющими в патогенезе кишечной дисфункции. Поэтому все попытки ограничить лечение таких пациентов только назначением пробиотиков не только не приводит к успеху, но и усугубляет состояние детей, так как не устраняет основную причину заболевания.
При лечении пищевой аллергии показано назначение следующей терапии:
• лечебное питание,
• эмульсия Эспумизана,
• по показаниям – проведение ферментотерапии и коррекции дисбиоценоза кишечника.
При непереносимости белков коровьего молока со слабо выраженной сенсибилизацией можно на первых этапах лечения увеличить долю кисломолочных продуктов в суточном рационе питания до ½ или даже ⅔ объема. Можно также попытаться заменить коровье молоко в питании ребенка на молоко других животных (козье, кобылье, верблюжье). При отсутствии положительного результата от применения кисломолочных продуктов, а также при выраженной сенсибилизации к белкам коровьего молока (высокие титры антител), необходимо полное исключение молока и продуктов на молочной основе из питания больного ребенка. В этом случае показано лечебное питание на соевой основе и на основе гидролизата коровьего молока.
Аллергия к белкам сои и поливалентная пищевая аллергия являются абсолютным противопоказанием к назначению смесей на соевой основе, о которых говорилось выше. При сочетанной непереносимости белков коровьего молока и сои показано использование лечебных смесей на основе гидролизата белков коровьего молока.
Правильный выбор лечебного питания дает достаточно быстрый результат: у ребенка через 1,5–2 недели начинает улучшаться самочувствие и состояние, уменьшаются проявления метеоризма и КК. Но если в этот период назначить эмульсию Эспумизана, то проявления КК исчезают уже к концу первой недели лечения.
При КК, сопровождающей воспалительные процессы в кишечнике, вызванные условно–патогенной микрофлорой, основное значение придается нормализации микробных взаимоотношений в кишечнике ребенка. С этой целью используют: лечебное питание, использование энтеросорбентов, пребиотиков (препаратов, способствующих восстановлению нормального биоценоза кишечника), пробиотиков (препаратов, содержащих индигенную микрофлору кишечника) и для купирования синдромокомплекса КК эмульсию Эспумизана. Препараты с антибактериальным действием, включая антибиотики, используются только при наличии острой кишечной инфекции.
Лечебное питание при кишечном дисбактериозе предполагает следующее. Если ребенок получает естественное вскармливание, важно сохранить его как можно дольше. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется активнее использовать кисломолочные смеси. Их доля в суточном рационе может быть увеличена до ½–⅔ всего объема. Из смесей лучше использовать смеси с пребиотическим эффектом: на сывороточной, а не казеиновой основе, низколактозные. С лечебной целью показано использование смесей, обогащенных пробиотиками.
Энтеросорбенты назначают, когда имеется склонность к диарее. При склонности к срыгиваниям и рвоте лучше использовать диосмект и др., в то время как активированный уголь и лигнин гидролизный способствуют запорам и могут усиливать за счет этого проявления КК, срыгивания и рвоту.
Пребиотики и пробиотики показаны при выраженных нарушениях в кишечном биоценозе, явном дефиците пробиотических микроорганизмов (лакто– и бифидобактерии) и/или устойчивой высокой концентрации условно–патогенных микроорганизмов, несвойственных нормальному кишечному биоценозу.
Панкреатические ферментные препараты назначают, когда у детей отмечается наличие в кале непереваренных продуктов, а в копрограммах обнаруживаются повышенные количества мыла, нейтральных жиров и жирных кислот, крахмала, клетчатки.
Эмульсию Эспумизана включают в терапию как обязательный компонент лечения КК со 2–5 дней коррекции биоценоза кишечника.
Таким образом, КК представляется многосторонней проблемой у значительного числа грудных детей. Она возникает практически в любой период жизни грудного ребенка. Если она возникает в возрасте 3–4 недель, то, скорее всего, она носит функциональный характер. Если она возникает после 4 месяцев жизни или до 3 недель, то она наверняка представляет вторичную КК, являющуюся лишь симптомом основного заболевания. Поэтому КК, несмотря на свою, казалось бы, простоту, является состоянием грудных детей, требующим индивидуального подхода в каждом отдельном случае, внимательного дифференциального диагноза и дифференцированного лечения.
