Факторы риска развития внематочной беременности:
• Воспалительные заболевания маточных труб.• Использование ВМК.• Бесплодие в анамнезе (применение индукторов овуляции).• Перенесенные ранее оперативные вмешательства на трубах.• Опухоли и опухолевидные образования матки и придатков.• .• Генитальный инфантилизм.• Вегетативно-сосудистые и нейроэндокринные нарушения.• Повышенная активность трофобласта.• Стресс (психическая травма).Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки.
Предполагается, что у части пациенток имеет место повышенная активность трофобласта, что изменяет нидационные свойства яйцеклетки, которые проявляются раньше времени не в полости матке, а в маточной трубе.
Ряд авторов указывают на роль психической травмы (стресс) в патогенезе внематочной беременности. В частности, имеются данные, что внематочная беременность может быть обусловлена перенесенным стрессом или психической травмой, которые приводят к нарушениям сократительной функции труб. При этом возникают антиперистальтические сокращения трубы, а плодное яйцо задерживается и имплантируется в одном из отделов маточной трубы.
Эстрогены регулируют перистальтику и кровообращение в маточных трубах, пролиферацию и секрецию клеток эпителия, а также движения ресничек.
Децидуальная реакция эндометрия в норме играет важную роль в осуществлении питания эмбриона, ограничении инвазии цитотрофобласта, препятствования иммунного отторжения. В стенке же маточной трубы отсутствует адекватная децидуальная реакция, что и является одной из причин раннего прерывания внематочной беременности
Трубная беременность обычно развивается до срока 3,5— 4,5 недель без значительных повреждений стенки маточной трубы. Срок трубной беременности, при котором наступает ее прерывание, зависит от отдела трубы, в котором оно локализуется. Так, при ампулярной локализации этот срок составляет 3,5-4 недели, а при истмической — 4—5,5 недель. Значительно реже плодное яйцо может развиваться до 7—8-недельного срока, а при интерстициальной локализации — до 12 недель и более.
В ряде случаев у пациенток отмечаются небольшие тянущие , обусловленные растяжением стенки маточной трубы развивающимся плодным яйцом.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование имеет высокую разрешающую способность.
Прогрессирующая маточная беременность может быть диагностирована уже с 1,5-3 недельного срока, при этом диаметр плодного яйца составляет 4 мм. деятельность эмбриона определяется после 3,5-недельного срока.
Следует иметь в виду возможность скопления жидкости в полости матки — «ложное плодное яйцо» в связи с кровотечением из эндометрия, подвергшегося при внематочной беременности децидуальной реакции. Подобная структура может быть ошибочно принята врачом за плодное яйцо при маточной беременности малого срока.
Проведение прицельного кульдоцентеза (пункция Дугласова пространства под контролем УЗИ) повышает эффективность исследования в 1,5—2 раза, позволяя своевременно диагностировать наличие минимального внутрибрюшного кровотечения.
Таким образом, одним из ценных свойств УЗИ является способность визуализировать наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве.
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) также улучшает точность диагностики многих гинекологических заболеваний. Показано, что применение данного метода позволят улучшить диагностическую чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ, особенно в случаях, когда имеется сомнение в наличии или отсутствии плодного мешка.
Установлено, что ЦДК повышает увеличить диагностическую чувствительность при внематочной беременности с 71 до 87 % (по сравнению с трансвагинальным УЗИ). При наличии неразвивающейся маточной беременности применение ЦДК увеличивает чувствительность с 24 до 59 %, а при развивающейся маточной беременности — с 90 до 99 %.
Использование ЦДК позволяет провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз в более ранние сроки, устраняя задержки, вызванные необходимостью использовать определение в динамике уровня β-субъединицы ХГЧ. Кроме того, ЦДК позволяет оценивать происходящую инволюцию плодного яйца при внематочной беременности, например на фоне медикаментозной терапии метотрексатом.
Необходимо иметь в виду, что у 15 % женщин с нормально развивающейся маточной беременностью уровень β-субъединицы ХГЧ увеличивается за этот период времени менее чем на 66 %, в то время как у 13 % женщин с эктопической беременностью, наоборот, имеет место повышение уровня β-субъединицы ХГЧ, по крайней мере, на 66 % через 2 дня.
Имеются данные, что у 64 % пациенток с внематочной беременностью (при малых сроках) вначале могут определяться нормальные темпы удвоения уровня β-субъединицы ХГЧ.
Критический уровень β-субъединицы ХГЧ в плазме крови на фоне отсутствия УЗ-признаков беременности (как в матке, так и вне нее) служит показанием к диагностической лапароскопии.
Другим методом, позволяющим дифференцировать наличие патологической (в частности, внематочной) беременности, является определение уровня прогестерона в сыворотке крови. Известно, что при внематочной беременности продукция прогестерона значительно меньше, чем при маточной локализации плодного яйца.
Предложены различные показатели прогестерона в крови, позволяющие повысить чувствительность и специфичность метода. Так, при уровне прогестерона больше чем 25 нг/мл с точностью 97,4 % можно исключить внематочную беременность, а при уровне прогестерона 5 нг/мл или меньше в 100 % случаев можно утверждать, что у пациентки имеет место не-развивающаяся внематочная или маточная беременность.
Ценность определения уровня прогестерона в крови все же ограничена довольно большим интервалом с сомнительными результатами — диапазон 5—25 нг/мл. Имеются данные, что уровень прогестерона в крови менее 15 нг/мл в 80 % случаев свидетельствует о внематочной беременности у пациентки.
При лапароскопии прогрессирующая трубная беременность выглядит в виде веретенообразного утолщения синюшно-багрового цвета одного из отделов трубы. Величина трубы зависит от срока беременности.
Сосуды широкой связки, мезосальпинкса и мезовариума значительно расширены на стороне поражения. Перитонеальная жидкость не изменена.
При нарушении целости трубы в ней видно одно или несколько отверстий неправильной формы с изъеденными краями. Настенке трубы могут быть кровоизлияния, из ее просвета может вытекать темная кровь. В заднем своде скапливается жидкая темная кровь с наличием сгустков.
Если плодное яйцо находится в ампулярном отделе, то фимбриальный отдел трубы расширен, а из его просвета видна кровоточащая, губчатая, синюшно-багровая ткань.
При прерывании беременности по типу трубного аборта из просвета трубы вытекает темная кровь, а в позадиматочном пространстве имеется образование неправильной формы, напоминающее кровяной сгусток, которое представляет собой плодное яйцо.
Послеоперационные осложнения:
1. Персистенция хориона у 5—10% больных после консервативно-пластических операций. Необходимо исследовать уровень β-субъединицы ХГЧ 2—3 раза в неделю, а в группе риска развития персистенции хориона или при возникновении этого осложнения — ежедневно.2. Трубно-перитонеальные свищи, которые могут возникать у 15 % больных после линейной сальпинготомии.3. Послеоперационный спаечный процесс и непроходимость оперированной трубы, что может привести к повторной внематочной беременности, а также к бесплодию. Профилактику спаек важно начинать уже во время операции и в послеоперационном периоде. Следует проводить тщательное промывание брюшной полости для удаления сгустков и жидкой крови. В брюшную полость предлагается вводить различные растворы (например, https://tel:500%E2%80%941000 мл раствора Рингера) для создания эффекта гидрофлотации, что предотвращает образование спаек. Если во время операции производилось разделение большого количества спаек, то в раннем послеоперационном периоде (через 24-48 ч) целесообразна санирующая динамическая лапароскопия с повторным разделением спаек.
Нужная и полезная информация