ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ

Довольно распространенное явление у новорожденных. Почему желтуха считается такой большой проблемой? Почему многим мамам советуют не кормить ребенка грудью до той поры, пока не опустится уровень билирубина? В чем заключается вред для ребенка с желтухой? Моя практика показывает, что почти никогда нет необходимости прерывать грудное вскармливание из-за желтухи. Это не только не нужно, но и вредно, так как ребенок лишается крайне ценного для него грудного молока. Более того, перерыв в кормлении грудью на день или на два может в дальнейшем сделать его очень сложным или вовсе невозможным из-за отказа ребенка от груди. Давайте разберемся, каковы причины появления желтухи у новорожденных и почему это вызывает беспокойство.

Для начала – немного теории. Физиология желтухи Билирубин – это такой пигмент в крови, повышенный уровень которого придает коже человека желтоватый оттенок. Билирубин появляется, когда эритроциты завершают свой жизненный цикл, и это вполне нормальный процесс. Когда эритроциты погибают, гемоглобин, содержащийся в них, распадается, одним из продуктов этого распада и является билирубин. Этот билирубин жирорастворимый, и он не растворяется в воде. Организму, для того чтобы освободиться от него, нужно, чтобы он стал водорастворимым. В этом заключается одна из функций печени: перерабатывать жирорастворимый билирубин путем добавления некоторых биохимических компонентов таким образом, чтобы он стал водорастворимым. Как только билирубин становится водорастворимым, он покидает печень, и, в конечном счете, попадает в кишечник. (...) Хорошая новость заключается в том, что большинство врачей, которые получили высшее образование после 1980 года, никогда не видели случаи несовместимости резус-факторов. Фактическое исчезновение этой проблемы, по крайнее мере, в развитых странах, является одним из триумфов современной медицины. Беременная женщина, у которой отрицательный резус-фактор, получает инъекцию с антителами обычно где-то на 28 неделе беременности. Так что, если произойдет утечка резус-положительных клеток от ребенка, то эти введенные антитела покроют их и предотвратят производство антител матерью. Но память о былых временах заставляет многих врачей опасаться желтухи. И это грустно, так как такое представление отрицательно сказывается на кормлении грудью. Есть и другие причины, объясняющие, почему разрушается больше эритроцитов, чем должно. Некоторые из них подобны резус-конфликту. Например, другие антигены на эритроцитах могут побудить иммунную систему матери производить антитела против эритроцитов ребенка. Когда мы говорим о нашей группе крови, мы имеем в виду другие группы антигенов — мы называем их 0, А, В или АВ. У большинства людей 0, то есть они не имеют какой-либо группы антигенов на их кровяные клетки. Тут как с резус-фактором, если у мамы 0, а у ребенка другая группа крови, несколько детских клеток крови попадает в мамину кровь и вызывает у нее производство антител против крови ребенка. Этот состояние называется АВ0 несовместимостью или несовместимостью по группе крови. И обычно это не так серьезно, как резус-несовместимость. Больше клеток крови может разрушаться, если у ребенка есть обширная травма, ушиб или рана из-за осложненных родов. Иногда эти повреждения хорошо видны, как например, на лице, но иногда они могут быть и не видны, как например, ушиб почки. Эритроциты при травмировании распадаются, образуя билирубин.

Неспособность печени перерабатывать билирубин. Печень новорожденного относительно незрелая и поначалу не способна переработать весь билирубин, который поступает в нее в течение первых дней. Это еще одна причина появления физиологической желтухи у младенцев. Как только печень подрастет и созреет, она начнет лучше перерабатывать билирубин в водорастворимое состояние, и физиологическая желтуха угаснет. Обычно это происходит на третий день. Печень у недоношенных малышей даже еще менее зрелая, менее развитая, вот почему у недоношенных детей часто более высокий уровень билирубина, чем у детей, рожденных в срок. Запомните, что физиологическая означает нормальная. Мы понимаем под этим, что этот тип желтухи допустим, и никакого лечения не требуется. У слишком молодых или больных диабетом мам может быть повышен уровень билирубина из-за общей физиологической незрелости. Это может также являться причиной повышенного уровня билирубина у ребенка, даже если роды были в срок.(...)
Есть также некоторые редкие генетические заболевания, при которых необходимый для процесса конъюгации фермент отсутствует или его мало. Например, одно из них — это синдром Жильбера. Это заболевание не всегда возможно диагностировать в первые дни жизни, но оно не несет в себе опасности. Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина Как вы помните, когда билирубин попадает в кишечник, часть его снова просачивается через стенки кишечника в организм. Если у ребенка недостаточное количество каловых масс, то процент вновь просочившегося в кровь билирубина увеличивается, что приводит в результате к увеличению общего уровня билирубина в организме до показателей выше нормальных.

Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина может происходить у младенцев с гипотиреозом, так как у них обычно бывает мало каловых масс, хотя это и не единственное объяснение. У детей, которые страдают запорами, также может быть повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина, хоть это и не самый выраженный симптом. Безусловно, наиболее распространенная причина повышенной энтерогепатической циркуляции — это недостаточное потребление ребенком грудного молока. Я называю это «желтухой недостаточности грудного молока». Суть вопроса в том, что некоторые младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более желтый оттенок кожи, чем в среднем, в первые несколько дней, но это не из-за грудного молока, как полагают многие врачи, а наоборот, из-за нехватки грудного молока. Заметьте, я поместил выражение «на грудном вскармливании» в кавычки, так как, на самом деле, они не на грудном вскармливании. Они ничего не получают, или получают, но очень мало, и тот факт, что они проводят у груди много времени, ничего не меняет.

Гипербилирубинемия Если печень ребенка больна, или желчные протоки забиты, конъюгированный билирубин не может попасть в пищеварительный тракт, и просачивается обратно в кровь. (...)
Как вы видите, есть только одна причина, имеющая отношение к грудному вскармливанию, по которой у младенцев наблюдается повышение уровня билирубина выше среднего показателя: это неэффективное кормление грудью или отсутствие кормления грудью вообще. Я абсолютно уверен, что младенцы не должны быть отлучены от груди при том типе желтухи, который мы часто видим в первые несколько дней. Напротив, квалифицированный эксперт по кормлению грудью должен понаблюдать за процессом кормления грудью ребенка и понять, получает ли ребенок достаточно питания. Если ребенок действительно хорошо высасывает грудное молоко, нет никакой необходимости в беспокойстве: желтуха угаснет сама по себе. Если ребенок плохо высасывает молоко, нет никакого смысла отлучать его от груди: он и так недополучает грудное молоко! В данном случае необходимо правильно наладить грудное вскармливание. Если нет возможности наладить прикладывание или помочь малышу эффективнее сосать грудь, важно начать сцеживать мамино молоко для ребенка. Молозиво — это фактически слабительное, которое очень нужно для желтушных деток. Увеличение каловых масс ведет к избавлению от большего количества билирубина, так что количество вновь просочившегося в организм билирубина значительно снижается. Если нет возможности получить много молозива, что часто бывает в первые дни (кстати, многие матери могут получить больше молозива в первые несколько дней путем ручного сцеживания или с помощью молокоотсоса), тогда должны быть применены методы, помогающие ребенку правильно взять грудь и получить молозиво (плюс вода с глюкозой, используемая как инструмент, чтобы помочь ребенку начать кормление грудью). Лучший путь дать ребенку сцеженное молозиво – сделать это у груди. Этот подход не только дает ребенку дополнительное питание, но и помогает ему научиться грудному вскармливанию. Очень редко возникает реальная необходимость давать смесь, хотя большинство педиатров убеждены в обратном. Если билирубин повышен из-за АВО несовместимости или из-за сильной травмы, также нет причины прекращать ГВ. Часто говорят о том, что желтушные дети плохо едят из-за того, что они сонные. Я не согласен с этим. Я думаю, они сонные от того, что плохо едят, и никак иначе. Когда начинают давать еду таким детям, бывают очень впечатлены тем, как быстро они начинают просыпаться. Только чрезмерно высокий билирубин может делать детей сонными. Эти сонные дети также нуждаются в кормлении, с привлечением альтернативных методов вскармливания, чтобы получать сцеженное молоко.

Конечно, при таком подходе возможность эффективного кормления грудью всегда должна быть на первом месте. Последние исследования подразумевают, что желтушные дети быстрее справляются с этим состоянием, если они докормлены смесью. Эти исследования не могут считаться достоверными, так как никто не подтвердит, что младенцев фактически эффективно кормили грудью в первые дни. Многих из них не кормили, это видно по большой потере веса. Таким образом, сомнения вызывает не кормление грудью вообще, а именно неэффективное кормление грудью. Лучшее решение в данной ситуации — не прекращать грудное вскармливание, а налаживать его таким образом, чтобы ребенок эффективно высасывал грудное молоко. «Желтуха грудного молока» Этот диагноз не может быть поставлен, пока мы не будем уверены, что ребенок получает достаточное количество грудного молока, а это обычно происходит только к концу первой недели жизни. Трудно быть на 100% уверенным в том, сколько молока ребенок получает в течение первых нескольких дней, хотя тщательное наблюдение за матерью и ребенком в процессе кормления грудью часто говорит о том, хорошо ли сосет малыш и получает ли он достаточно молока. Этот пункт подчеркивает, что высокий билирубин у младенцев на естественном вскармливании в первые дни никак не связан с грудным молоком как таковым. Однако я не верю, что в реальности существует такой диагноз, как «желтуха грудного молока».

После 15 лет наблюдений за грудными детьми я сказал бы, что большинство активно сосущих грудь младенцев немного желтые не только в течение недели или двух, но и часто в течение трех месяцев и больше. Обычно это едва заметно, но все же уловимо глазом. Это явление находится в пределах нормы. Верно, что те, у кого была физиологическая желтуха в течение первых дней, склонны иметь более очевидную желтуху позже, но это не причина предполагать, что поздняя желтуха должна вызывать больше беспокойства. Нет ни одного доказательства, что так называемая «желтуха грудного молока» несет вред ребенку. Напротив, билирубин может быть полезен для ребенка, защищая его от потенциально вредных химических веществ в организме.

Слишком много людей в современном обществе не понимают, что кормление грудью – это нормальный, физиологичный способ питания младенцев и маленьких детей. Если дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании и хорошо высасывающие молоко, имеют легкую желтушность кожи, то это нормально и не должно беспокоить. Напротив, мы должны беспокоиться о младенцах, питающихся смесью (которую рекламируют как нечто близкое к грудному молоку), которые не имеют желтушности. Что не так с ними? Вскормленный грудью ребенок должен быть моделью того, чего нужно ожидать, а не ребенок на искусственном вскармливании. Вероятно, желтуха, проходящая в первую неделю жизни у ребенка на искусственном вскармливании, может указывать на какой-то дефект, но тот же вывод нельзя делать о младенцах на грудном вскармливании. По этой причине нет никакой необходимости отнимать ребенка от груди на 24 или 48 часов, чтобы быть уверенным, что это – «желтуха грудного молока», и нет смысла понижать уровень билирубина до уровня ребенка на искусственном вскармливании. Фактически, если следовать логике, то мы не должны вовсе беспокоить кормящую мать по поводу желтухи ее ребенка. Мы должны сказать матери ребенка на искусственном вскармливании: «У вашего ребенка слишком низкий билирубин. Возможно, это не опасно, но только лишь для того, чтобы убедиться, что использование смеси держит билирубин на столь низком уровне, я рекомендую вам покормить грудью ребенка несколько дней, пока его билирубин не поднимется до нормального уровня». Вот это было бы более логично, но, к сожалению, этого никогда не будет. Между прочим, желтуха этого типа имеет тенденцию быть более очевидной и длиться дольше у китайских, вьетнамских, афроамериканских и коренных американских детей, а также у некоторых других детей, чьи родители не белокожие.

Желтуха в три недели — это проблема? Да, возможно. Прямая (конъюгированная) желтуха всегда проблема и ее необходимо исследовать. Но только в редких случаях кормление грудью должно быть остановлено. При некоторых очень редких нарушениях обмена веществ, например, при галактоземии, могут быть симптомы высокого уровня прямого билирубина. Галактоземия — это такое нарушение обмена веществ, при котором ребенок не может усваивать один или два вида сахаров, которые составляют лактозу — сахар в грудном молоке. Сахар остается в крови и вызывает серьезные нарушения в работе организма ребенка.

Иногда врачи могут предложить прервать грудное вскармливание для определения диагноза. Я полагаю, что этот совет абсолютно не обоснован. Дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, обычно имеют некоторые скачки со здоровьем. Если нет причин подозревать у них гипотиреоз (что довольно редкое явление, и легко диагностируемое в рамках скрининга новорожденных), инфекцию мочевыводящих путей, или проблемы с печенью, ребенок должен быть просто оставлен в покое; дальнейшие анализы, включая и уровень билирубина, нет надобности делать. И, опять-таки, грудное вскармливание не должно прекращаться.

Переведено из: The Ultimate Breastfeeding Book of Answers: The Most Comprehensive Problem-Solving Guide to Breastfeeding from the Foremost Expert in North America, Revised & Update