У редкого ребенка, живущего в средних широтах Северного полушария, не болит горло хотя бы раз за зиму. Першение, дискомфорт и боль в горле могут раздражать и утомлять не только детей, но и родителей: боль мешает ребенку глотать, говорить, иногда даже спать, поэтому взрослые неизбежно слышат жалобные детские стоны.
В таких случаях родителей инстинктивно тянет к врачу. И если вы поддадитесь этому порыву, вашего ребенка ожидает ряд процедур, направленных на выявление стрептококковой . Врач почти наверняка возьмет мазок культуры из горла и, если в ней обнаружится присутствие стрептококков, пропишет антибиотик. Прием препарата может сократить время болезни, но увеличит вероятность повторения эпизодов больного горла в течение зимы. Позже я объясню, почему это происходит.
Врачи обычно не виноваты в том, что у детей болит горло, но они повинны в том страхе, который испытывают родители при появлении этого симптома. Страх родителей основан на поддерживаемом врачами заблуждении, что боль в горле может быть обусловлена стрептококковой инфекцией и если инфекцию не лечить, это грозит тяжелыми осложнениями — острым нефритом, ревматической лихорадкой или пожизненными заболеваниями сердца. Возможность таких осложнений не может не беспокоить, и нет ничего удивительного в том, что родители кидаются звонить педиатру, как только услышат жалобу на боль в горле.
Вы должны уметь справляться с подобными страхами, не прибегая к дорогостоящему и потенциально опасному вмешательству профессионалов. А для этого нужно знать о стрептококковой ангине то, что вряд ли услышишь от врачей.
Во-первых, боль в горле в большинстве случаев обусловлена вирусами, от которых современная медицина лечить не умеет. Те лекарства, которые врач может прописать, ангину не лечат. Они лишь облегчают некоторые симптомы, а это можете сделать и вы, применяя меры, не требующие медицинского образования.
Во-вторых, анализ мазка на присутствие стрептококка — не более чем пустая трата ваших денег и времени врача. Однозначно свидетельствовать о присутствии или об отсутствии стрептококковой инфекции этот анализ не может. Обнаружить инфекцию помогают клинические симптомы, выявить которые настолько просто, что с этим справитесь и вы, если будете знать, на что обратить внимание.
В-третьих, даже если у ребенка стрептококковая ангина, шанс заболеть ревматической лихорадкой мизерный. Осматривая за четверть века педиатрической практики по десять тысяч пациентов ежегодно, я наблюдал только один ее случай. В реальной жизни и в нормальных условиях получить ревматическую лихорадку практически невозможно. Эта болезнь в наше время встречается разве что у истощенных детей, живущих в условиях отчаянной нищеты.
Давайте теперь поразмышляем, почему я могу с такой уверенностью делать заявления, наверняка противоречащие тому, что слышали родители в таких случаях от врача, если он вообще что-нибудь говорил.
Большинство случаев боли в горле вызвано вирусами, а они лекарствами, как уже было сказано, не лечатся, так как таковых не существует. Но с ними справляются защитные силы организма, и обычно через три-четыре дня симптомы исчезают.
Более редкая причина ангины — бактериальная инфекция, и бактерии почти всегда стрептококки. Широко известное заболевание под названием «стрептококковая ангина» лечится пенициллином за 24–48 часов. Без лекарств стрептококк победят естественные антибиотики, выделяемые организмом в кровь, и происходит это обычно за неделю. Лекарства лишь слегка ускоряют процесс выздоровления.
Третьей причиной больного горла может быть одна из трех болезней, которые, если они случаются, являются реальным поводом для беспокойства. Первая из них, наиболее распространенная, — инфекционный мононуклеоз. Вторая — дифтерия, бывшая когда-то опасной, но в настоящее время практически исчезнувшая. Третья — лейкемия — встречается относительно редко, но она самая страшная из всех. Все эти заболевания требуют консультации врача, к которому и следует как можно быстрее обратиться. Приведенные ниже инструкции по диагностике позволят заподозрить одно из них. О мононуклеозе и дифтерии я подробнее расскажу в 19-й главе.
ПРИЧИНЫ БОЛИ В ГОРЛЕ, С КОТОРЫМИ РОДИТЕЛИ МОГУТ СПРАВИТЬСЯ
Существует очень много внешних причин для боли в горле, которые нетрудно устранить родителям. Речь идет о раздражении слизистой оболочки горла, приводящем к боли. Главные причины такого раздражения — сухость воздуха в зимнее время; антигистамины, которые принимает ребенок, с согласия врача или без него, для облегчения симптомов простуды; присутствие в воздухе табачного дыма; химическое загрязнение воздуха в районе проживания; даже сильный крик.
Вирусное заболевание, вызывающее боль в горле, диагностируется методом исключения. Если симптомы, связанные с иными причинами, отсутствуют, врач, не найдя другого объяснения состоянию больного, приписывает его вирусу. В большинстве случаев этот диагноз верен.
От вирусных инфекций лекарств не существует, и врач так и должен вам сказать. Однако некоторые врачи вместо признания своего бессилия берут мазок из горла и начинают курс пенициллина: «А вдруг это стрептококк?».
Наиболее простой путь избежать такого варианта развития событий — держаться от врачей подальше, если нет четких признаков того, что нужна медицинская помощь. Чтобы распознать вирусные заболевания, надо знать следующее.
Для вирусных инфекций характерно постепенное начало, болезнь развивается в течение одного-двух дней. Первый признак надвигающегося воспаления горла — легкое першение в области мягкого неба, затем появляется боль при глотании. Через день или два возникает боль в горле, нередко сопровождаемая насморком (выделения обычно прозрачные, водянистые), незначительным подъемом температуры, кашлем и увеличением шейных лимфатических узлов. Если события имеют такую последовательность, можно с уверенностью предположить, что у ребенка вирусная инфекция горла. К врачу следует обращаться, только если симптомы продолжаются больше недели или появляются трудности с дыханием.
Бактериальные инфекции, напротив, развиваются стремительно, в течение нескольких часов, а не дней. Поднимается высокая температура, увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, и сильно болит горло. Насморк, кашель и другие симптомы простуды могут отсутствовать.
СТРЕПТОКОККОВАЯ АНГИНА — ЗАБОЛЕВАНИЕ НЕ САМОЕ СЕРЬЕЗНОЕ
В большинстве случаев стрептококковая ангина у детей старше четырех лет распознается по так называемой классической триаде симптомов — гной на миндалинах и задней стенке глотки, увеличенные шейные лимфатические узлы и температура выше 39,5 градусов. Гной присутствует, если горло не розовое, как обычно, а ярко-красное, с белыми или желтыми пятнами, похожими на творог. У детей младше четырех лет стрептококковая ангина по клинической картине распознается с трудом. Мазок из горла и затем исследование культуры дают более точный результат, но делать эти анализы не нужно. Особенности развития иммунной системы таковы, что детям до четырех лет в любом случае ревматическая лихорадка не угрожает.
Если горло у ребенка болит больше недели, что выходит за рамки нормального течения вирусной и бактериальной инфекций, обратитесь к врачу. Это лишь мера предосторожности. Она нужна для того, чтобы убедиться, что нет мононуклеоза или лейкемии, диагностируемых анализами крови. Не обращаясь к врачу раньше, вы не повышаете риск для ребенка. К тому же на ранних стадиях ангины анализ крови доктор делать не должен и не будет. Мононуклеоз лечится всего лишь постельным режимом, который ребенок и так получает, поэтому ранняя диагностика не столь важна.
Лейкемия же встречается настолько редко, что подвергать анализам ребенка с больным горлом не к чему. Шансы заболеть дифтерией еще меньше. При дифтерии боль в горле быстро сменяется серьезными проблемами с дыханием — ребенок начинает задыхаться. В отсутствие подобных симптомов заподозрить дифтерию врач не сможет. Он, вероятнее всего, никогда живьем ее не видел. С болью в горле, обусловленной влиянием внешних факторов, надо поступать согласно здравому смыслу. Если она не сопровождается температурой, увеличением лимфатических желез и иными симптомами, скорее всего, виноват сухой воздух. В зимнее время в северном климате влажность в отапливаемых помещениях примерно 15 процентов. Этот показатель приобретет большее значение, если вспомнить, что влажность в пустыне Сахара 18 процентов. Деньги лучше потратить на хороший увлажнитель воздуха, решив этим проблему сухого воздуха в доме, а не на визиты к врачу. Те же соображения здравого смысла применимы и к другим факторам окружающей среды.
МАЗКИ, ПЕНИЦИЛЛИН И СТРЕПТОКОКК
Родители и другие не сведущие в медицине люди считают, с подачи педиатров, что, если не лечить стрептококковую ангину, ребенок подвергается огромной опасности ревматической лихорадки. А ревматическая лихорадка страшна в первую очередь тем, что может привести к ревматическому пороку сердца. Когда родители ребенка с больным горлом попадают к «типичному» педиатру, тот говорит о необходимости взятия мазка культуры из горла для обнаружения стрептококка. Свои рекомендации он, как правило, подкрепляет рассказом об опасностях ревматической лихорадки. Однако вряд ли упоминает, что взятие мазка редко имеет смысл, и объясняет, почему. Не говорит, в частности, о том, что в большинстве случаев боль в горле вызывается вирусной инфекцией, и что в отсутствие классической триады симптомов и клинических проявлений стрептококковой инфекции брать мазок бесполезно.
Не рассказывает он и о том, что, даже если мазок и покажет наличие культуры, неопровержимым свидетельством наличия стрептококковой инфекции это не является. В среднем 20 процентов детей носят стрептококки в горле всю зиму и при этом остаются совершенно здоровыми, поскольку имеют естественный иммунитет.
Родители не узнают от врача и то, что в лучшем случае лишь 85 процентов стрептококковых инфекций обнаруживается с помощью анализа мазка культуры из горла, а если анализ делается не в лаборатории, а самим врачом, его точность уменьшается почти вдвое. Ведь в кабинете врача его проводят относительно неопытные и неквалифицированные сотрудники, которые этим занимаются лишь время от времени.
Почти наверняка врач забывает сказать, что, хотя пенициллин и сокращает время проявления симптомов стрептококковой ангины на три-четыре дня, он вызывает повторные инфекции в течение всей зимы. Антибиотик, убивая стрептококки, не дает формироваться антителам — естественной защите организма от инфекции. Если стрептококковую инфекцию не лечить, а позволить ей пройти самой, организм в процессе борьбы выработает антитела, которые защитят ребенка от повторного заболевания.
Антибактериальная терапия приводит к тому, что, подвергнувшись взятию мазка из горла и лечению пенициллином один раз в начале зимы, ребенок становится жертвой бесконечного повторения цикла этих процедур. Если у ребенка когда-либо лечили одну ангину за другой на протяжении зимы, вполне возможно, что причиной тому были не бактерии, а само лечение.
Педиатр может спросить, нет ли у ребенка аллергии на пенициллин. Даже наверняка спросит, потому что боится судебных исков. Однако он вряд ли сообщит о возможных последствиях такой аллергической реакции. Аллергия на пенициллин может проявляться в виде поноса и сыпи, в редких случаях возможны анафилактический шок и смерть. Если ребенок получает пенициллин впервые, вы должны сообщить об этом врачу и позаботиться о том, чтобы он пристально наблюдал за ребенком на случай возможных реакций. Помните и о том, что, хотя пенициллин не теряет эффективности по отношению к стрептококкам, злоупотребление им приводит к снижению его эффективности по отношению к другим, более опасным бактериям. Как я уже говорил, в организме могут вырасти устойчивые к пенициллину штаммы бактерий, и, когда действительно придется спасать человека от смерти, пенициллин не поможет.
Если врач прописывает таблетки пенициллина для предотвращения ревматической лихорадки, он должен предупредить, что они эффективны лишь при аккуратном — каждые четыре часа в течение десяти дней — приеме. Обыкновенно же, даже после предупреждения, пациенты условия приема пенициллина нарушают. Несложно понять, почему. Обычно антибиотик снимает симптомы ангины за пару дней, как, возможно, сняла бы и Природа, и родители решают, что лекарство помогло. Что касается стрептококковой ангины, так оно и есть, но в данном случае прерывание курса лечения к эффективной профилактике ревматической лихорадки не приведет.
Даже зная об этом, далеко не все родители будут давать ребенку таблетки в течение целых восьми дней после кажущегося выздоровления. Многочисленные исследования показали, что пенициллин в соответствие с назначением принимают менее чем в 50 процентах случаев. То есть большинство пациентов принимает пенициллин недостаточно долго для эффективной профилактики ревматической лихорадки.
ТРИ ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ СТРЕПТОКОККОВОЙ АНГИНЫ
В вопросе лечения стрептококковой ангины большинство врачей делятся на две группы. Есть также и третья, малочисленная, к которой принадлежат лишь немногие из них.
Первая группа врачей настаивает на том, что пациентам надо давать пенициллин во всех случаях боли в горле и немедленно, не дожидаясь результатов анализа мазка. Они справедливо отмечают, что если не начать принимать пенициллин в течение 48–72 часов с момента появления симптомов, профилактики ревматической лихорадки не обеспечить. А поскольку на момент взятия мазка симптомы у пациента обычно уже присутствуют какое-то время, ждать результатов (еще 24–48 часов) просто нет времени.
Вторая группа врачей возражает, утверждая, что, напротив, пенициллин давать нельзя, не убедившись на основе анализа мазка в наличии стрептококка. Они указывают на риск, связанный с пенициллином, на опасность злоупотребления им и говорят, что не годится заставлять пациентов тратить средства на лекарства, которые могут оказаться ненужными.
Третья группа врачей, к которой отношусь и я, полагает, что ни мазки, ни антибиотики не нужны. Риск лечения заметно превосходит риск отдаленных необратимых последствий даже в том случае, если у пациента действительно стрептококковая ангина.
Моя позиция основана на опыте и наблюдениях, накопленных за четверть века. По окончании медицинского факультета университета мне довелось работать в Чикаго, в педиатрической клинике на берегу озера. Моим коллегой был опытный, сведущий врач и ученый Ральф Кунштадтер. Вскоре я с удивлением заметил, что он редко берет на анализ мазки из горла, и, когда я его об этом спросил, он пояснил, что считает их пустой тратой времени.
Доктор Кунштадтер учился медицине на двадцать лет раньше меня, когда в медицинских учебных заведениях еще не совсем забыли о мудрости Природы. Меня же, напротив, учили врачебным вмешательствам по поводу и без повода. Поэтому, несмотря на его пример, какое-то время я еще брал мазки на анализ, доставляя своим пациентам дополнительное беспокойство. Когда я обнаружил, что результаты моего лечения ничуть не лучше, чем у доктора Кунштадтера, я прекратил это бесполезное занятие.
За пятнадцать лет нашей совместной работы мы имели дело со 150 тысячами пациентов, и лишь у одного ребенка была обнаружена ревматическая лихорадка. Ясно, что рисковать здоровьем остальных детей, давая пенициллин для предотвращения редкого заболевания, было бы безумием.
ПОЧЕМУ НЕ СЛЕДУЕТ УДАЛЯТЬ ГЛАНДЫ
В заключение несколько слов о гландах. Небные миндалины, или гланды, защищают горло от бактерий и могут воспаляться в процессе борьбы организма с бактериальной инфекцией. Надо быть настороже, если врач попытается убедить вас в том, что воспаление гланд — показание к их удалению. Это чаще всего не так.
Десятилетиями тонзиллэктомия была хлебом и маслом хирургов и педиатров. В 1930-е годы врачи проводили от полутора до двух тысяч таких операций в год. Очень немногие дети достигали подросткового возраста с гландами, несмотря на то, что тонзиллэктомия редко бывала обоснованной с медицинской точки зрения. Миллионы детей расплачивались за эту бессмысленную операцию эмоциональными травмами, потерей естественной защиты от болезней и в некоторых случаях смертью.
Единственным абсолютным показанием к удалению небных миндалин и аденоидов является их злокачественный рост или обструкция дыхательных путей из-за того, что распухшие гланды не дают дышать. Тем не менее в течение многих десятилетий врачи удаляли гланды всем подряд, защищаясь необоснованными заявлениями о том, что иначе ребенок подвергнется риску глухоты или, по крайней мере, хронического тонзиллита.
Страсть педиатров и хирургов к удалению гланд без малейших на то оснований была продемонстрирована в научном эксперименте, проведенном в середине 1940-х годов. Группу педиатров попросили осмотреть одну тысячу детей, и в результате 611 человек получили рекомендацию удалить гланды. Остальные 389 детей были направлены на повторный осмотр к другой группе педиатров, которые рекомендовали удаление гланд еще 174 обследованным.
Оставшиеся 215 человек, уже осмотренные двумя группами врачей, были обследованы в третий раз другими врачами. Удаление гланд было рекомендовано 89 детям! Если бы опыт продолжили, вполне возможно, что и последним 126 детям рекомендовали бы то же самое.
Гланды и аденоиды представляют собой лимфоидные ткани, являющиеся первой линией обороны иммунной системы против болезней. Они служат заслоном для проникающих в горло бактерий, а потому время от времени неизбежно инфицируются, воспаляются и распухают. Если их удалить, ребенок лишится первичного барьера защиты, и тогда преградой станут шейные лимфатические узлы. Иммунитет ребенка пострадает, и возрастет риск болезни Ходжкина.
Протесты родителей и критика повального удаления гланд в СМИ способствовали тому, что число тонзиллэктомий сократилось в три раза. Но этих операций все еще слишком много, и каждый ребенок может стать жертвой одной из них. Я сомневаюсь, что тонзиллэктомия нужна чаще, чем в одном из десяти тысяч случаев, тем не менее ежегодно гланды удаляются сотням тысяч детей. Результатом становится сто-триста смертей каждый год и шестнадцать осложнений на одну тысячу операций.
Я уже давно пришел к мысли, что если Бог и допустил ошибку, то лишь поместив гланды в зоне досягаемости скальпеля хирурга! Если гланды не мешают ребенку дышать, не позволяйте их вырезать без убедительных на то причин. И даже при наличии таких причин рекомендую родителям узнать мнение еще одного врача.
Краткое руководство по боли в горле и ангинам
Боль в горле как таковая хотя и доставляет заметный дискомфорт, не является серьезным состоянием, даже если вызвана стрептококковой инфекцией. Медицинского вмешательства не требуется, кроме случаев продолжительного заболевания с дополнительными симптомами, которые указывают на серьезную проблему. Вот несколько советов родителям, чьи дети страдают от боли в горле.
1. Не торопитесь бежать к врачу всякий раз, когда у ребенка болит горло и слегка поднимается температура. Обращайтесь к нему, только если симптомы продолжаются больше недели.
2. Восстанавливайте жидкость, теряемую с потом, кашлем, чиханием, выделениями из носа, поносом, усиленным дыханием и невосполняемую из-за потери аппетита. Давайте ребенку по стакану жидкости каждый час, когда он не спит. Это большой объем, и, возможно, ребенок столько пить не захочет, поэтому предлагайте ему выбор: воду без фтора, чай (обычный и травяной), фруктовые и овощные соки, супы и даже лимонад как последнее средство, если малыш больше ни на что не соглашается.
3. Следите за влажностью в детской комнате и во всем доме. Увлажнители воздуха, производящие холодный водяной пар, хороши и безопасны. Только не забывайте их чистить, чтобы они не распространяли частицы раздражающих горло веществ. Попытайтесь довести влажность в комнате ребенка до 50 процентов, хотя при некоторых обстоятельствах это непросто.
4. Если ребенок жалуется на невыносимые страдания, вам, без сомнения, захочется облегчить его состояние. Для этого подойдет рекомендуемая доза простого анальгетика вроде панадола. У этого лекарства есть свой риск побочных эффектов, но для временного облегчения боли небольшие его количества опасными я не считаю. Альтернатива, которую предпочитают некоторые матери, — чайная ложка крепкого алкогольного напитка. По недоступным моему пониманию причинам родители предпочитают давать детям водку или джин. Наверно, им жаль тратить на ребенка любимое виски!
5. Свой взгляд на искусственное снижение температуры тела я изложил ранее, но еще раз напомню, что температура, вызываемая болезнью, — это естественный механизм исцеления. Мешать его действию неразумно. Температура ниже 40,5 градусов угрозы не представляет, кроме риска судорог. Судороги выглядят страшно, но редко бывают опасными, к тому же их трудно избежать, поскольку они связаны не с уровнем температуры, а со скоростью ее подъема.
6. Склонность врачей прописывать аспирин и другие лекарства для снижения температуры в каждом случае ее повышения приводит меня в ужас. Любой студент-медик знает, что при подъеме температуры на один градус скорость перемещения лейкоцитов в крови, убивающих возбудителей болезни, удваивается. Я понятия не имею, зачем врачам нужно тормозить лейкотаксис — процесс, направленный на выздоровление пациента.
7. Без медикаментозного лечения боль в горле — даже если это и стрептококковая ангина — проходит за семь и менее дней. Если она продолжается дольше, нужно обратиться к врачу. Это может означать иное, нежели стрептококковая ангина, заболевание — инфекционный мононуклеоз или, очень редко, дифтерию или лейкемию.
Мононуклеоз легко распознается по анализу крови, и обычно лечение заключается лишь в хорошем питании и постельном режиме. Более тяжелые случаи иногда лечат стероидами — чаще преднизоном, но к этому радикальному и спорному средству следует прибегать лишь в случаях очень высокого риска. Дифтерия — явление настолько редкое, что, если у ребенка не возникли крайние трудности с дыханием, врач ее даже не заподозрит. Если ребенок давится и задыхается, срочно везите его в больницу.
8. Врачи назначают пенициллин при стрептококковой ангине в качестве средства профилактики ревматического порока сердца. Это состояние так редко бывает осложнением стрептококковой ангины, что применять антибиотик нецелесообразно. Если вы все же последовали рекомендациям доктора и ребенок стал принимать пенициллин, имейте в виду: через 24–48 часов симптомы должны начать исчезать. Если они не прошли за неделю, сообщите об этом врачу. Боль в горле может быть вызвана не стрептококком, и врачу понадобится сделать соответствующие анализы, чтобы найти причину.
9. Если ребенок не страдает от хронических проблем дыхания из-за перекрывающих дыхательные пути распухших гланд, соглашайтесь на тонзиллэктомию только тогда, когда несколько врачей убедят вас в ее необходимости. Гланды — одна из защитных систем организма против болезней, и без необходимости расставаться с ними не следует.
