Когда ребенок начинает стоять и ходить диагностика врожденного вывиха бедра представляет меньшие затруднения.
У детей после года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы, хотя это симптом не абсолютный, а чаще встречающийся при наличии двустороннего вывиха, когда дети первые шаги делают в 14-15 месяцев. Характерна походка: отмечается либо какая-то неустойчивость или хромота при хождении в случае одностороннего вывиха либо переваливающаяся, утиная походка при двустороннем вывихе. Болевых ощущений, однако, больные не испытывают — ребенок остается веселым и проводит на ногах целый день. У детей этого возраста сохраняется часть симптомов, важных при ранней диагностике, только они проявляются более ярко. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации, что также видно во время сна. Имеется относительное укорочение конечности на стороне вывиха при отсутствии абсолютного укорочения.
Относительная длина конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки, абсолютная — от большого вертела. Верхушка большого вертела располагается выше линии Розера-Нелатона, которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. На стороне вывиха также ограничено отведение бедра, но ротационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме (симптом Шассиньяка).
Важным классическим признаком сформированного вывиха является положительный симптом Тренделенбурга. В норме при опоре на здоровую ногу ягодица другой стороны приподнимается; в случае же врожденного вывиха при опоре на вывихнутую ногу ягодица другой стороны опускается (независимо от того, имеется вывих на этой стороне или его нет).
Симптом Тренделенбурга является отражением состояния ягодичных мышц конечности той стороны, на которой ребенок стоит. При нормальном тонусе этих мышц они напрягаются и для создания равновесия при стоянии на одной ноге противоположная половина таза поднимается (отрицательный симптом приподнятой ягодицы). При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра, как и в первом случае, туловище тоже наклоняется для удержания равновесия в эту же сторону, но ягодичные мышцы не в состоянии сблизить свои точки прикрепления (больший вертел — гребень и крыло подвздошной кости), противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом опущенной ягодицы). Таким образом, положительный симптом Тренделенбурга — признак не только врожденного вывиха бедра, но и любой патологии, связанной с ослаблением тонуса ягодичных мышц на стороне стояния. Тонус их снижен при парезе или параличе мышц (последствия полиомиелита), при сближении точек прикрепления этих мышц (вывихи приобретенного характера и варусная деформация шейки бедра с высоким стоянием большого вертела).
При положении ребенка на спине с вытянутыми ногами легко определить симптом Дюпюитрена — при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх.
Одним из клинических прогностических симптомов у детей старше 1 года является симптом низведения бедра. В горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Указанный симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей, несколько лет не лечившихся и нагружавших вывихнутую ногу, и решить вопрос о выборе метода лечения.
При одностороннем вывихе нормальная головка бедра, находясь во впадине, прощупывается на уровне пульсации бедренной артерии, а на больной стороне головка в этом месте не прощупывается.
Окончательный диагноз и у детей старше 1 года ставится на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вывиха и прогнозе лечения, так как дает представление об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше.
Метод рентгенографии при этом заболевании имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. У детей 2-3 лет, когда решается вопрос о выборе открытого или закрытого метода вправления, целесообразно сделать снимок стоя, лежа, а также при потягивании бедра вниз с противотягой. При заведомо избранном оперативном методе лечения эти снимки позволяют разобраться в выборе метода операции и разновидностях методики (например, при остеотомии таза можно решить, что целесообразнее: операция Хиари, Солтера или Дега; при проведении резекции бедра можно уточнить величину, уровень и форму резецируемого участка кости и т.д.). Рентгенограммы, проведенные одновременно в среднем положении и во внутренней ротации, лучше, чем другие методы, дают возможность определить наличие антеторсии и степень антеверсии — поворота шейки кпереди.
Важно отметить, что у детей старше года и особенно у подростков, резко выражена деформация шейки бедра с поворотом кпереди — антеверзия, поэтому на прямых рентгенограммах сустава в среднем положении нижних конечностей, когда в положении лежа надколенник обращен вверх, шейка бедра имеет по тени рентгенограммы ложную вальгусную форму. Снимок же во внутренней ротации выявляет обычно хорошо выраженную, иногда удлиненную шейку бедра с нормальным шеечно-диафизарным углом. При таком положении головка приближается к впадине и по ее строго профильному снимку можно увидеть изъяны, не видимые на прямой рентгенограмме — истинные ее размеры, уплощение, вдавления на головке посередине в результате дегенерации хряща (нередко двурогая форма) из-за неудачных попыток вправления.
Предпринимающаяся некоторыми авторами атрография сустава кислородом или контрастными жидкостями имеет лишь научное значение, так как подтверждает морфологические изменения в растянутой сумке и полости сустава.
Дифференциальная диагностикаВрожденный вывих бедра у грудных детей должен разграничиваться только с врожденным укорочением бедра или какой-либо другой редкой аномалией развития (полное недоразвитие проксимального конца бедренной кости), а так же с физиологической или спастической мышечной гипертонией, которая исчезает или преодолевается после некоторого периода натяжения мышц.
Дифференциальная диагностика у детей старше года проводится со всеми заболеваниями, сопровождающимися симптомом Тренделенбурга, утиной или хромающей походкой. Среди этих заболеваний можно выделить две группы: 1) заболевания, также дающие синдром вывиха (патологические вывихи бедра после детского паралича, остеомиелита и травмы), 2) заболевания, сопровождающиеся варусной деформацией шейки бедра (рахит, хондродистрофия, деформация после болезни Пертеса, врожденная варусная деформация шеек, остеомиелит и опухоли шейки бедра, хондродисплазия и эпифизеолизы головки бедра различной этиологии).
Паралитический вывих бедра после полиомиелита сопровождается характерным анамнезом, атрофией ягодичных и бедренных мышц, и на рентгенограмме отличается остеопорозом костей без уплощения вертлужной впадины. Патологический вывих бедра после эпифизарного остеомиелита наблюдается только у грудных детей вследствие скопления гноя, а чаще реактивной жидкости в тазобедренном суставе. Высокая септическая температура в анамнезе, наличие рубцов от свищей, возможные деструктивные изменения головки характерны для этого заболевания. Диагностика рахита в случаях двустороннего врожденного вывиха бедра встречается наиболее часто, так как при рахите имеет место также утиная походка в случаях развивающейся двусторонней варусной деформации шейки бедра с положительным симптомом Тренделенбурга, ограничением отведения бедер и расположением большого вертела выше линии Розера-Нелатона. Единственный клинический симптом, свидетельствующий об отсутствии вывиха, — нахождение головок бедер на уровне пульсации бедренной артерии и, конечно, наличие других признаков рахита. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.
Консервативное лечение дисплазий бедраЛечение дисплазий тазобедренных суставов наиболее наглядно иллюстрирует необходимость соблюдения всех принципов детской ортопедии; диагностировать заболевание нужно с рождения, начинать лечение необходимо в родильном доме или в первые недели жизни ребенка, консервативное лечение предшествует возможному оперативному лечению, а после окончания лечения необходима профилактика рецидивов.
На примере врожденного вывиха бедра ясно видно, как с каждым месяцем жизни ребенка усложняются методы лечения этого страдания и ухудшается функциональный результат запоздалой терапии.
В связи с этим все лечение можно разделить на несколько этапов:
1) консервативное лечение новорожденных и детей первых недель жизни;
2) консервативное лечение детей от 3 месяцев до 1 года;
3) консервативное лечение детей старше 1 года до 3 лет;
4) оперативное лечение от 3 до 5 лет;
5) оперативное лечение от 5 до 8 лет;
6) оперативное лечение подростков.
Консервативное лечение дисплазий тазобедренных суставов желательно начать в родильном доме. Пеленать туго не следует: ножки должны лежать в одеяле свободно, ручки могут быть плотно завернуты в одеяло. Желательно, чтобы первые дни, до получения отводящей шины, ребенок лежал на спине с разведенными ногами. Для этого между ними прокладывают пеленку, а под ней — между согнутыми и отведенными коленными суставами кладут небольшую подушечку из детской клеенки. После рентгенологического исследования решается вопрос о методе лечения дисплазий. Если имеется только врожденный предвывих, то на прямом снимке тазобедренных суставов проксимальный конец бедра находится несколько латеральное нормы, а на снимке с отведением ног он приближается ко впадине. Таким детям проводится лечение на шине с распрямленными, но отведенными ногами. При врожденном вывихе бедра, который носит тератологический характер, т.е. вывих уже сформирован до начала стояния ребенка, на прямом рентгеновском снимке проксимальный конец бедра находится также несколько латеральнее вертлужной впадины, но может быть либо на ее уровне, либо несколько выше. На снимке в отведении проксимальный конец бедра не входит во впадину, а входит выше нее. Таким детям уже с рождения безусловно надо применять шины, придающие согнутым в коленных суставах ногам положение отведения. В ортопедии принято определять положение сгибания ног под прямым углом в тазобедренное и коленном суставах и полного отведения бедер до плоскости кровати как положение Лоренц I. Несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах носит название положения Лоренц II, а полностью выпрямленные, но несколько отведенные ноги — положение Лоренца III. Эти положения были предложены крупнейшим венским ортопедом Лоренцом в его классической методике лечения врожденного вывиха бедра в гипсовой повязке и различных упомянутых положениях. Однако эти три положения Лоренца нашли применение и при простом описании различных положений нижних конечностей.
Для лечения врожденного предвывиха в положении Лоренц III применяются специальные отводящие шины Виленского — разведение ног достигается металлической раздвижной распоркой, фиксирующейся кожаными манжетками в области нижней трети голеней. Винт на трубке-распорке дает возможность дозировать отведение. Если нет шины, можно использовать для такой же цели вгипсованную в гипсовые манжетки палку-распорку или продетую во фланелевом чехле палочку с фиксирующими ее фланелевыми манжетками.
Шина Виленского, модифицированная автором в ЦИТО, приобрела более современный вид в связи с применением пластмассовой распорки и таких же манжеток, удобных в гигиеническом отношении в связи с легкой их санитарной обработкой. Эта шина совершеннее деревянной гипсовой распорки, так как позволяет изменять угол разведения ног, что особенно необходимо, когда шина применяется при долечивании или с целью профилактики рецидивов.
При лечении истинных вывихов или выраженных дисплазий применяются различного рода шины в положении Лоренц I, хотя в таком положении можно лечить и все дисплазии, не прибегая к простым отводящим шинам. Удобна во всех случаях уже в родильном доме шина-лиф ЦИТО, с которой мать знакомится при получении от педиатра первых уроков по общему уходу за новорожденным. Прежде чем уложить ребенка на шину, на нее необходимо положить пеленку. Надевают шину в лежачем положении так, чтобы распорка находилась в области промежности. Ногам ребенка придают положение отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Вначале застегивают нижние бретельки, чтобы удержать ноги ребенка в отведении, а затем те бретельки, которые проходят область надплечья. Медицинский персонал и родители легко обучаются пользованию шиной, поэтому уход за детьми во время лечения не вызывает особых затруднений. На время купания шина снимается, но и в этом случае необходимо удерживать ноги ребенка в том положении, в котором он лежит в шине, поэтому купать ребенка надо с двумя помощниками.
Ребенок находится в шине на протяжении всего времени суток в течение 4 месяцев. Рентгенография проводится через 4 месяца и, если отмечается формирование более глубокой вертлужной впадины (на основании изменения ацетабулярного угла), шину снимают. В редких случаях лечение на шине продолжается до 6 месяцев.
Срок лечения наиболее легких дисплазий на распорке Виленского — 3 месяца. Кроме того, могут быть применены и другие аналогичные приспособления: шина шведского ортопеда Розена, пластмассовая шина Волкова, абдукционая шина Шнейдерова.
Шина Волкова, разработанная в ЦИТО, сделана из полиэтилена. Она состоит из кроватки, повторяющей положение Лоренц I-II, с углом отведения бедренной части на 70° и шнурирующейся на специальных крючках, и передней крышки. Крышка состоит из трех частей — средней, покрывающей живот, и двух боковых, спереди покрывающих отведенные бедра. В шине сделаны многочисленные вентиляционные отверстия. Внутри шина обклеена поролоном. Шина предназначена для лечения как самых маленьких, так и детей старше 1 года; имеется 4 типа размера ее.
При лечении детей первых месяцев жизни использование шины имеет ряд преимуществ. Она легко снимается для ежедневного купания ребенка, прочно фиксирует в нужном положении бедра и вместе с тем допускает ввиду податливости пластмассы целесообразные качательные движения. Для гигиенического ухода за ребенком возможно снятие передних крышек без нарушения основного положения бедер. Применение этой шины у детей в возрасте 1 года и старше имеет другое функциональное значение (см. ниже).
Наряду с указанными шинами у детей до 3 месяцев могут применяться различные мягкие приспособления, создающие необходимую правильную укладку больного: лифчик Байера, стремена Павлика, широко вошедшие в практику, подушка Фрейка и др.
Наконец, при отсутствии шин можно у новорожденных и грудных детей первых недель жизни применять так называемое широкое пеленание. Вместо тугого связывания вытянутых ног, что, например, традиционно делалось при фиксации младенцев к узкому ложу грузинской люльки-аквании, между согнутыми и отведенными ногами прокладывают многослойную жесткую накрахмаленную пеленку. Для правильного соприкосновения и развития элементов тазобедренного сустава в первые недели этого бывает достаточно при дисплазий, если нет тератогенного уже высоко расположенного вывиха.
При этапном лечении детей с врожденной патологией тазобедренного сустава почти в 50% случаев наблюдаются симптомы рахита: запоздалое прорезывание зубов, скошенность затылочных костей и др. У детей с признаками рахита процессы формирования вертлужной впадины происходят более замедленными темпами. Необходимо осуществлять энергичную противорахитическую терапию: циклы витаминотерапии (спиртовой раствор витамина D2), наряду с обогащением организма ребенка солями — перевод на овощной прикорм, назначение глюконата кальция, ультрафиолетовое облучение. Система мероприятий по профилактике рахита у детей должна входить как обязательная часть этапного лечения врожденных дисплазий тазобедренных суставов.
Должно стать правилом, что врожденный предвывих тазобедренного сустава выявляется или подозревается в условиях родильного дома. Педиатр детской комнаты или ортопед знакомит мать с существом этого заболевания, его характером, лечением, правильным положением ног ребенка и гимнастикой, которая начинается уже в родильном доме или в первые недели после выписки из него. Успокоить мать, объяснить ей, что дисплазии не связаны с родовым актом и излечимы при своевременном начале лечения, — важная задача каждого врача. При популяризации медицинских знаний в области детской ортопедии среди матерей необходимо подчеркивать большой вред выжидания, которое осложняет последующее течение болезни, а также характер лечения и его исход.
Лечение детей от 3 месяцев до 1 годаОно требует некоторого усложнения методики, особенно во втором полугодии жизни. За несколько месяцев обособленного развития головки бедра и впадины, при отсутствии необходимого для правильного развития тесного контакта этих компонентов, происходит задержка в развитии головки и шейки и уплощение впадины с отставанием в развитии ее крыши. Если речь идет о тератогенном вывихе, эти изменения выражены больше, головка дальше и выше отстоит от впадины. Каждый месяц делает эти изменения более выраженными. При лечении детей второго полугодия жизни шины распорки применять уже не следует. В этом возрасте, когда еще возможно сопоставление головки и впадины без особого насилия, используются шины полужесткого характера (шина Волкова, шина-кроватка Полонского). Применение тяжелых для ухода за детьми в этом возрасте гипсовых повязок следует считать несовременным.
При лечении на шине Волкова детей второго полугодия наряду с фиксацией используются возможности шины, допускающие массаж и специальную гимнастику, которые обеспечивают нормальное кровообращение в тазобедренных суставах и способствуют формированию впадины. При постоянном нахождении в шине 3 раза в день переднюю крышку на животе снимают и ребенка приподнимают. Несколько приседаний, несколько минут сидения при вертикальном положении туловища и горизонтальном положении отведенных ног, а также массаж живота и области тазобедренных суставов составляют существо этой процедуры. При фиксированных бедрах во время приседания вращается таз.
Если отведение бедер уже затруднено (это наблюдается, когда лечение начинают в последние месяцы, первого года жизни), следует применять этапное разведение ног. В 1920 г. М.Г. Зеленин предложил накладывать этапные гипсовые повязки без наркоза для постепенного преодоления тонуса приводящих мышц с конечной фиксацией нижних конечностей в положении Лоренц I. Конечно, и теперь применима такая методика, но в настоящее время предложен ряд более совершенных приспособлений, например шина чешского ортопеда Гневковского. На шине ноги могут отводиться постепенно, а по достижении угла в 60-70° набедренные бранши закрепляются винтами и остается люфт для свободных движений в пределах 20°. По свидетельству автора, метод обеспечивает более нормальное кровообращение в суставе и препятствует развитию асептического некроза головки бедра.
При лечении детей в возрасте 6-12 месяцев на отводящих шинах в положении, близком к Лоренц I, пребывание на них должно быть увеличено до 5-6 месяцев. Рентгенографически контролируется стояние головки сразу после наложения шины, в средние сроки лечения и перед снятием шины.
