Лечить нельзя откладывать

Когда речь идет об «эрозии шейки матки» запятую в этой фразе можно поставить как перед словом «нельзя», так и после. Врачи советской школы нередко склоняются к первому варианту. Тогда как зарубежные медики и отечественные доктора прогрессивных взглядов, полагают, что более 80 % изменений в этой области не требуют никакого врачебного вмешательства. Так стоит ли решаться на прижигание эрозии или же можно подождать пока само рассосется? Если сейчас вы находитесь на стадии принятия решения, читайте наш материал с особым вниманием.

«В мой блог ежедневно поступает не менее 5 вопросов, которые затрагивают тему эрозии. — рассказывает Елена Березовская, акушер-гинеколог, учредитель и руководитель Международной Академии Здоровой Жизни (International Academy of Healthy Life), Член Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC). — Пишут разное: кому-то несколько раз прижигали, а толку никакого; кто-то только решается на эту процедуру… Каждый ответ я начинаю с того, что объясняю — понятие эрозия, в современной гинекологии, уже не используется лет 30, а то и 50! Более того, не каждая «эрозия» — это предрак. В большинстве случаев, это нормальное физиологическое состояние, которое проходит само собой».

О том, что эрозия может быть вариантом нормы, Маргарите врач не сообщил. После осмотра шейки матки в зеркалах, он посоветовал не медлить с лечением. В доказательство своих слов он продемонстрировал фотографию отражения так называемой эрозии, сделанную на iFone — шейка матки на снимке выглядела ярко красной и отекшей. Процедуру прижигания Маргарита в результате прошла, — выбрала лазер. Однако в необходимости такого радикального вмешательства она сомневается до сих пор… «Сейчас бы меня насторожило назначение лечения на первичном осмотре, — рассказывает Маргарита, — Получается, врач поставил диагноз «на глазок»…».

История вопроса

В советское время прижигание эрозии носило повальный характер. «В учебных пособиях той эпохи, по которым я училась, эрозию считали предвестником рака,—объясняет Александра Буракова, акушер-гинеколог, врач высшей категории (стаж работы — 40 лет). — Видит врач воспаленные, покрасневшие участки на шейке — значит, есть риск развития онкологии. Кольпоскопов в консультации, где я работала, не было. Мазок на цитологию брали, а результаты анализов долгое время оценивали по классификации датированной 1954 годом. В мире ей уже давно не пользуются, а в ряде российских клиник она до сих пор в ходу». Даже если по результатам анализов ситуация была не критичной, врач старался перестраховаться – легче «сделать и забыть», чем наблюдать пациентку, а потом, если что нести за нее ответственность.

За рубежом ситуация с лечением «эрозии» складывалась несколько иначе. Уже в начале прошлого века европейским врачам была доступны достаточно информативная методика исследования шейки матки — кольпоскопия, в США большей популярностью пользовался тест Папаниколау (Paptest) – цитологический мазок, который позволял определить предраковые и раковые клетки в области шейки матки. Более того, в 60-х годах прошлого века в Германии были проведены исследования, согласно которым основными причинами так называемой эрозии были признаны воспаления слизистой оболочки, вызванные бактериями или грибками, и гормональные изменения в организме женщины. Как следствие были пересмотрены и протоколы лечения. В первом случае в приоритет ставилось лечение инфекции. Второй вариант был признан вариантом нормы, не требующей врачебного вмешательства.

По понятиям

Мнение о том, что зарубежным докторам термин эрозия не знаком вовсе, не совсем корректно. Так, в Международной Классификации принятой ВОЗ в 2007 году (МКБ 10) есть раздел «Эрозия и эктропион (эктопия прим. Ред) шейки матки». «В этом случае речь идет о так называемой истинной эрозии, — говорит Елена Березовская. — По сути, это рана на поверхности шейки матки. Повредить верхний слой слизистой оболочки можно во время полового акта или, например, при неаккуратном гинекологическом осмотре. Следует отметить, что истинная эрозия встречается очень редко!». Раневая поверхность на шейке матки затягивается достаточно быстро без какого-либо специального лечения.

В России и странах СНГ термин «эрозия» используется врачами как собирательный и может обозначать любую патологию шейки матки. «Это позволяет доступно объяснить женщине, что с ней происходит. — рассказывает Инна Кондрашова, к.м.н., врач-акушер-гинеколог Медицинского центра «Атлас». — Врачи, безусловно, пользуются иной терминологией. В частности, в нашей клинике мы руководствуемся американской системой классификации Bethesdasystem, которая принята врачами большинства стран мира».

Другими словами, если врач говорит об эрозии, следует поинтересоваться, а что, собственно он вкладывает в это понятие. Более, чем в 80 % случаев речь идет о так называемой эктопии шейки матки (эктропионе). В этом случае клетки цилиндрического эпителия, которые выстилают цервикальный канал шейки матки, выходят за его пределы на влагалищную часть шейки матки, покрытую многослойным плоским эпителием. Это состояние, не вызывает особого беспокойства у зарубежных медиков уже более 25 лет, и не считается патологией. Российские доктора официально приняли их точку зрения только 3 года назад. Переварить такую информацию врачам старой школы не просто, да и не все пациенты довольны данными нововведениями. «Некоторых своих пациенток я наблюдаю лет по 10-20, — рассказывает Александра Буракова. — Нередко они приводят ко мне своих дочерей. Если я ставлю им диагноз эктопия, но не назначаю радикального лечения, у матерей возникает масса вопросов. Ведь их в свое время я отправляла на коагуляцию…. Многие воспринимают такое «бездействие» за снижение качества медицинского обслуживания».

ФАКТ: Минздрав РФ в 2012 году утвердил стандарт лечения доброкачественных новообразований шейки матки. В нем четко прописано, что в 80 % случаев их следует наблюдать.

Само пройдет

Ирине поставили диагноз эктопии в 90-х годах. Ей тогда очень повезло — врач попался прогрессивный и сообщил, что лечения такое состояние не требует. Увы, акушер-гинеколог, к которому через несколько лет попала обменная карта Ирины с пометкой эрозия, был не столь подкован в этом вопросе. Осмотрев беременную женщину на 34 неделе, он назначил ей процедуру обработки йодом слизистых оболочек внутренних половых органов, дабы оградить от инфекций ее и будущего малыша. Надо сказать, что данная экзекуция не помешала Ирине родить здорового ребенка, а пару месяцев спустя врач отметил в ее медицинской карте – здорова. «Эктопия в родах рассосалась, — пояснил доктор, — А что ты удивляешься? Частый случай — во время родов и чудеса случаются…».

«Беременность, последующее кормление грудью – те самые случаи, когда ставить диагноз «эрозия», а тем более ее как-то лечить, недопустимо! — считает Елена Березовская. — Под воздействием гормона прогестерона усиливается деление клеток цилиндрического эпителия. Порой он не просто выходит за пределы цервикального канала, но и сильно разрастается (внешне это похоже на соцветия цветной капусты). Неопытного врача такое видоизменение шейки матки может шокировать. Женщину таскают по обследованиям, делают кольпоскопию, а не редко и биопсию… А потом, после подобных вмешательств, многим приходится лежать на сохранении из-за угрозы выкидыша».

Смещение цилиндрического эпителия за пределы цервикального канала наблюдается у подростков и юных девушек в раннем репродуктивном возрасте, у женщин, которые принимают гормональные контрацептивы. Во всех выше перечисленных случаях при стабилизации гормонального фона (после родов, при переходе на другой вид контрацепции) зона стыка эпителиев возвращается на место и от так называемой «эрозии» не остается и следа.

Ценные факты

Женщины с диагнозом «эрозия шейки матки» являются едва ли не основным источником дохода для ряда частных медицинских центров. С тех самых пор, как врачебная помощь перешла в разряд услуг, отношения между доктором и пациентом изменились в сторону товарно-денежных. Во многих частных медицинских центрах, которые дорожат своей репутацией, продолжают лечить в соответствии с существующими стандартами оказания медицинской помощи. Но в ряде учреждений больше руководствуются понятиями среднего чека на пациента и выполнения финансового плана, который закрепляется за каждым врачом.

«Для большинства российских женщин «эрозия» синоним предрака, — рассказывает Ольга, администратор одного регионального медицинского центра,—Напуганные возможными последствиями, они очень быстро решаются на любые манипуляции. Уже на начальном этапе им приходится потратиться на разнообразные анализы (в среднем от 5 до 8 тысяч рублей). Дальше к лечению приплюсовывается стоимость самой процедуры». Порой, метод хирургического вмешательства назначается не по показаниям, а исходя из закупленного оборудования, стоимость которого нужно отбивать.Чаще всего назначают лечение лазером или радиоволновым методами небольших участков эрозии. «По стоимости такие манипуляции составляют в среднем от 6 до 15 тыс. рублей, — дополняет Ольга, — Такие цены женщину, как правило, не слишком пугают. Они соглашаются на лечение без лишних уговоров».

Выжидать или прижигать?

«Если бы я знала о последствиях, согласилась бы на лечение шейки матки гораздо раньше, — говорит Наталья, — Долгое время я жила за границей и была наслышана, что в России отправляют на прижигание по любому поводу и без. В результате, вместо поверхностной коагуляции, которую рекомендовали ранее, пришлось удалять достаточно обширный измененный участок на стадии, так называемого предрака, хирургическим путем».

Согласно данным ВОЗ, рак шейки матки — одно из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин. По распространенности он занимает второе место, на первом – рак молочных желез. При этом, лечение предраковых заболеваний является самой эффективной профилактикой рака шейки матки. «Увидеть «опасные» клетки невооруженным глазом невозможно, — говорит Александра Буракова. — В моей практике были случаи, когда шейка матки при обычной эктопии выглядела пугающе – ярко бордовая, воспаленная… А в мазке взятом с казалось бы здоровой шейки, обнаруживали раковые клетки».

«Для того чтобы понять, какие изменения коснулись шейки матки, женщину осматривают в зеркалах, проводят кольпоскопию – исследование с помощью оптического прибора. Чтобы исключить воспаление слизистой шейки (кольпит), обязательно берут мазок на флору и цитологию (Paptest). «В ряде европейских стран (Германия, Нидерланды, Великобритания), а также в США кольпоскопию назначают после получения результатов цитологического исследования, —говорит Инна Кондрашова. — Зарубежные медики считают это процедуру целесообразной, только в том случае, если в мазке обнаружены измененные клетки. Российские врачи проводят кольпоскопию на первичном приеме. Это дает возможность взять мазок прицельно с нужного участка шейки матки. Исходя из результатов обследования, площади и степени повреждения, врач назначает подходящее для пациентки лечение».

Гинекологи утверждают, что даже если женщины показаны радикальные методы, отказываться от них не стоит, даже не рожавшим женщинам. Диатермокоагуляция (воздействие электрическим током), которая долгое время была единственным методом воздействия на патологические участки шейки матки, действительно чревата массой осложнений. Радиоволновая и лазерная деструкция не провоцирует образование рубцовой ткани, и не является помехой для естественных родов.

Инна Кондрашова, к.м.н., врач-акушер-гинеколог Медицинского центра «Атлас»:

Доброкачественные образования шейки матки лечат только в том случае, если у женщины есть какие-либо жалобы. Например, ее беспокоят кровянистые выделения, боль во время полового акта. В данной ситуации зону эктопии лучше коагулировать. В дальнейшем она достаточно быстро покрывается эпителием и перестает причинять женщине неудобство. Ни для кого не секрет, что иногда радикальная хирургия может навредить пациентке. Как следствие, женщина получает структурные изменения шейки матки, у нее возникают проблемы с родами. Поэтому метод хирургического лечения должен выбираться строго по показаниям.

Я бы не советовала отказываться от хирургической помощи нерожавшим женщинам. К сожалению, тяжелые диспластические изменения и рак шейки матки встречаются и в молодом возрасте. У меня была пациентка, у которой в 22 года диагностировали тяжелую дисплазию. Дав ей возможность найти партнера, забеременеть и родить, мы бы ее попросту потеряли…

Светлана Хоффман, гинеколог-эндокринолог, врач репродуктивной медицины клиники Kinderwunsch (Берлин):

В Германии радикальные методы лечения так называемой «эрозии» применяются только в том случае, если по результатам цитологического исследования в мазке обнаруживают раковые клетки. Если дисплазия шейки матки поверхностная – назначается лазерная диструкция (вапоризация). В случае многослойной дисплазии прибегают к конизации шейки матки – хирургической операции, в результате которой с помощью лазера, радиоволн или скальпеля иссекается патологическая ткань. Чтобы повысить шансы на выздоровление после первого вмешательства, своим пациенткам мы делаем скрининг на ВПЧ (https://medaboutme.ru/zdorove/z_info/guide/disease/ostrokonechnye_kondilomy_papillomavirusnaya_infektsiya_slizistykh_/). В ряде случаев этот вирус становится причиной повторного развития дисплазии и, как следствия, повторного прижигания пораженного участка. Первую прививку можно делать перед конизацией или вапоризацией, вторую и третью последовательно с интервалом в два месяца.

Александра Буракова, акушер-гинеколог, врач высшей категории (стаж работы — 40 лет):

С внедрением в практику новых методов диагностики у врачей появилось больше возможностей поставить диагноз корректно и не проводить лишних манипуляций на шейке матки. Проблема в том, что достаточно часто гинекологи не могут правильно применять доступные им инструменты. В частности, в нашей клинике мы столкнулись с тем, что молодые специалисты не умеют делать забор мазка для цитологического исследования. В него попадают влагалищные выделения, кровь, клетки цервикального канала, что приводит к получению искаженных результатов. Один врач его перепроверит, а другой (что чаще всего и случается) назначит женщине неправильное лечение. Безусловно, есть более точные методы диагностики, в частности жидкостная цитология. Но пока данный вариант исследования рядовым консультациям недоступен.

Елена Березовская, акушер-гинеколог, учредитель и руководитель Международной Академии Здоровой Жизни (International Academy of Healthy Life), Член Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC):

В США и Канаде, подход к диагностике и лечению патологий шейки матки существенно отличается от такового в России. Американские и канадские доктора стараются избегать любых манипуляций с шейкой матки. Они не делают биопсию всем подряд без разбора, только по строгим показаниям. Женщинам не рожавшим, за исключением случаев тяжелой дисплазии (которые, собственно и является предраком), стараются шейку матки не прижигать, не охлаждать, не конизировать. Считается, что подобные вмешательства повышают риск невынашивания беременности и бесплодия. В результате хирургического вмешательства нередко повреждается как поверхностный эпителий, так и более глубокие слои. Это может стать причиной стеноза (сужение цервикального канала), нарушают выработку слизи, которая необходима для активации сперматозоидов.

По поводу дисплазии средней степени мнения врачей расходятся. Одни рекомендуют приступать к ее лечению немедленно. Другие считают, что в случае предумеренной степени дисплазии торопиться не стоит, в течение трех месяцев женщину можно понаблюдать, а после принять окончательное решение.