Продолжение книги Мишеля Одена
Помощь женщине в родах
Роды — это бессознательный процесс. Протеканию бессознательного процесса помочь нельзя. Главное — не помешать ему. Роды может задерживать присутствие людей или их реакция на происходящее.
Женщина, у которой начались роды, приходит в наше отделение. Очень важна ее первая встреча с акушеркой; взгляд, улыбка, слова, жесты — все детали поведения акушерки влияют на ход родов. Решения, принятые в этот момент, тоже могут быть очень важны. Например, опытная акушерка может точно определить, на какой стадии находятся роды. Если они только начинаются, акушерка может посоветовать женщине погулять или даже пойти домой, если та живет неподалеку от больницы. Когда женщина возвращается в отделение из хорошо знакомой ей обстановки, чаще всего бывает так, что роды находятся уже на довольно продвинутой стадии. Если женщина остается в отделении в течение всей первой стадии родов, то есть пока происходит постепенное раскрытие шейки матки, мы помогаем ей, но это не заранее спланированная система процедур. Опыт научил нас, что нельзя подходить к этому механистически или догматически. Каждая женщина — единственная в своем роде, а значит, и роды не будут похожи на все другие. Мы принимаем такое положение вещей. Мы не разрабатываем заранее стратегию поведения; у нас нет принятых правил.
Это не мешает тесной работе всего нашего коллектива: проработав некоторое время вместе, мы научились общаться при помощи взгляда или жеста. Но это не значит, что у нас в отделении не придерживаются каких-то общих правил; наоборот, многие из них сложились с течением лет, они соответствуют нашим принципам гибкости, открытости всему новому и признания главной роли женщины в родах. Эти основные принципы одинаково верны для нашего отношения к любой женщине, независимо от истории ее жизни, независимо от того, пришла ли она к нам впервые в середине родов или посещала отделение регулярно во время беременности. Так мы относимся и к тем, кого мы хорошо знаем, и к тем, кого видим в первый раз; к женщинам рабочих специальностей и интеллектуального труда; к жительницам деревень и горожанкам; к француженкам и иностранкам.
Необходимо заметить в самом начале, что мы хотим разрушить образ беременной женщины-пациентки, глубоко укоренившийся в сознании людей западной цивилизации. Мы не даем беременным, приходящим в нашу больницу, просто надеть ночную рубашку и забраться в постель. Во время первой стадии родов женщина может находиться в спальне, в большой комнате для встреч или в родильной комнате. Некоторые женщины предпочитают ходить по коридорам или прогуливаться в саду. Мы подчеркиваем, что можно все.
По мере того как роды на первой стадии развиваются, схватки становятся все более сильными, и роженица чувствует, что ей хотелось бы устроиться в тихом, затемненном месте. Женщине, прислушивающейся к своему собственному телу, необходимо сконцентрироваться, и ей мешают все внешние раздражители. Спокойная же обстановка помогает ей углубиться в свой внутренний мир. В конце концов, многие млекопитающие рожают в темных, спокойных, уединенных местах. Ничего удивительного в том, что люди тоже стараются найти подобное место для родов. Наша "sallesauvage" устроена именно так, чтобы удовлетворить эту потребность роженицы. Вообще, все сенсорные раздражители должны быть сведены к минимуму. В некоторых случаях тихая спокойная музыка помогает появлению чувства покоя. В комнате тепло настолько, чтобы женщина могла чувствовать себя комфортно. Многие роженицы снимают очки и контактные линзы, чтобы сконцентрировать внимание на своих внутренних ощущениях.
Рожающая женщина должна доверять своим ощущениям, двигаться именно так, как ей хочется, принимать любую позу, которая удобна для нее. Она может ходить, сидеть, стоять на коленях, опираться на предметы или людей, присутствующих при родах, она может лечь, если захочет. Когда роженицам предоставлена такая свобода, они редко подолгу лежат на спине или находятся в положении полулежа, потому что эти положения просто неудобны для них. По этой же причине большинство женщин в конце беременности не лежат на спине, предпочитая сворачиваться клубком, лежа на боку. Если женщина во время схваток лежит на спине и не решается переменить положение или немного подвигаться, мы иногда поддаемся соблазну объяснить ей, что это положение не дает кислороду в достаточном количестве поступать к ребенку, потому что кровообращение матки затруднено в результате уменьшения тока крови по аорте и нижней полой вене.
Такое объяснение бывает обычно излишним, так как большинство женщин на первой стадии родов предпочитают стоять, наклонившись вперед, опираясь на мебель, или опускаются на колени, упираясь руками в пол.
То, что многие женщины инстинктивно находят это положение и остаются в нем подолгу, совсем не случайно. Оно облегчает боль, особенно в спине. Кроме того, эта в какой-то мере свернутая внутрь поза помогает отвлечься от внешних раздражителей (это положение напоминает молитвенную позу, которая сама по себе является способом перехода на другой уровень сознания). Положение на коленях полезно и с точки зрения механики родов. В случае ягодичного предлежания плода, которое обычно вызывает долгие и наиболее трудные роды, оно способствует повороту головы ребенка при прохождении через таз. Поскольку самая тяжелая часть тела ребенка — спина, он при этом положении матери будет стремиться перевернуться спиной к передней стенке матки.
Подводя итог, можно сказать, что основные положения, характерные для первой стадии родов, — в ходьбе, на коленях, сидя и стоя, но у каждого из них есть бесчисленные индивидуальные вариации.
Когда женщина стоит на четырех конечностях, она обычно ставит одну ногу немного дальше вперед или немного выдвигает вперед один бок. Поскольку голова ребенка должна повернуться, проходя через таз, роды по своей природе — асимметричный феномен. Это еще один довод против симметричной позы лежа на спине. Акушерки следят за тем, чтобы самые простые вещи были в порядке: чтобы в комнате было достаточно тепло, темно и спокойно, чтобы женщины могли по своему желанию изменить положение. Они предлагают воду, фруктовые соки, мед и сахар — жидкость и калории, необходимые женщине для тяжелой работы, какой являются роды. Обучить этому очень легко любого. Но помощь женщине во время родов требует гораздо большего, чем выполнение этих простых обязанностей. Здесь нужны способность проникнуться состоянием рожающей женщины, интуиция и вдохновение; это — искусство.
Именно, интуиция позволяет акушерке почувствовать, помогают или мешают роженице люди, находящиеся в комнате. Женщинам во время родов часто хочется, чтобы рядом был человек, которого они хорошо знают; кроме того, им бывает необходима во время родов особая связь хотя бы с одним человеком. В нашем обществе этим человеком часто является отец ребенка. Однако это не всегда лучший вариант для женщины. Присутствие одних мужчин действительно помогает родам; присутствие других только замедляет их ход. Иногда сильно переживающий мужчина очень обеспокоен и старается скрыть свое беспокойство, слишком много разговаривая; его разговоры могут мешать женщине сконцентрироваться на родах. Я помню один случай, когда женщина не могла продвинуться в родах дальше 8-сантиметрового раскрытия; когда же отец ребенка вышел из комнаты на некоторое время, чтобы отдохнуть, ребенок очень быстро родился. Хотя эта женщина говорила нам, что она хочет, чтобы ее муж присутствовал при родах, ее тело сказало совсем другое. Слишком заботливый и властный мужчина тоже может оказать отрицательное влияние на роды. Он все время массирует, ласкает, держит свою женщину, которая принадлежит ему. Он чаще отвергает ее требования, чем выполняет их. Роженице необходим покой; он же может предложить только стимуляцию. Мужчинам иногда оказывается трудно наблюдать, принять и понять инстинктивное поведение женщин во время родов. Вместо этого они часто стараются не дать им «выпасть» из рационального состояния самоконтроля. То, что во всех традиционных обществах рожающим женщинам помогают не мужчины, а женщины, уже имеющие детей, — не простое совпадение.
Некоторые беременные приводят на роды сестру или подругу. Если у них самих были естественные роды, они принесут с собой положительный опыт; если же они еще не рожали или их дети появлялись на свет посредством кесарева сечения, они могут принести сюда страх и волнение. Бывает, что женщины хотят, чтобы во время родов присутствовало несколько человек. Мы заметили, что в этом случае у них часто бывают затяжные и трудные роды. Однажды вечером я вместе с акушерками смотрел телевизор. Вдруг мы увидели, как к больнице подъехала большая машина. Из нее вышли беременная женщина, у которой, по-видимому, уже начались роды, мужчина, еще одна женщина, маленькая девочка и еще один мужчина с камерой. Акушерки сказали, увидев эту компанию: «Похоже, нам предстоит долгая ночь». Они оказались правы: роды действительно были долгими и изматывающими.
Возможно, некоторые женщины хотят быть окруженными людьми во время родов из-за подспудного страха или чувства неуверенности. Но эти чувства могут усилиться, если роженица постоянно ощущает на себе взгляд этих людей и чувствует себя обязанной играть определенную роль по отношению к ним. С другой стороны, женщин из очень дружных семей или сообществ, с которыми они связаны крепкими узами, часто успокаивает присутствие при родах людей, которых они привыкли видеть каждый день.
Иногда женщина приходит в наше отделение со своей матерью. Ее присутствие действительно может помочь, если она сама родила несколько детей без медицинского вмешательства, но такие случаи редки, если мамы рожали в пятидесятые-шестидесятые годы. Многое из того, что было характерно для родов в то время, сейчас устарело. Кроме того, характер медицинской помощи при родах сейчас так быстро изменяется, что маме довольно трудно передать ценную и нужную информацию о родах своей дочери, как это обычно бывает в традиционных обществах. Естественная разница в опыте и знаниях приводит к напряжению, которое мы часто наблюдаем в отношениях матери и дочери во время родов. Во многих случаях такое взаимное непонимание может быть легко скомпенсировано присутствием опытной акушерки, способной понять обе стороны.
Значение акушерки невозможно переоценить. Независимо от конкретных акушерских приемов количество нормальных естественных родов больше в тех заведениях, где акушерка — главное лицо, помогающее при родах, происходит ли дело в Ирландии, в Нидерландах или у нас в Питивьере. Очень важно, чтобы акушерки были женщинами. По-видимому, это условие не осознается еще как необходимое, поскольку в акушерские школы в таких странах, как Италия, Франция, Швеция, Великобритания, стали принимать мужчин. Роды и кормление грудью — события сексуального порядка, поэтому пол присутствующих при них людей должен браться в расчет. Связь между помощницей в родах и роженицей может быть исключительной по степени интимности и напряжению. Рожающая женщина в высшей степени ранима и склонна к зависимости от партнера по родам, по крайней мере, на какое-то время. Сексуальная окраска, которая может сопровождать такие отношения с партнером-мужчиной, может помешать женщине вести себя во время родов так открыто и свободно, как ей этого хотелось бы, или заставить ее после стыдиться того, что в ней проявилось во время родов. Конечно, все не так просто. Как бы ни был важен пол помощника в родах, главное его качество, будь это мужчина или женщина, — способность вести себя
так, чтобы в его присутствии женщина чувствовала себя легко и в безопасности.
В общем, ощущение уединенности, интимности, спокойствия, возможность принять любое удобное положение и издавать любые звуки, присутствие акушерки, которая ведет себя не как наблюдатель, — решающие условия для естественного протекания первой стадии родов. Яркое освещение, неожиданные звуки, прикосновение холодных инструментов, незнакомые лица, прикрытые масками, — то, что так типично для обстановки родов в современных больницах, и вместе с этим отсутствие акушерок и отрицание или непонимание их важности, а также приговоренность рожениц к строго определенным положениям — все это отрицательно сказывается на протекании родов.
И все же иногда бывают случаи, что женщина находится в самой благоприятной обстановке, а раскрытие шейки матки останавливается, и схватки становятся более болезненными и менее эффективными. В таком случае может принести облегчение теплая ванна. У нас в отделении для этой цели есть два небольших бассейна. Женщина погружается в воду, часто по шею. Иногда кто-нибудь заботливо поддерживает ее голову, если она опускает в воду затылок и уши, оставляя на поверхности только лицо. В воде роды проходят легче, менее болезненно и более эффективно, женщина чувствует себя более комфортно. С одной стороны, она становится в воде невесомой, может находиться в бассейне во взвешенном состоянии, ей не приходится бороться с весом собственного тела во время схваток. Во-вторых, тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать возникновению альфа волн головного мозга, создающих состояние умственного расслабления. Расслабление, в свою очередь, способствует быстрому раскрытию шейки матки. В тех случаях, когда роды все же остановились, мы открываем кран — вид и звук бегущей воды восстанавливают родовую деятельность, прежде чем бассейн наполнится!
Мы обычно предлагаем воспользоваться бассейном тем женщинам, у которых схватки проходят болезненно и неэффективно, а раскрытие останавливается примерно на пяти сантиметрах. Но вода может помочь расслабиться и другим роженицам. Она может утешить и успокоить не хуже, чем любимый, мать или акушерка. Влечение беременных женщин к воде все еще остается для нас загадкой. Многие беременные говорят, что вода их притягивает, они испытывают непреодолимое желание нырять в волнах или в мечтах подолгу лежат на воде. Некоторые женщины, испытывающие тягу к воде во время беременности, еще больше чувствуют ее притяжение во время родов. Другие же говорят, что они не любят воду или не умеют плавать. Но с началом родов эти женщины вдруг идут к бассейну, с удовольствием залезают в него и не хотят выходить!
Когда первая стадия родов близится к концу, женщина обычно выходит из бассейна. Она чувствует необходимость в более активном поведении, необходимость помочь ребенку появиться на свет. В это время у женщины часто появляется отсутствующий взгляд, кажется даже, что она где-то в другом мире; если она и говорит в это время, это обычно отдельные слова или простые предложения. Эти признаки свидетельствуют о том, что она отвечает на то инстинктивное, что происходит внутри нее, и что она достигла необходимого гормонального равновесия. Мы далеки от мысли рассматривать женщину в этом состоянии как иррациональное и беспомощное существо: мы совершенно уверены, что она лучше всех знает, как помочь ребенку появиться на свет.
Наш способ определения того, что роды вошли во вторую стадию, когда шейка матки полностью раскрылась, радикально отличается от общепринятого медицинского. Большинство врачей определяют, пора ли женщине начинать тужиться, при помощи ручного обследования. Мы обычно можем определить это без внутренних обследований, которые должны быть сведены к минимуму. Мы знаем, что началась вторая стадия родов, когда женщина, которая до этого ходила или стояла, вдруг испытывает желание согнуть ноги в коленях во время схваток, при этом ей необходимо схватиться руками за кого-нибудь или что-нибудь. Если она и партнер по родам стоят в это время лицом к лицу, обнимая друг друга, она во время схватки повиснет у него на шее. Если он стоит сзади нее, она может опуститься на корточки, поддерживаемая им за подмышки. Женщина перестает сдерживаться. Когда она кричит, держа ноги разведенными в стороны, кажется, что все ее тело мгновенно раскрывается. Мышцы сфинктера могут в это время расслабиться, вследствие чего опорожняется и громкий, специфический крик идут вразрез с глубоко укоренившимся понятием о социальных нормах поведения. Эти признаки дают нам знать, что женщина достигла оптимально инстинктивного уровня сознания, другими словами, — необходимого гормонального баланса.
Многие женщины в Питивьере рожают в положении на корточках с поддержкой, эффективном с точки зрения механики, так как оно делает максимальным давление ребенка, направленное вниз вдоль родового канала, сводит к минимуму необходимое мышечное напряжение и расход кислорода, обеспечивает максимальное расслабление мышц промежности. Начинающуюся схватку можно определить, положив правую руку на верх живота женщины. Как только начинается схватка, помощник обычно продвигает руки вверх к подмышкам, чтобы так поддерживать роженицу, держа в своих руках ее ладони или большие пальцы рук. Помощник или помощница должны стоять прямо, не наклоняясь вперед, образуя подобие живой спинки для женщины. Если женщина рожает на корточках, поддерживать ее могут два человека: один опытный, другой — тот, кто ей близок, но в данной ситуации оказался впервые, и потому чувствует себя недостаточно уверенно. Женщина может выбрать и другое положение: лицом к нему, широко разведя ноги. Такое положение, при котором ноги женщины время от времени отрываются от земли, тоже очень полезно. Оно способствует расслаблению брюшных мышц и мышц промежности, что помогает ребенку опуститься по родовому каналу. Тот, кто держит женщину, обязательно будет слегка нажимать ей на живот, что поможет ей держать ноги разведенными в стороны.
Хотя эти два положения (на корточках и повиснув на партнере) обычны для второй стадии родов в нашем отделении, они ни в коей мере не являются правилом. Женщина вольна выбрать любое положение, способствующее расслаблению и удобное для нее. Она может пробовать целый ряд асимметричных поз: сидя, вытянув одну ногу или отклонившись на один бок; лежа, вытянувшись на боку; сидя на стуле; на коленях, оперевшись на руки (последнее положение во многом сходно с положением на корточках с поддержкой: если женщину, сидящую на корточках, перестать поддерживать, она опустится на колени и руки). Женщина может рожать и в воде — интересное новшество, появившееся в результате использования у нас бассейна. Иногда женщины так расслабляются в воде, что не хотят выходить из бассейна, несмотря на то, что роды быстро развиваются. В этом тоже сказывается инстинктивное знание женщин о безопасности родов в воде, об отсутствии опасности для новорожденного, который до сих пор существовал в водной среде. Ребенок сделает первый вдох, только оказавшись над поверхностью воды и впервые почувствовав другую среду и другую температуру. Мы никогда не ставили своей целью роды в воде, но это неожиданное событие случается у нас в отделении несколько раз в месяц (двадцать-тридцать раз в год).
Какое бы положение женщина ни выбрала для родов, мы заметили, что в помощи роженице нежность значит не меньше, чем знание приемов. Опытные помощницы, способные сопереживать, умеют определить, в каком состоянии находится женщина (спокойна она, напряжена или испугана), по состоянию кожи: ее структуре и влажности. Находясь в тесном телесном контакте с роженицей, акушерка будет полагаться на то, что чувствует, прикасаясь к ней и поддерживая, чем расспрашивать о ее состоянии. Если же она заговорит, то это будут простые слова, понятные каждому ребенку. Слова, однако, бывают, не важны в такие моменты, а такие, как «тужься», «сильнее», могут произвести негативное действие. Чаще всего женщина знает, что она чувствует, и указания акушерки могут вступить в противоречие с ее потребностями. Я стараюсь ничего не говорить. Если же говорю, то что-нибудь вроде «хорошо.., хорошо.,, дай ребенку выйти...». Если же женщину охватывает страх, что у нее ничего не получится, я могу предложить ей: «Не тужься, не тужься» или: «Не сдерживайся, кричи, если хочешь».
Так мы стараемся не мешать женщинам во время родов. Стратегия, определенная нами, имеет большое значение. Но наша цель гораздо шире. Мы хотим дать возможность всем женщинам рожать в любом положении с уверенностью в свои силы.
Мама из Латинской Америки.
Я слышала, что в последние несколько часов перед рождением ребенка теряешь связь с внешним миром. Со мной так и случилось. Я оказалась в другой Вселенной, на далекой планете, дрейфуя в море ощущений.
Это была очень странная ночь. Все люди спали. А мы вчетвером (мы с Филиппом и еще одна пара) всю ночь провели без сна, между спальней и родильной комнатой. Их ребенок родился около пяти часов утра. Нас ошеломил вид этой пары, возвращающейся из родильной комнаты в темноте с ребенком на руках. То, что женщина может родить и после этого самостоятельно идти, держа ребенка на руках, вселяло уверенность. Нас это успокаивало.
Вдруг схватки стали более резкими и сильными. Я схватилась за Филиппа, потом за пианино, потом снова за Филиппа. Комната то пропадала, то появлялась. Стало трудно контролировать боль. Она стала частью меня, у нее не было ни конца, ни начала. Когда пришел доктор Оден, я пыталась дотянуться до акушерки, которая, казалось, была очень далеко от меня. Я не могла понять этой бесконечной боли.
И тогда я очутилась в этом море. Боль передвинулась на новое место и стала глуше. Там же была и Нурия, наша дочь. Я чувствовала, как она медленно, дюйм за дюймом, выбирается из меня. Было так приятно погрузить свое тело в море ощущений, закрыть глаза и дать волнам нежно укачивать меня. Однажды, будучи в Индии, я проходила мимо старика, одетого в белое. Он сидел на пороге дома, молитвенно сложив руки. Когда я проходила мимо него, он поднял ко мне свое лицо. Поздороваться? Благословить меня с миром? Я тихо прошла, ответив ему тем же жестом. Это воспоминание и море переплелись в моем сознании с бесконечными нитями пространства и времени, когда рождалась Нурия.
Иногда я прошу Филиппа сесть и рассказать мне, что же было на самом деле, что он видел, когда моя память была в другом мире.
Мама из Парижа
Самым удобным для меня оказалось встать на колени на пол и грудью лечь на кресло. Когда вошел доктор Оден, боль была такой, что я расплакалась. Я видела, как он ушел, не сказав ни слова. Он вскоре вернулся с женщиной лет двадцати в белом халате. Это была студентка — акушерка, не отходившая от меня с этого момента до конца родов. Когда я почувствовала следующую схватку, я бросилась в ее объятъя, и это было началом тесной связи между нами. Я чувствовала ее тепло, ее нежность. Мы вместе пошли в родильную комнату. Во время каждой схватки я тесно прижималась к ней и держалась за нее, пока не утихала боль. Я всегда буду благодарна ей за то, что она дала мне. Раньше, когда я была у себя в комнате, я пыталась «контролировать боль» при помощи упражнений на глубокое дыхание. Успокаивающее присутствие акушерки все переменило: я больше не старалась контролировать себя. Я кричала при каждой схватке. Я кричала, не переставая час и пятнадцать минут, пока мой ребенок не родился. Эти крики удивили меня. Рожая первого ребенка, я не испытывала потребности кричать или плакать. Теперь мне казалось, что я подниму на ноги всю больницу. Я никогда в жизни так не вопила. Мне казалось, что кричу не я. Когда пришел мой муж, незадолго до рождения ребенка, я его подбодрила: «Не волнуйся, я ничего не могу с собой поделать, мне нравится кричать, садись». В определенный момент я услышала, что кричу по-другому: это были долгие дрожащие завывания, похожие на плач ребенка. Теперь я понимаю, что эти крики защищали меня, не от боли, а от травмирующей памяти об этой боли в моей психике. Это было что-то вроде катарсиса; крича, я выпускала боль из своего тела.
Под конец родов я начала ругаться. Я не помню, что я говорила: я потеряла контроль над своими чувствами. Это переживание вытеснило память о самом моменте рождения. Подумать только, что я могла вести себя так перед другими людьми! И все же это было, как если бы, потеряв голос, я после многих лет молчания, наконец, снова его обрела.
Мама из Лидза
Понедельник, седьмое декабря. Эдди пришлось поторопиться с завтраком. Тридцать миль по прямой, очень плоской, обсаженной деревьями дороге через поля и деревни Франции. Чувство поэзии изменяет мне; схватки идут с частотой раз в каждые пятнадцать деревьев… Меня осматривает акушерка: возможно, это случится сегодня после обеда. Кажется, ждать очень долго; сейчас только десять часов. Мы очень волнуемся. Боль становится все более навязчивой. Через некоторое время начинаются схватки, частые и очень сильные. Ноги подкашиваются. Я ложусь на одну из кушеток в комнате для встреч. На секунду меня охватывает сомнение: почему я отказалась от эпидуральной анестезии? Мне не пришлось бы тогда терпеть эту боль. Кажется, я не смогу ее перенести: слишком она сильная, а я не героиня. Я начинаю кричать — и это помогает. Боль не прошла, она все сильнее с каждой схваткой, но крик помогает с ней справиться. Я вдруг утыкаюсь лицом в жакет Эдди, который лежит на кушетке. Это его запах. Он сам тоже здесь, но боль так сильна, что мне не хочется, чтобы он дотрагивался до меня, Странно, но он спокоен. Сейчас десять минут двенадцатого. Я прошу Эдди пойти и привести кого-нибудь: боль слишком сильная. Приходят акушерка и доктор Оден, спокойные и уверенные. К их удивлению и к моему облегчению, раскрытие полное. Доктор Оден говорит о синей воде и пляжах; они начинают наполнять бассейн. В сопровождении Эдди и доктора Одена я иду в родильную комнату. Солнечный свет струится в окна. Доктор Оден что-то бормочет под нос. В родильной комнате я раздеваюсь. Комната полутемная, стены выложены коричневой плиткой, пол теплого оттенка, просторный настил, покрытый множеством подушек, и большой родильный стул. Я благодарна за то, что здесь так спокойно. Чувства не смогли бы воспринять больше информации.
Уже через десять минут я чувствую непреодолимое желание тужиться. Акушерка все время рядом со мной, она изумлена, как быстро развиваются роды. Я дышу, как жаба, только верхней частью горла. Приходит доктор Оден. Прорывается околоплодный пузырь. Акушерка мягко предлагает мне принять положение на корточках, чтобы Эдди поддерживал меня. Сначала я сомневаюсь, но оказывается, так действительно легче. Каждая схватка переполняет меня, и я очень громко кричу, но только пока продолжается схватка. Все остальные спокойны и готовы помочь мне. Доктор Оден дает мне сахар кусочками, чтобы были силы, и воду (я выпиваю около литра). Вдруг я чувствую, как голова ребенка опускается вниз по родовым путям. Я рада, потому что страшно хочу спать, все равно, родится ребенок или нет. Между схватками я потихоньку раскачиваюсь на ногах из стороны, в сторону. Головка уже видна. Эдди меня поддерживает. Я тужусь и чувствую, что ребенок рождается. Акушерка подхватывает мою дочку; мне кажется, она немного помогла ей повернуться. Моя память об этом моменте затуманена волнением.
Эдди опускает меня на пол, и они кладут ребенка мне на руки. Я потрясена: никто не произносит ни слова. Малышка немного поплакала — и уже ищет сосок. Все так мирно и так наполнено эмоциями. Акушерка и доктор Оден в углу, готовые прийти на помощь, если понадобится, и в то же время старающиеся не помешать. Эти минуты принадлежат нам троим. Кто-то приносит ванночку, наполненную водой из бассейна, в котором я так и не успела посидеть. Камилла, наша дочь, все еще соединенная со мной пуповиной, потягивается в воде.
Первый час и после
Первый час после родов — очень важное время для матери и малыша. Оно может до некоторой степени определить, как ребенок будет относиться к матери, что, в свою очередь, может повлиять на его отношения с другими людьми и с миром, его окружающим. Этот критический период после родов может сильно повлиять на способность человека любить и вообще испытывать привязанность. Поэтому мы особенно стараемся создать теплую и поддерживающую атмосферу, которая благоприятствуетвозникновению интимностивотношенияхмежду матерью и ребенком в это время.
Как я уже описывал, большинство женщин в Питивьере рожают в положении на корточках с поддержкой. Акушерки в нашей клинике не дотрагиваются до промежности и не поддерживают головку ребенка в момент ее выхода. После того как головка появляется и сама собой поворачивается, задача состоит в том, чтобы просто поддержать ребенка, чтобы он не упал на пол. После рождения мать, которая до сих пор полусидела на корточках, просто садится на пол. Многие женщины в этот момент садятся, держа спину прямо. Когда мать села, мы кладем ребенка между ее коленями в «безопасное положение», то есть на живот, повернув голову на бок. В этом положении, даже если ребенку попала жидкость в рот и у него еще не сформировался достаточно действенный рефлекс, защищающий дыхательные пути, гравитация предотвращает проникновение этой жидкости в легкие. Ребенок лежит в такой позе всего несколько секунд, ровно столько, чтобы энергично вскрикнуть, сделать несколько глубоких вздохов, покашлять и почихать, порозоветь и напрячь мышцы своего тельца. В комнате очень тепло, но еслинеобходимо,мынакрываем малыша одеялом. Затем мать берет ребенка на руки. Их все еще соединяет пуповина, и положение сидя делает эту связь максимально богатой и полной. Все тельце ребенка соприкасается с телом и руками матери. Они почти сразу смотрят друг другу в лицо, и напряженность этого момента чувствуют все свидетели этой сцены. Мамы часто отвечают на плач малышей звуками любви и простыми словами: так начинается их диалог. Отец малыша, если он присутствует в этот момент,обычнобываетзахвачен эмоциями и часто плачет. Фотоаппарат чаще всего лежит забытый в углу. Если кто и вспомнит, что хорошо бы их всех сфотографировать, — так это акушерка. В родильной комнате нет часов. Мы не спешим. Никому не приходит в голову заметитьточноевремярождения ребенка, первого его вдоха, если только родители, заинтересованные астрологией, не попросят об этом. Вечно занятые профессионалы в нетерпении перейти к следующему этапу своей работы часто стараются, чтобы эти самые первые минутыпослерожденияпрошли быстрее, и торопят события. Для нас же это самые драгоценные минуты. Это время, когда потерять ничего нельзя, а приобрести мать и ребенок могут очень-очень много, если дать им побыть в покое наедине друг с другом.
С одной стороны, мы знаем, что длительный телесный контакт и, в частности, сосание ребенком материнской груди, очень эмоционально переживаемое матерью, на самом деле стимулирует ее гормональный обмен. Выделяющиеся в это время гормоны, в свою очередь, вызывают дальнейшие сокращения матки, необходимые для естественного отделения плаценты. Плацента может родиться в момент первого прикосновения матери к ребенку, а бывает и так, что для этого требуется более длительное время: полчаса и больше. В этом случае нет смысла торопиться. Более важно, чтобы она отошла легко, чем быстро; чем более постепенно это произойдет, тем меньше риск кровотечения. Когда женщина чувствует схватки, свидетельствующие об отделении плаценты, ее внимание, естественно, на некоторое время несколько отвлекается от ребенка. Она, возможно, захочет лечь, держа ребенка на руках; в этом случае ей лучше всего лечь на левый бок, чтобы не пережать нижнюю полую вену. Она также может снова сесть на корточки во время схватки. Иногда можно нажать на живот над лобковой костью, чтобы проверить, отделилась ли плацента (если пуповина не втягивается обратно, плацента готова родиться). Однако это вызывает боль и неприятные ощущения и редко бывает необходимо. В большинстве случаев рождение плаценты происходит без всякого вмешательства.
Мы никогда не настаиваем на каком-то определенном моменте перерезания пуповины. Пока мать и ребенок наслаждаются общением, нет необходимости перерезать пуповину, если она достаточно длинная, чтобы мать могла свободно держать ребенка на руках. Если же мы делаем это до рождения плаценты, мы не всегда считаем необходимым применять зажим. Можно просто перевязать пуповину ближе к ребенку. В любом случае мы никогда не пережимаем ее на половине матери, поскольку есть основание считать, что это задерживает отделение плаценты.
Мама из Англии
Меня приподняли с пола, на котором я сидела, перед последней схваткой, и малышка родилась, как мне показалось, за две потуги. Она как бы выскользнула под своим собственным весом. В родильной комнате я совсем не задумывалась о том, чтобы как-то особенно дышать, или тужиться, — я просто делала то, что мне казалось необходимым, чтобы родить ребенка. Когда ребенок появился на свет, меня снова опустили, и я села на пол. Доктор Оден поднял малышку и сразу же дал ее мне со словами: «Вот твой ребенок». Я не забуду этих слов, пока живу. Меня оставили наедине с малышкой, чтобы я могла подержать ее на руках и познакомиться с ней. Первым чувством была потребность взять ее на руки, потом я посмотрела, девочка это или мальчик: это была маленькая девочка, и я очень хорошо помню чувство открытия, которое испытала в этот момент. Для меня это было скорее привилегией, чем правом, потому что во время предыдущих двух родов врачи не позволяли всего этого. Я повторяла слово «здравствуй», охваченная радостью знакомства с нею. Никто не мешал нам. Никто не порывался забрать ее у меня.
Мама из Соединенных Штатов
Войдя в родильную комнату, я почувствовала, что начинается очередная схватка. Я присела на корточки и облокотилась на кровать. Я потужилась на этой схватке, и отошли воды. Моя трехлетняя дочка Алисса вскрикнула от удивления: она этого не ожидала. Доктор Оден тихо объяснил ей по-английски, что ребенок родится очень скоро. Я потужилась, и показалась макушка ребенка. Я отдохнула; потом, на следующей схватке, еще потужилась. Наконец, в третий раз. Я почувствовала, что как бы катаюсь летом на волнах в Нью-Джерси, как это было, когда я училась в высшей школе: волны были высокие, и самые высокие шли по три подряд. Все это время доктор Оден тихо разговаривал с Алиссой, объяснял ей: да, это головка маленького, смотри, вот волосики, а вот он и родился.
С этой схваткой Женевьева родилась. Ее положили на пол, потом мне помогли сесть. Я взяла ее на руки, и она тотчас же стала тыкаться мне в грудь. Через несколько минут принесли маленькую ванночку, и я сама искупала ее, ванночка стояла между ногами, и пуповина еще не была перерезана. Алисса и Джордж тоже помогали. Затем пуповину пережали, и Джордж перерезал ее. Акушерка достала малышку из воды, взвесила, одела и дала ее подержать Алиссе. Алисса была вне себя от радости: она так хотела маленькую сестренку. Когда Женевьева начала капризничать, Алисса сказала: «Мама, тебе лучше ее покормить». Примерно через тридцать минут после рождения ребенка Джордж взял Женевьеву на руки, а акушерки помогли мне встать на корточки и поддержали, пока рождалась плацента.
Мама из Дижона
Две мощные потуги — и Амели появилась на свет. Она вылетела из меня, как ядро из пушки, и приземлилась, грациозно изогнувшись, на теплые пеленки, которые держала акушерка.
Она так быстро выскочила, что на долю секунды я подумала, что она упала на пол. Это произошло в пятнадцать минут второго ночи. Акушерка положила ее мне на живот. Я устало села на пол, в свою собственную кровь. Атлетический подвиг, который я только что совершила, абсолютно лишил меня сил.
Я все повторяла одно и то же: «Она моя? Она действительно моя? Амели, все позади, мы прошли через это». Я начала рассматривать мою малышку, это крохотное существо, которое столько времени беззвучно пихало меня изнутри. Первое, на что я обратила внимание, — это была девочка. Я была счастлива: все время беременности я надеялась, что будет девочка. Потом я стала внимательно рассматривать ее личико. Ее красивые, четкие черты лица были слегка освещены улыбкой. Она была маленькая и такая хорошенькая. Мы просто не могли оторвать от нее глаз.
Иногда, или до или после рождения плаценты, мы ставим рядом с матерью маленькую ванночку с теплой водой, чтобы она могла искупать своего малыша. Однако это необязательная процедура; новорожденным в первую очередь нужны руки матери.
Нас иногда спрашивают, почему мы купаем детей через столь короткое время после рождения. А мы действительно не можем ответить, потому что нас как будто спрашивают: «Зачем вы доставляете ему это удовольствие?». Тому, кто когда-нибудь видел новорожденного, лежащего в ванночке с широко открытыми глазами, счастливого, познающего этот мир, не придет в голову задавать подобные вопросы. Конечно, купание имеет также положительный физиологический эффект: это действенный и приятный способ стимуляции кожи ребенка.
Техника купания — не самое главное; опытные руки профессионала, может быть, лучше знают, как поддержать шею ребенка, а не голову, как уверенно погрузить в воду его шею и уши, но руки родителей, конечно, предпочтительнее. Кроме того, наш акцент на купании новорожденного именно матерью ставит под сомнение обычное для традиционного акушерства убеждение, что рожающая женщина пассивна. Мы можем видеть такой подход и у Лебуае, где женщина рожает на спине, а ребенка купает врач, акушерка или отец. Здесь купание становится еще одной процедурой, разлучающей мать и ребенка: оно рассматривается как компенсация, которую ребенок получает за разлуку с матерью, возвращаясь в нежное водное тепло, окружавшее его в материнском чреве долгие месяцы. Для нас купание имеет совсем другое значение: это то, что мать делает сама, это продолжение тесного контакта с ребенком. Я осознал эту разницу на конференции, когда фильм Лебуае «Роды» был показан после снятого в Питивьере фильма о купании новорожденного матерью. Аудитория отрицательно прореагировала на купание у Лебуае, усмотрев в этой сцене пренебрежение к матери. Возможно, если бы фильмы были показаны в хронологической последовательности (сначала фильм Лебуае), аудитория увидела бы, что мы просто развили дальше его плодотворные идеи. На самом деле работа Лебуае, в конечном счете, сделала нас более чувствительными к обращению с новорожденными.
После купания и перерезания пуповины мы, например, взвешиваем ребенка, но никогда не измеряем его рост в это время; Лебуае отмечает, что эта процедура требует вызывающего болезненные ощущения и совсем не обязательного в это время растягивания позвоночника ребенка и дает очень приблизительные результаты. После взвешивания мы одеваем ребенка.
Теперь мама снова берет своего малыша на руки, и он, или снова или впервые, начинает сосать грудь. Все дети начинают сосать в разное время. Это может произойти сразу после рождения, через полчаса, через час. Обычно сосательный рефлекс появляется в течение часа, и можно видеть, как ребенок вертит головой, стараясь поймать сосок.
Для того, чтобы ребенок начал сосать в родильной комнате, нам необходимо создать такие условия, которые стимулировали бы полное проявление его чувств. Новорожденному легче сосать, когда мать сидит с прямой спиной, чем когда она отклоняется назад, потому что в этом положении ребенку легче взять сосок. Желательно также, чтобы ручки ребенка были свободны и он мог ими двигать. Некоторое время назад мы заворачивали новорожденных в одеяльца, считав, что одевание после купания надолго отделяет их от матерей. Вскоре мы, однако, заметили, что эти дети в основном начинают сосать позже, и поняли: это было связано с тем, что они не могли ручками притрагиваться к материнской коже. Все чувства важны для возникновения ранней привязанности. Новорожденные, возможно, формируют первые связи с матерью на основе запаха, поэтому больничные запахи антисептиков могут задерживать проявление сосательного рефлекса. Так же отрицательно может сказываться и присутствие на родах большого числа людей. Важнее всего — спокойная обстановка. Чем меньше людей, чем меньше шума, тем легче матери и ребенку общаться друг с другом. Поскольку дети открывают глаза, когда сосут, свет в комнате должен быть мягким, чтобы не испугать ребенка. Стоит отметить, что основные потребности рожающей женщины — полумрак, спокойная обстановка, тепло — те же, что и у новорожденного.
Видевшие эту сцену тысячу раз, мы наблюдаем ее все с тем же нескончаемым интересом. Не только новорожденные знают, как искать и найти грудь матери почти мгновенно, но и матери знают, как себя вести: они инстинктивно делают все, чтобы помочь ребенку сосать. Они обычно садятся, выпрямив спину, прижимают ребенка к груди, смотрят ему в глаза и водят соском вокруг рта, пока он не окажется во рту у малыша. Иногда даже мамы, которые не намеревались кормить грудью, начинают кормить сразу после родов и даже не вспоминают, прежде чем пройдет несколько часов, что они собирались выкармливать ребенка из бутылочки.
Последовательность событий лишь немногим отличается в тех случаях, когда ребенок рождается в воде — это особое событие в Питивьере. Очень трогательное зрелище — ребенок, плывущий к поверхности воды. Я помню одного новорожденного, который выплыл сам, без чьей-либо помощи. Пуповина была очень длинной, и" мы видели, как ребенок сам выплыл на поверхность! В случае водных родов комната не должна быть перегрета, так как контакт с прохладным воздухом хорошо стимулирует первые вдохи ребенка, когда его вынимают из воды. До сего дня нам ни разу не приходилось прочищать дыхательные пути у детей, рожденных таким образом, и даже инфекций и осложнений бывает у этих детей меньше. Обычно после водных родов мать становится на колени и приветствует свое дитя в этом мире точно так же, как если бы она была на суше. Если ребенку холодно, ничего нет проще, как организовать теплое купание сейчас же и здесь же. Но мы никогда не пытались продлить пребывание ребенка в воде сразу после рождения, как это кое-где практикуется.
Новорожденному нужно человеческое тепло, ему необходимо быть на руках у матери и чувствовать ее ласковые прикосновения. И хотя некоторым женщинам хочется посидеть в воде подольше после рождения ребенка, мы считаем, что им лучше выходить из воды перед рождением плаценты, чтобы избежать вызывающего эмболию попадания воды в кровоток через открытые кровеносные сосуды в матке.
Первый час и последующий период жизни новорожденного стали объектом научного исследования только недавно. До 1930-х, 1940-х годов значение периода раннего детства понималось только психоаналитиками. Их интерес к этому периоду, однако, оставался академическим и абстрактным. Они уделяли мало внимания самим матерям и новорожденным, если вообще уделяли. Их внимание было сосредоточено на символизме молока и груди, а значение удовлетворения голода для формирования связи мать-ребенок преувеличивалось.
Исключительная концентрация на этой потребности не давала им возможности заметить, что ребенок имеет и другие потребности: например, потребность в общении. Этот момент был особо выделен в работе Конрада Лоренца и Николаев Тинбергена, опубликованной в начале пятидесятых годов, которая впервые привлекла внимание читающих к этологии, науке о поведении животных. Все в то время слышали о гусятах Лоренца, которые, вылупившись, привязывались и относились, как к матери, к первому же большому телу, с которым они соприкасались, будь то бородатый мужчина или игрушечная гусыня из папье-маше.
Этология дала толчок появлению концепций «привязанности», «формирования связи», а также «критических», или «чувствительных», периодов — относительно коротких периодов жизни, во время которых, как считается, формируются основные поведенческие сдвиги. Ученые стали изучать ранние отношения матери и ребенка на птицах, крысах, козах и человекообразных обезьянах. Однако до настоящего времени этологические исследования почти не рассматривали раннюю связь между ребенком и матерью homosapiens. Те немногие исследования по этому вопросу, которые все же есть, очень плохо поддаются интерпретации в результате бесконтрольного вмешательства процесс родов медицинского персонала и современной технологии, что обычно для западных больниц. Исследования, проведенные в 1960-х годах, приводят свидетельства того, что основа этой привязанности — физиология, а именно — гормональный обмен. К 1986 году Теркель и Розенблатт попытались определить, являются ли определенные вещества, находящиеся в плазме матери, регуляторами ее поведения. Они вводили одной группе крыс-девственниц плазму крови, взятой у крыс-матерей, не позднее чем через 24 часа после родов; другой группе таких же крыс — плазму крови еще не родивших крыс. Крысы первой группы обнаружили материнское поведение значительно раньше, чем крысы из других групп. Включение материнского поведения, таким образом, казалось связанным с активностью половых гормонов — повышенным уровнем эстрогена и пролактина и пониженным уровнем прогестерона в крови крыс сразу после родов. Инъекции этих гормонов подтвердили это открытие. Все же большое количество данных осталось необъясненным. Например, крысы, не получавшие инъекций послеродовой плазмы от других крыс, демонстрировали такое же материнское поведение после постоянного пребывания в обществе новорожденных крыс в течение нескольких дней. То же самое происходило даже с крысами-самцами! В конце концов Теркель и Розенблатт пришли к утверждению о существовании «переходного периода», во время которого происходит сдвиг основ материнского поведения с гормонального на негормональный уровень.
Происшедшее в течение последних десяти лет открытие нейрогормонов неожиданно предоставило нам еще один важный ключ к решению загадки физиологических основ формирования «привязанности». Мы еще не знаем в точности, как работает нейрогормональная система. Но мы знаем, что эндорфины, нейрогормоны, ослабляющие боль, в то же время усиливают чувство удовольствия и удовлетворения; что они включаются в игру, когда на арену выходят дружба, любовь, секс и все другие отношения, основанные на привязанности, в которых эти нейрогормоны индуцируют «ухаживание», заботливое поведение и формируют привычки взаимозависимости. Нейрогормоны также играют важную роль в формировании привязанностей в каждодневной жизни независимо от половых гормонов. Следовательно, их наличием можно объяснить активизацию материнского поведения даже в отсутствие родов.
Нейрогормоны также играют значительную роль как во время самих родов (когда, как мы уже видели, они ослабляют боль), так и сразу после них. Если уровень эндорфинов повышен в крови матери и ребенка сразу после родов, можно видеть, как эндорфинная система влияет на создание взаимозависимости между матерью и ребенком, то есть, как идет процесс возникновения привязанности. Тот факт, что уровень эндорфинов в крови матери выше после естественных родов, чем после кесарева сечения, — еще один аргумент против вмешательства в родовой процесс. То же относится и к использованию обезболивающих средств и синтетических гормонов, которые, вступая в борьбу с собственными гормонами организма, изменяют сложный естественный гормональный баланс и отрицательно влияют на самочувствие матери после родов, таким образом нарушая динамику процесса формирования привязанности.
Все эти открытия заставляют нас относиться очень бережно к первому и очень важному контакту между матерью и ребенком и делать все, чтобы не нарушить его. Первая привязанность ребенка к другому человеку служит прекрасной моделью того, какими могут быть привязанность и любовь. Я не утверждаю, что отношения матерей и детей, которые лишены возможности такого идеального первого контакта, развиваются в дальнейшем хуже, чем отношения тех, у кого такая возможность есть, или что такие дети обязательно будут менее защищенными, когда станут взрослыми, менее способными любить и испытывать удовольствие. Культура, окружение, социальные условия будут сильнее влиять на человека, чем то, что происходит в те несколько «критических» периодов его раннего детства, и смогут компенсировать то, чего он был лишен в начале жизни. В конце концов, люди — не утята. Но почему не сделать это начало как можно более удачным? Почему не дать как можно больше шансов каждому? Не несем ли мы, гинекологи и акушерки, как профессионалы, ответственность за то, что выходит за рамки только медицинской помощи? Изменить отношения между людьми в самом начале их жизни — конкретный путь, по которому мы можем идти, чтобы сделать наш мир более гуманным.
В Питивьере после рождения плаценты мать, ребенок, отец, акушерка и иногда врач переходят в теплую спальню по соседству. К этому времени ребенок, как правило, уже начинает сосать. Мать часто идет в свою комнату, держа ребенка на руках. В каждой из таких комнат около кровати стоит деревянная детская кроватка, сделанная руками отца, чей ребенок родился в Питивьере. Кроме того, здесь есть очень низкий стул, настоящий "prie-dien" (скамеечка для молитвы), который как будто создан для того, чтобы кормящей маме было легко и удобно. Женщины могут принимать в этой комнате гостей. Есть и дополнительная кровать для того, кто остается ухаживать за мамой.
В Питивьере, конечно же, нет общей детской. Новорожденные всегда находятся вместе с матерью. Те же акушерки, что помогали женщине во время родов, помогают ей. Все то время, что она проводит в больнице после родов. Им помогают женщины, многие из которых сами имеют детей. Эти помощницы, а некоторые работают здесь уже более двадцати лет, убирают комнаты и подают еду. Они также показывают молодым мамам, как менять подгузники, дают ценные советы, как кормить грудью, и сообщают одной из акушерок или врачу, если замечают что-нибудь необычное: желтушку или изменения в поведении малыша. Акушерки и помощницы освобождают маму от всех материальных забот во время ее пребывания в отделении, так что она имеет возможность сконцентрировать внимание на своем ребенке и на себе самой. Никакие больничные правила и процедуры не нарушают взаимоотношений, складывающихся между мамой и малышом.
В таком окружении с легкостью можно удовлетворить основные потребности новорожденных. Они нуждаются в успокоительном присутствии матери — ее тепле, прикосновении, голосе, запахе, ощущении касания ее кожи. Им нужно, чтобы их носили, качали мамины руки. Укачивание ребенка стали недооценивать во второй половине этого столетия; педиатры, занятые бактериями и калориями, мало думали о вестибулярной функции, которая регулирует баланс и моторную координацию и которой необходима стимуляция — в нашем случае укачивание — для развития. Естественно, новорожденным необходимо сосать грудь, особенно тогда, когда им этого хочется.
Эти основные потребности с наибольшей готовностью удовлетворяются, когда мама находится так близко к малышу, как это возможно, и днем и ночью. Дети, кажется, чувствуют себя спокойнее и счастливее в маминых постелях, чем в своих кроватках, даже когда мамы нет рядом, может быть, потому что их успокаивает ее запах. Мы поощряем мам к тому, чтобы они меняли пеленки сами и сами купали детей каждый день; эти купания — уникальный аспект жизни в Питивьере. Одно время существовали больничные правила, по которым нельзя было купать ребенка до того, как отпадет пуповина, что обычно означало, что ждать надо около двух недель. С 1963 года, однако, мамы в нашем отделении купают детишек со дня рождения без всяких проблем — к обоюдному удовольствию.
Что касается питания, мать, находящаяся со своим ребенком все 24 часа в сутки, быстро изучит его потребности и желания. В ней разовьется чувствительность к манере выражения ее малыша, и она не будет истолковывать каждый его крик как требование поесть, что так часто ведет к проблемам с грудным вскармливанием.
Мы призываем к терпению в период организации грудного вскармливания. Чтобы снять напряжение, которое молодая мама может испытывать, мы напоминаем ей, что новорожденные в действительности не нуждаются в молоке до 2-3-го дня жизни. На самом деле до этого времени в груди и нет молока, а только молозиво — высококачественная жидкость, богатая антителами. Молоко, как таковое, появляется не раньше третьего дня. Иногда возникают проблемы несоответствия во времени: или молоко придет до того, как ребенок почувствует аппетит, или ребенок проголодается до того, как появится молоко.
Помощницы могут оказать действенную помощь в таких случаях: поддержать молодую маму и не допустить возникновения чувства нетерпения и разочарования. Из-за возможности возникновения таких проблем третий день после родов — самый неподходящий для ухода из больницы. Женщинам, конечно же, не предписывается оставаться в больнице в течение определенного периода, и они свободны уйти домой когда угодно. Большинство из них предпочитают уйти или в первые два дня после родов или не ранее четвертого или пятого дня.
Бывают короткие моменты разочарований, но послеродовая депрессия редка в нашем отделении. Многие, кому приходилось рожать или работать в больших больницах, скоро замечают, что в Питивьере они относительно редко видят женщин в депрессии после родов. Вероятно, сам способ рождения в Питивьере делает их менее склонными к депрессии. Мы знаем, что послеродовая хандра — до некоторой степени результат гормонального дисбаланса. Каждые роды сопровождаются резким изменением уровня эстрогена, прогестерона, пролактина, окситоцина и эндорфинов. Относясь со вниманием к гормональному балансу в организме женщины во время схваток и родов и избегая применения медикаментозных средств, мы, возможно, избегаем многих ненормальных гормональных колебаний и таким образом уменьшаем возможность послеродовой депрессии. Более того, обстановка в отделении, внушающая уверенность в поддержке, может оказывать прекрасное успокаивающее действие на легкоранимых молодых мам и иметь воспитательный эффект.
Еще один возможный благотворный фактор состоит в том, что мамы в нашем отделении принимают такое активное участие в уходе за своими детьми, что, с одной стороны, это вызывает чувство удовлетворения и адекватности, а с другой, — знакомит женщин, родивших первого ребенка, с их новыми обязанностями. Таким образом, когда женщина уходит от нас домой, там она не сталкивается с совершенно новой ситуацией и не впадает от этого в отчаяние. Наоборот, она уже привыкла к заботе о малыше и чувствует себя уверенно. За стенами отделений, подобных нашему, есть немного мест, приспособленных к тому, чтобы удовлетворить потребности новорожденных. Например, потребность малыша в том, чтобы узнавать свою маму и быть рядом с ней, невозможно удовлетворить в большинстве современных больниц. Работники больниц часто занимают место матери, тем самым вводя ребенка в заблуждение. Детские палаты в Китае и Восточной Европе представляют собой почти карикатуру в этом отношении: десятки детей лежат туго спеленатые, бок о бок, на кормление их относят к мамам, как свертки. Одного взгляда на эту картину довольно, чтобы осознать необходимость перемен. Как ни странно, в Питивьере самое сильное сопротивление переменам часто исходит от мам тех женщин, которые приходят к нам рожать. Особенно часто это бывает, если они сами рожали в 1950-х и 1960-х, когда грудное вскармливание не считалось важным, а женщинам снова и снова втолковывали, что избыточное внимание «испортит» ребенка, что кормление по требованию ребенка приведет к развитию у него «дурных привычек». Такие женщины чувствуют себя не в своей тарелке, когда видят, что их дочери или невестки исполняют желания своих детей, просящих, чтобы мамы их покормили, подержали на руках, прижали к себе.
Совершенно очевидно, что если мама не будет «слушать» своего ребенка, боясь спровоцировать «дурные привычки», у ребенка в конце концов не останется другого выбора, как только смириться с таким обращением. Но рано или поздно настанет момент платы по счету. Существуют результаты ряда важных исследований, хотя их нельзя назвать строгими выводами, которые показывают зависимость между событиями периода внутриутробной жизни, процесса рождения, времени младенчества и некоторых заболеваний более поздних периодов жизни человека. Например, Николае Тинберген, британский этолог, лауреат Нобелевской премии, определил конкретные факторы, такие, как наложение щипцов во время родов и длительная изоляция ребенка от матери после родов, как «патогенные» (вызывающие болезнь) и как возможную причину аутизма.
Лично я всегда имел склонность к тому, чтобы придавать особое значение периоду раннего детства и младенчества, потому что моя мама работала воспитателем в яслях. На нее огромное влияние оказала Мария Монтессори, первооткрыватель в вопросах раннего воспитания, которая изучала отдаленные во времени результаты влияния опыта ребенка первых часов после рождения на его последующее развитие. Работы Монтессори приобрели для меня новое значение, когда мой прежний медицинский опыт и наш пересмотр акушерской практики в Питивьере слились в одно целое. Как хирургу мне часто приходилось лечить взрослых от таких болезней, как язвы желудочно-кишечного тракта, язвенный колит и гипертиреоз. Каждый раз, как я пытался обнаружить причину этих так называемых «психосоматических» заболеваний, я неизбежно обращался к рассмотрению периода раннего детства моих пациентов. Лечение этих заболеваний и одновременная работа в родильном доме привлекли мое внимание к периоду младенчества и к началу формирования отношений между матерью и ребенком. Я заинтересовался психоаналитическим аспектом дальнейшего развития и был захвачен работой этологов, которые изучали первые контакты между матерью и потомством у животных и исследовали критические периоды процесса формирования привязанности.
Захватывающая концепция «подавления действия», сформулированная Генри Лаборе, французским физиологом, который в 1952 году изобрел хлорпромазин, первый нейролептик (вещество, видоизменяющее поведение), дает важный ключ к пониманию связи между травмами в раннем возрасте и дальнейшим развитием. Лаборе использовал термин «подавление действия» для описания базовой модели покорного поведения, патогенного состояния, которое возникает как реакция организма на стресс в том случае, если он не может ответить на стресс борьбой или бегством. В экспериментах на крысах Лаборе смог проследить повышение кровяного давления в ответ на ситуации длительной фрустрации. Крысы в клетке получали регулярные удары электрическим током. Некоторые крысы имели доступ к открытой дверце; другие не могли убежать. Некоторые находились в клетке с другими крысами и могли нападать на них; другие были в изоляции. Только те крысы, которые не могли ни драться, ни убежать, реагировали повышением кровяного давления. Дело в том, что сама причина или природа стресса является менее значительным фактором, чем то, каким образом удается облегчить его последствия и удается ли это сделать вообще. Это же правило верно и для людей. Нам нужно только подумать о том, насколько разрушающее действие такие ситуации фрустрации, без возможности облегчения или разрешения их, оказывают на нашу жизнь.
Гормональные исследования подтверждают теории Лаборе. «Подавление действия» способствует секреции норадреналина и кортизона; кортизон запускает механизм подавления действия — и в результате запускается порочный круг, который и является источником муки. Только действие, нарушающее модель тем, что дает удовлетворение, может разорвать этот круг. Более того, поскольку мы знаем, что норадреналин способствует сокращению стенок кровеносных сосудов, учащению сердцебиения и увеличению кровяного давления, а кортизон вызывает множество отдаленных во времени последствий, таких, как угнетение иммунной системы, разрушение тимуса, можно предсказать ужасные последствия в случае многократного подавления действия. Очевидно, что такие повторяющиеся гормональные реакции на патогенные ситуации являются фактором риска (вместе с генетическими и другими причинами) в этиологии того, что мы обычно называем «психосоматическими заболеваниями». К ним относятся депрессия, высокое кровяное давление, язвы, аллергии, сексуальные дисфункции, колиты, нарушения иммунной системы, рак — короче, все болезни, которые мы связываем с современной цивилизацией.
Несмотря на то, что Лаборе не связывал свои открытия с опытом новорожденных, он с успехом мог бы это сделать. Именно в самые ранние периоды жизни в мозгу человека устанавливается «гормоностат», который регулирует гормональный уровень-организма, и пережитые именно в этот период ситуации, формирующие поведенческие модели, скорее всего дадут толчок к возникновению патологии. Многие младенцы проводят дни, недели и даже месяцы в продолжительном, почти хроническом состоянии «подавления действия». Изолированные от матерей на долгие часы, подвергающиеся грубому обращению во время медицинских обследований, требующие пищи и оставляемые без ответа, они, возможно, очень рано понимают, что их плач очень мало или совсем не влияет на то, что происходит вокруг них.
Действительно, наших мам и бабушек учили, что детей нельзя «портить», другими словами, что их нужно держать в состоянии «подавленного действия». В Питивьере мы ставим перед собой цель предотвратить возникновение патогенных ситуаций, удовлетворяя основные потребности ребенка. Лучше всего это получается, если в первые дни жизни мать и ребенок находятся рядом и доступны друг другу в любое время суток.
Если в условиях традиционных больниц редко удовлетворяются потребности доношенных новорожденных, то с недоношенными младенцами дела обстоят еще хуже. Сейчас недоношенность рассматривается как ущербность, и ее боятся, потому что с ней так часто связывают большую подверженность заболеваниям, эмоциональные проблемы и умственную отсталость. Все же, не отрицая потенциальных проблем недоношенности, я позволю себе вспомнить, что Галилео, Паскаль, Дарвин и Эйнштейн родились недоношенными. В некотором смысле все люди, если сравнивать их с большинством млекопитающих, рождаются недоношенными (их системы еще не до конца сформированы к этому времени). Их созревание происходит в определенном социальном контексте, где они получают интенсивную сенсорную стимуляцию на ранней стадии развития. Особенности такой стимуляции различны в разных культурах и свои для каждого человека, но существуют определенные виды сенсорной стимуляции универсального характера. Что это знание может дать нам, когда мы имеем дело с младенцами, родившимися «раньше срока»? Хотя созревание центральной нервной системы определяется хронологическими правилами, заложенными в генетическом коде, пробуждение сенсорных функций совершенно явно является основным стимулом ускорения этого созревания. Например, простые тесты показали, что младенцы в возрасте сорока пяти недель от зачатия, родившиеся недоношенными, обычно имеют более развитую вестибулярную функцию, чем дети того же возраста, родившиеся в срок. Значит, недоношенность вовсе не обязательно ведет к физической или умственной неполноценности; наоборот, недоношенные дети, которых заботливо подвергают разнообразной интенсивной стимуляции, легко могут стать наиболее продвинутыми в развитии. Возможно, кто-то из наших раньше срока родившихся гениев получил исключительно богатый сенсорный опыт в очень раннем возрасте. Это предположение высокой степени вероятности, так как в те дни, задолго до появления неонатологии, недоношенные дети выживали только благодаря чувствительности и бдительности своих заботливых матерей.
Сегодня недоношенность, к сожалению, дополняется разлучением матери и ребенка и острой недостаточностью сенсорной стимуляции в решающий для развития ребенка период жизни. Недоношенный младенец в палате интенсивного ухода часто получает меньше кинестетической и вибрационной стимуляции, чем плод такого же возраста в утробе матери, хотя на самом деле он нуждается в большей. Он чувствует себя в изоляции в той клетке из мягкого пластика или стекла, которую называют инкубатором, а постоянный шум мотора заглушает все шумы, которые имеют какое-то значение для ребенка. Он не может ни дотронуться до своей мамы, ни
услышать ее голоса. Это бессердечно, если учитывать особую значимость сенсорных стимулов и контакта с другим человеком для такого ребенка. Еды и тепла недостаточно, чтобы дать энергию мозгу, моторные функции требуют тренировки. Почему бы для начала не взять инкубатор из палаты интенсивного ухода и не перенести его в комнату матери? Каждая мама сможет понять, что инкубатор — это просто пластиковая или стеклянная коробка с встроенным термостатом, довольно полезный прибор. Далее, если поставить в комнате дополнительный обогреватель, можно вынимать ребенка из инкубатора без всякого риска для него. Завернутый в теплые одеяльца, даже недоношенный ребенок может проводить больше времени на руках у матери, которая будет его качать, трогать, ласкать, веселить, разговаривать с ним и кормить. Недоношенный ребенок тоже может изучать свою маму, привыкать к ее запаху, голосу и прикосновению.
Установлено, что состав материнского молока прекрасно подходит для удовлетворения особых нужд недоношенного ребенка. Поэтому неудивительно, что большинство матерей в Питивьере стараются использовать инкубатор как можно реже, предпочитая держать детей в своей постели. Когда недоношенный ребенок и его мать находятся вместе все время, они становятся независимой от больничного персонала системой удивительно быстро. Имея возможность такого близкого общения с ребенком, мать лучше других знает его особенности, и если произойдет что-нибудь необычное, она всегда первая это заметит.
Самые маленькие из детей, которых мы оставили у себя в отделении после рождения, а не перевели в отделение интенсивного неонатального ухода, были двое близнецов, каждый из которых весил 3,7 фунта (1680 г). Во время пребывания в Питивьере они были разлучены с матерью только однажды — на час, когда она ездила по делам в город.
Не было ни одного случая, чтобы нам пришлось переводить детей, весящих менее 5,5 фунта (2500 г), в педиатрическое отделение, после того как мы решали ухаживать за ними у себя в отделении. Более того, мы постоянно удивлялись, как быстро развивались эти младенцы в заботливых материнских руках, и часто разрешали забирать их домой, хотя они еще не набрали среднего веса (таких детей в отделении неонатального ухода, наоборот, держали бы в инкубаторах дополнительно неделю или две). Действительно, мы стали подозревать, что многие из метаболических нарушений (нарушений обмена веществ), наблюдаемых у недоношенных новорожденных, связаны не с собственно недоношенностью, а с недостатком или отсутствием сенсорной стимуляции и человеческой любви, особенно с изоляцией ребенка от матери, обычными для большинства современных больниц. Они также связаны, возможно, с нашей чрезмерной осторожностью. Несмотря на то что инкубатор устарел как таковой, мы все же используем его в тех случаях, когда можно было бы обойтись без него. Мы не нашли в себе достаточно решимости полностью последовать примеру колумбийского педиатра, который отпускал мам с недоношенными детьми домой через день или два после родов, советуя мамам держать детей, тесно прижав их к своему телу, круглые сутки, подобно тому, как мамы-кенгуру держат своих детенышей в сумке на животе.
Результаты нашего подхода к недоношенности статистически не обрабатываются; у нас просто недостаточно случаев для выводов. В период с 1978 по 1984 год 100 младенцев весом менее 5,5 фунта (2500 г) находились постоянно с матерями.
Прежде чем мама покинет больницу, мы обсуждаем с ней множество вопросов, начиная с противозачаточных средств и кончая детскими переносными колыбельками. Мы обязательно рассказываем ей о Лиге Ля Лече (LaLecheLeague), международной организации, основанной тридцать лет тому назад женщинами, которые хотели сделать грудное вскармливание более легким и более плодотворным как для мам, так и для детей. Важно, чтобы женщины знали о том, с чем им, возможно, придется столкнуться в период грудного вскармливания, поскольку врачи знают об этом так мало, что не могут дать совета, когда возникают какие-либо проблемы; и все они слишком скоро советуют бросить кормление.
Итак, женщина уходит из больницы. Мы готовы помочь, если у нее возникнут проблемы. Но если мы работали как следует, она уже готова и желает справляться с ними самостоятельно.
Мама из Парижа
Это было весной. Каждый вечер мы приходили с Мари-Луизой на занятия пением в родильное отделение. Я была на втором месяце беременности, когда мы пришли в первый раз. Встречая пятилетнюю дочь из школы, я слышала, как она хвастала подругам: «Я иду танцевать и петь в больницу, где рождаются дети».
Я представляю себе: Мари-Луиза поет о жизни, и мое дитя поет о жизни внутри меня. Лето приходит в Питивьер, заливая город солнцем. Золотые поля покрывают землю Босе. Мы проводим отпуск в деревенской гостинице, которой управляет мадам де ля Форж. Она работает в больнице и тоже приходит петь. Ее гостеприимство не знает границ.
Однажды во время встречи моя дочь подходит к Мартин, будущей матери. Они играют вместе и делают бумажных птичек. Рождается дружба. Хорошо, обещаю я, завтра мы все вместе устроим пикник на траве. Но завтра Мартин и Дидье, наши новые друзья, не приходят на место встречи. В больнице дежурный сообщает нам, что ребенок вот-вот родится, Мартин в комнате 126. Мы заходим на минутку ее навестить. Дидье просит меня побыть с Мартин, пока он выкурит сигарету. Они были за городом, когда, ночью, появились первые «признаки».
Мартин почти уже рожает. Она хочет, чтобы я была рядом с ней в этот момент, чтобы воскресить древние связи между женщинами. Мартин сидит в бассейне, чтобы облегчить боль при схватках. Моя дочь входит и выходит на цыпочках. Надо ли мне оградить ее от реальности родов? Вскоре я слышу, как она играет на пианино в комнате, где мы обычно поем; ее руки легко касаются клавиш, как крылья бабочки касаются друг друга, когда она летает над зеленым лугом. «У меня нет больше сил, я...», — Мартин стонет.
Малыш Мартин родился и тихо плачет у нее на руках. «Мой сын, — произносит она удивленно, — у тебя теперь своя жизнь!» Пот на моем лице смешивается со слезами радости. «Можем мы теперь идти на пикник?» — щебечет моя дочь, входя в комнату. Через несколько дней она задумчиво спрашивает: «Мама, это то, что называют жизнью?». «Да», — отвечаю я. Она говорит: «О, это прекрасно!».
Через месяц мы идем в Питивьер по знакомой дороге. В деревнях справляют местный праздник. Цветы. Звуки труб. Веселье. Мои схватки, которые начались сегодня утром, стали регулярными, мы идем в такт музыке.
Около восьми часов вечера я раскрываю свой чемоданчик в комнате 126. Мой муж зачаровывает нашу дочь интересными сказками о ведьмах. Вскоре она засыпает.
Когда часы бьют полночь, рождается Баптист.
Его отец поддерживал меня изо всех сил, помощница следила за тем, чтобы он как следует держал меня. Наша акушерка терпеливо ждала. И вот я сижу на полу, малыш у меня на руках. Для него приготовлена маленькая ванночка.
Медсестра-студентка, с которой я познакомилась на занятии пением, сидит у меня за спиной, поддерживая меня, чтобы мне было удобно. Я смотрю, как муж перерезает пуповину Баптиста, которая все еще соединена с плацентой внутри меня. Мы возвращаемся в свою комнату, Баптиста несет его отец.
Баптист лежит рядом со мной в моей постели. Он просыпается, начинает сосать, снова засыпает. Я вспоминаю другую ночь, другие роды, воспоминание серое от печали, пустота окружала меня тогда. Как только моя дочь родилась, ее отобрали и унесли, чтобы я могла отдохнуть! Здесь, в Питивьере, не забирают детей. Здесь есть время и место для возникновения новых уз.
На следующий день акушерка предлагает мне переменить подгузник Баптисту. Но он спит. Мы ждем. И я рядом, когда он просыпается. Мне просто дают совет, что делать.
Прошли четыре месяца. Узел, крепко завязанный в Питивьере, становится все крепче с каждым днем. Посмотрите на Баптиста, как он отрывается от груди, чтобы улыбнуться мне, как он смотрит на отца, услышав его голос! Первый раз, когда он улыбнулся, он не ожидал, что сосок выпадет у него изо рта, и захныкал. Когда он его вновь нашел, то снова улыбнулся!
В Питивьере я чувствовала, что живу, все время, пока шли роды; для меня был ценным каждый момент этого события. Я делилась своими впечатлениями с помощницами, которые были бесконечно внимательны ко мне и моему ребенку. Что касается мужа, это должно быть незабываемо: помогать в родах женщине, которую любишь. Я вытираю дрожащего Баптиста после купания и пою ему нежную песенку Мари-Луизы:
Тиn'auras jamais froid
Je semerai la laine
Tu n'auras jamais froid
Je planterai la soie…
Ты никогда не замерзнешь,
Я посею семена шерсти,
Ты никогда не замерзнешь,
Я посажу невиданные шелка...
Мишель Оден
