прикорм недоношеных детей

Правильное вскармливание детей, родившихся раньше срока, играет решающую роль в их развитии – не только физическом, но и эмоциональном и интеллектуальном. Полноценное питание – основное условие для нормальной работы практически всех жизнеобеспечивающих органов и систем.

Они – другие

Основная отличительная черта недоношенных детей – низкая масса тела при рождении (как правило, менее 2,5 кг). Малыши, родившиеся раньше времени, растут быстрее, чем доношенные новорожденные, поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. Но этот процесс осложняется ограниченной способностью их пищеварительной системы к усвоению пищи. У большинства недоношенных детей снижены сосательный и глотательный рефлексы, поскольку механизмы регуляции со стороны нервной системы развиты недостаточно, а сосательная мускулатура сформировалась не полностью.

Слюноотделение, необходимое для нормального пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Кроме того, емкость желудка у них сравнительно мала, и они чаще срыгивают, чем доношенные. Понижены секреция желудочного сока и активность ферментов кишечника. Поэтому у недоношенных такая низкая сопротивляемость к различным патогенным микроорганизмам, нередко сопровождающаяся дисбактериозом. Заселение кишечника различными микроорганизмами в значительной степени зависит от характера вскармливания – естественного или искусственного.

Деятельность пищеварительной системы может быть нарушена и под влиянием некоторых патологий, перенесенных ребенком до рождения.

Исходя из этого, питание недоношенным детям назначают индивидуально, не забывая, что ребенок, родившийся с весом 1,5 кг отличается от младенца, весившего при рождении больше 2 кг.

Когда начинать кормить

Время первого кормления недоношенного ребенка зависит от его состояния после рождения. Слишком отсроченное – оно способствует потере массы тела. Тем не менее не нужно настаивать и на немедленном прикладывании к груди (по методу Никитина), это может привести к развитию различных заболеваний.

Родившийся в удовлетворительном состоянии недоношенный младенец может получить первое кормление молозивом через несколько минут после рождения, через 4-6 часов или несколько позже. Обычно врачи стараются, чтобы “голодный” период после рождения не превышал 24 часов. Но иногда длительная отсрочка в назначении питания необходима, если ребенок перенес гипоксию или есть подозрение на внутричерепное кровоизлияние.

Если ребенок не поел через 12 часов после рождения, врачи вводят ему питательный раствор глюкозы – при помощи зонда или внутривенно.

Как часто кормить

Это зависит от ряда обстоятельств, среди которых выделяются:

* масса тела при рождении;

* общее состояние;

* степень зрелости или, наоборот, незрелости.

Большинство недоношенных детей в состоянии перенести 7-8-кратное кормление с интервалами по 3 часа. Лишь при глубокой недоношенности и некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10 раз в день.

Детей со сниженными сосательным и глотательным рефлексами начинают кормить с использованием специальных зондов, вводимых через нос в желудок, дозируя питание стерильным шприцем или специальным устройством – инфузоматом. Позднее, когда рефлексы сформируются, переходят к кормлению малышей из бутылочки.

Когда прикладывать к груди

Вопрос о грудном вскармливании недоношенного ребенка решается индивидуально. Главные условия – наличие сосательного рефлекса и общее удовлетворительное состояние.

Щадя силы малыша, родившегося с массой тела более 2 кг, его прикладывают к груди сначала на 1-2 кормления, а остальные проводятся из соски. При появлении признаков утомления (синева вокруг рта, вялость сосания и т. д.) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из бутылочки. При грудном вскармливании врачи контролируют количество всосанного молока, взвешивая ребенка до и после кормления.

Как кормить

В первые дни жизни объем каждого кормления составляет от 5 мл (в первые сутки) до 15-20 мл (к 3-му дню жизни). Объем питания при этом определяется педиатром. Чтобы гарантировать регулярное получение достаточного количества основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов) и энергии, врачи пользуются “калорийным” методом расчета. В соответствии с ним к концу 1-го месяца жизни энергетическая ценность рациона питания недоношенного ребенка возрастает до 130-140 килокалорий (ккал) в расчете на килограмм веса в день (доношенному малышу в этом возрасте достаточно 115 ккал/кг). Зазор в 10-15 ккал объясняется тем, как вскармливают ребенка – грудью, сцеженным или донорским грудным молоком, стандартными или специализированными смесями.

Начиная со 2-го месяца жизни детям, родившимся с весом более 1,5 кг, калорийность снижается на 5 ккал/кг в сутки (по сравнению с максимальной энергетической ценностью на 1-м месяце жизни). У детей с массой тела при рождении 1-1,5 кг калорийность рациона сохраняется неизменной до 3-месячного возраста. В дальнейшем калорийность рациона (по 5-10 ккал/кг каждый месяц) планомерно снижают, пока она не сравняется с таковой у доношенных детей. При этом детский врач принимает во внимание состояние ребенка, переносимость пищи, прибавку в весе за истекший месяц и т. д.

Другие методы расчета питания, коих немало, не дают желаемой точности, лишь весьма приблизительные, нередко – завышенные, результаты.

О питье

Доношенные новорожденные при грудном вскармливании могут обходиться без дополнительного питья, поскольку содержание жидкости в грудном молоке (около 87,5%) покрывает потребность в ней. Преждевременно родившиеся малыши нуждаются в дополнительном введении жидкости. В качестве питья в первые дни жизни чаще используют слегка подслащенную кипяченую воду. Начиная с месячного возраста для питья предлагается только неподслащенная кипяченая вода.

О витаминах

Считается, что недоношенные дети, получающие материнское молоко, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Но витаминный состав грудного молока во многом зависит от питания матери. Поэтому кормящей женщине необходимо уделять особое внимание своему рациону. В частности, витамин D в грудном молоке содержится в очень маленьком количестве, совершенно недостаточном для профилактики рахита. Поэтому недоношенным детям рекомендуется раннее (с 10-14-го дня жизни) назначение этого витамина. Даже использование современных адаптированных заменителей грудного молока, содержащих витамин D, в питании недоношенных не отменяет специфической профилактики рахита. Применение для этой цели популярного в прошлом рыбьего жира совершенно недопустимо!

Железо важнее золота

Запасы железа в организме недоношенных детей чрезвычайно скудны и могут истощиться уже к концу 1-го месяца. Поэтому потребность в нем покрывается за счет фруктовых, ягодных и овощных соков и пюре. В грудном молоке железа сравнительно мало, но оно очень хорошо усваивается. К сожалению, “мамино” железо, как и железо в составе смесей, не покрывает полностью потребность в этом элементе у недоношенных детей, что нередко приводит к развитию железодефицитной анемии. Помимо поступления железа с продуктами питания таким детям требуется назначение препаратов железа в каплях или сиропах.

Большинство смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, содержат сравнительно невысокий уровень железа (менее 1 мг на 100 мл). Недоношенным малышам, страдающим анемией, в возрасте 3-4 месяцев целесообразно давать смеси, дополнительно обогащенные железом (например, американский продукт “Энфамил с железом”).

Чем кормить

Лучше всего для обеспечения потребностей недоношенного малыша – материнское молоко. Белковый состав материнского молозива и молока максимально соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока легко усваиваются, а лактоза (молочный сахар, его основной углевод) хорошо расщепляется и всасывается. Материнское молоко содержит целый ряд ценнейших защитных факторов, которые обеспечивают защиту слизистых оболочек кишечника и препятствуют вредному влиянию бактерий и вирусов, а также пищевых аллергенов. Все это в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства грудного молока, делая его преимущества очевидными. По сути, грудное молоко – это и продукт питания, и лекарство.

У родивших преждевременно женщин грудное молоко отличается от “зрелого”. В “недоношенном” молоке содержание белка повышено, а процент жиров ниже, что соответствует особенностям усвоения пищи недоношенными детьми. Калорийность его также выше.

Однако в ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком невозможно из-за:

* недостаточного количество грудного молока или его полного отсутствия у мамы;

* наличия в молоке антител при резус-конфликте;

* расстройства рефлексов сосания и/или глотания у ребенка;

* его тяжелого состояния (внутричерепные кровоизлияния и т.д.);

* непереносимости новорожденным белков грудного молока;

* лактазной недостаточности (дефицита фермента, расщепляющего молочный сахар) и т.д.

В этих случаях необходимо донорское грудное молока или его “заменители”.

При искусственном вскармливании недоношенных детей используют специализированные адаптированные смеси. Их состав максимально соответствует потребностям недоношенного ребенка. Эти смеси назначает только врач!

В случае, если нет возможности обеспечить малыша этими продуктами питания, можно прибегнуть к вскармливанию стандартными заменителями грудного молока. На молочных кухнях бесплатно – по направлению участкового педиатра – выдается отечественная ацидофильная (кисломолочная) смесь “Малютка”, которую в последнее время активно заменяет “Агу-1”. Из зарубежных ацидофильных смесей для вскармливания недоношенных детей подойдут “Аци-Майлекс”, “Пеларгон” и “Лактофидус”. Совершенно неприемлемо использование при вскармливании “вторых” смесей (на упаковке которых после названия стоит цифра “2”). Эти продукты адаптированы не к грудному, а к коровьему молоку, введение которого в рацион недоношенных должно осуществляться с крайней осторожностью.

В прошлом при вскармливании детей, родившихся прежде времени, использовался кефир. Но он основан на цельном коровьем молоке, поэтому его включение в рацион недоношенных детей первых месяцев жизни не рекомендуется.

Искусственное вскармливание

При переводе недоношенных детей на смешанное и искусственное вскармливание в первые 2-3 дня введения новой смеси ее количество составляет примерно 10 мл в одно кормление (1-3 раза в день) перед грудным молоком. Далее количество смеси в рационе постепенно – за 3-5 дней – увеличивают до полной замены 1-2 кормлений. Через 7 дней вводимый продукт может составлять 50% рациона. При необходимости в течение следующей недели можно полностью перевести недоношенного ребенка на искусственное вскармливание при удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгиваний. Одновременное назначение препаратов типа бифидумбактерина благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию.

Когда вводить прикорм

Для преждевременно родившихся детей своевременное введение прикормов не менее, если не более, важно, чем для доношенных грудничков.

Фруктовые или овощные соки вводят в рацион малышей в возрасте от 1 до 3 месяцев в зависимости от того, на какой неделе беременности произошли роды, каков был вес ребенка при рождении и насколько хорошо малыш переносит немолочную пищу. Соки вводят постепенно, начиная с нескольких капель до необходимого количества, которое легко определить, умножив месяц жизни на 10. Так, например, 4-месячный ребенок должен в день получить 40 мл, или 8 чайных ложек сока. Давать соки можно после кормления или в промежутках между приемами пищи, как в чистом, так и в разбавленном виде.

В качестве основного сока можно рекомендовать яблочный, хотя можно пользоваться грушевым, вишневым и черносмородиновым. Морковный сок надо начинать давать не ранее достижения ребенком 3-4-месячного возраста и предпочтительно в смеси с яблочным (соотношение 1: 1). От томатного, виноградного и сока цитрусовых лучше воздерживаться на протяжении первого полугодия жизни. И уж совсем не следует на протяжении первого года жизни давать недоношенным детям клубничный, земляничный и свекольный соки – они могут вызвать аллергию.

Фруктовые пюре (яблочное, банановое и т.д.) начинают давать к 2-3 месяцам жизни через 2-3 недели после введения соков, начиная с половины чайной ложки и доводя до объема соков в ежедневном рационе питания доношенных детей.

Сваренный вкрутую яичный желток вводят с 3 – 3,5-месячного возраста, предварительно измельчив и растерев в небольшом количестве грудного молока или смеси. Суточное потребление желтка постепенно увеличивают до половины штуки в день. При аллергических реакциях и признаках непереносимости желток куриного яйца можно заменить перепелиным.

В этом же возрасте вводят творог, что несколько раньше срока введения этого продукта здоровым доношенным детям. Количество творога составляет примерно 10 г на протяжении первого месяца после введения, через месяц возрастает до 20 г, а затем увеличивается на 5 г каждый месяц, пока не достигнет 50 г.

Первый прикорм

Его назначают с 4-4,5-месячного возраста. В отличие от доношенных детей, для которых первый прикорм – это овощное пюре, недоношенным дают кашу (рисовую, овсяную, гречневую), которую готовят на овощном отваре или на воде, добавляя небольшое количество грудного молока или смеси. Следует соблюдать этапность увеличения концентрации вводимых в рацион каш, начиная с 5%-ной (5 г или 1 чайная ложка муки на 100 мл воды). Далее дают 7-8%-ные каши (1,5 чайных ложки на 100 мл воды), а впоследствии 10%-ные каши (2 чайных ложки на 100 мл воды). В кашу добавляют сначала растительное (подсолнечное или оливковое), а затем сливочное масло в количестве 3-4 г на порцию. В растворимые каши фабричного производства добавлять масло не требуется.

Второй прикорм

В 5 месяцев начинают давать второй прикорм в виде овощного пюре с добавлением растительного масла. Мясное пюре (говядина, нежирная свинина или печень) – для профилактики анемии – можно вводить с 5-месячного возраста, но при этом его дают не более 10 г и не чаще 2-3 раз в неделю. Не позже 7-месячного возраста недоношенный ребенок должен ежедневно получать мясное пюре, количество которого возрастает с 10 г до 50 г к годовалому возрасту. С 8 месяцев целесообразно дополнить рацион хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте вводят овощной суп, а затем мясной бульон (от одной чайной до 3-4 столовых ложек).

Третий прикорм

Кефир и/или цельное коровье молоко – вводят в возрасте 8-9 месяцев, заменив грудное молоко или смесь. Как правило, достаточно одного кормления молоком или кефиром в течение дня.

Все ли правильно

За правильностью расчета и назначения питания, а также за показателями физического развития малыша, родившегося недоношенным, необходим регулярный контроль. Основное внимание при оценке его физического развития обращают на прибавку в весе за каждый месяц, а также на среднюю ежедневную прибавку. При этом необходимо помнить, что процессы развития недоношенных детей более интенсивны. Большинство преждевременно родившихся малышей к 2-м годам достигают уровня физического развития, сопоставимого с аналогичными показателями доношенных сверстников. На 1-2 месяцах жизни нормальной считают прибавку в массе тела из расчета 10-15 г/кг веса при рождении.

Вскармливание недоношенного ребенка – важнейшее мероприятие. Поэтому давать рекомендации по его осуществлению и контролировать их эффективность всегда должен детский врач.