Есть трубная, эндокринная формы женского бесплодия и есть смешанная форма, при которой наблюдается и непроходимость маточных труб, и гормональные нарушения, блокирующие овуляцию.
Не надо отличать от комбинированной формы, при которой имеет место сочетание женского и мужского бесплодия. Причем возможны любые сочетания — трубная форма + мужской фактор, эндокринная форма + мужской фактор, трубная форма + эндокринная + мужской фактор.
Частота эндокринной формы бесплодия колеблется от 14 до 40%.Наиболее частая причина данной формы бесплодия – хроническая ановуляция, формирующаяся вследствие нарушений циклических процессов в гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системе. Гормональные нарушения возникают в организме в результате структурных повреждений мозга. Декомпенсация гипоталамической дисфункции проявляется, преимущественно, при срыве адаптивных механизмов – под воздействием неблагоприятных факторов: тяжелой физической нагрузки, инфекции, эмоционального стресса, а также в период гормональной перестройки организма: пубертатный период, беременность, роды, климактерический период. Клинически нарушения проявляются расстройством менструальной функции во всех вариантах. Причем, одни и те же факторы могут вызывать как аменорею, так и дисфункциональные маточные кровотечения. На фоне этих нарушений в 62% наблюдается первичное бесплодие.
Известно, что рентгенографию относят к объективным и достаточно информативным методам визуализации нарушений регуляции гипоталамо–гипофизарной структуры мозга.
Анализ на инфекции
Подавляющее большинство инфекций представляют опасность, если заражение при беременности произошло впервые. Поэтому анализ сдается с целью узнать, переболели ли вы ранее тем или иным заболеванием, и если нет, то в отношении данного микроорганизма при беременности следует соблюдать особую осторожность.
Краснуха. Если вы точно знаете, что переболели в детстве, то сдавать этот анализ необходимости нет. Если же вы не уверены, то нужно сдать анализ на антитела (IgG и IgM). Если обнаруживаются IgM то беременность нельзя планировать в течении трех месяцев, так как это означает, что вы впервые заразились вирусом (такая ситуация встречается достаточно редко). А вот IgG наоборот должны быть – их наличие свидетельствует о перенесенном заболевании и приобретении иммунитета к краснухе. Если и IgM, и IgG отсутствуют, то нужно поставить прививку, чтобы не заразиться при беременности. Планировать беременность можно через три месяца после прививки.
Токсоплазма.Также сдается анализ на антитела. Если они обнаруживаются, значит вы уже в какой-то форме переболели этим заболеванием (у 90% владельцев кошек обнаруживаются IgG к токсоплазме). Если их нет, значит существует опасность заболеть при беременности, поэтому с кошками и собаками нужно общаться как можно меньше.
Цитомегаловирус и вирус герпесанаходятся в организме пожизненно. Любое лечение направлено только на снижение активности вирусов, полностью избавиться от них не удастся. Поэтому опять же анализы на эти инфекции при планировании сдаются для того, чтобы оценить риск первичного заражения при беременности.
Анализ на половые инфекции (хламидии, мико- и уреаплазмы, гарднереллы) необходимо сдавать, если вас что-то беспокоит (зуд, жжение, обильные выделения), либо если ранее были беременности с неудачным исходом, либо при подготовке к ЭКО. Также рекомендуется сдавать анализ на эти инфекции, если у вас было большое количество половых партнеров.
Супругу следует сдать анализ на хламидиоз, если его обнаружили у вас, а также на вирус герпеса, если он у вас не обнаружен (если у вас его нет, а у мужа есть, то в период беременности половая жизнь рекомендуется только с презервативом).
Спермограмма здорового мужчины:
Объем эякулята (семенной жидкости) >= 2,0 мл.
pH 7,2 — 7,8
Число спермиев в 1 мл >= 20 * 106 /мл.
Активноподвижных (кат. A) >= 25 %.
Подвижных (кат. A+B) >= 50 %.
Морфологически нормальных форм >= 50 %.
Агглютинатов нет.
Аггрегатов нет.
Лейкоцитов < 1,0 * 106 /мл.
Эритроцитов нет.
Для того, чтобы показатели спермограммы были информативными, необходимо воздержание от половой жизни в течение 3—5 дней до сдачи спермы на анализ (желательно не меньше, но и не больше). Лучше всего сдавать сперму на анализ в том же помещении, где находится лаборатория. Охлаждение спермы ведет к искажению ее показателей. Важно помнить, что потенция мужчины не является показателем его фертильности, т. е. способности к деторождению. Часто уверенность женщины в хорошей детородной функции мужа базируется только на высокой оценке его половой потенции. Однако, нередко чрезвычайно слабая потенция сочетается с великолепной фертильностью спермы и наоборот — владелец спермы без сперматозоидов может обладать высокой потенцией. Обычно именно эту категорию мужчин очень трудно заставить сдать анализ спермы, особенно при небольшом стаже бесплодного брака.
Проба на совместимость
Встречаются случаи, когда и женщина, и мужчина вполне здоровы, но беременность не наступает. Иногда это связано с их биологической или иммунологической несовместимостью, выявляемой при помощи специальных проб, причем некоторые из них направлены на выявление совместимости только с мужем (проба Шуварского), другие — с мужем и донором (проба Курцпрока-Миллера). Многие препараты искажают результаты проб на совместимость. Поэтому желательно избегать приема гормональных и других средств в том цикле, когда предполагается проведение проб на совместимость. Поскольку в большинстве проб изучается реакция слизи, получаемой из шейки матки, со сперматозоидами, то в случае отрицательного результата, т. е. когда слизь «убивает» сперматозоиды, говорят о шеечном факторе бесплодия. Чрезвычайно важно знать, что несовместимость партнеров может сочетаться с любой формой бесплодия, поэтому проба на совместимость должна являться одной из первых и обязательных процедур при обследовании всех бесплодных супружеских пар. Особую проблему представляют случаи так называемого «неясного» («необъяснимого», «идиопатического») бесплодия. Чаще всего причина его просто не может быть выявлена современными методами диагностики. Считается, что во многих случаях «неясное» бесплодие может быть психогенным и связано либо с особенностями семейных и половых отношений, либо с подсознательным (или правильнее сказать неосознаваемым) нежеланием женщины иметь ребенка. Консультации психолога могут быть полезны.
Полипы, также как эрозия шейки матки, иногда могут быть единственной причиной бесплодия и поэтому требуют обязательного их удаления до начала лечения бесплодия.Считается, что эндометриоз является частой причиной бесплодия. Поэтому, рекомендуется во всех случаях неустановленной причины бесплодного брака проводить обследование, направленное на выявление и, в случае обнаружения, лечение эндометриоза. Беременность влияет на течение этого заболевания положительно и даже приводит иногда к полному излечению эндометриоза.
Многие эндокринные и неэндокринные заболевания могут являться причиной бесплодия: сахарный диабет, заболевания печени, почек, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы и других органов. Следует подчеркнуть, что при многих из этих состояний беременность категорически противопоказана. Зная это, некоторые женщины из опасения, что им откажут в лечении, скрывают перечисленные заболевания от специалистов по бесплодию, чем создают прямую угрозу своему здоровью, а иногда и жизни, либо сознательно идут на риск рождения больных детей. Конечно, правильнее будет во всех подобных случаях взять ребенка на воспитание.
О диагностических процедурах
О некоторых из них уже было сказано выше: анализ спермы и измерение ректальной температуры, как теперь понятно, являются важными и информативными показателями репродуктивной функции мужчины и женщины.
Третьей необходимой диагностической процедурой является рентгеновское исследование матки и труб — гистеросальпингография (ГСГ), которая дает возможность оценить размеры и рельеф слизистой матки, проходимость и функциональное состояние маточных труб.
Непосредственно перед ГСГ следует убедиться с помощью влагалищных мазков в отсутствии воспалительного процесса в половых путях. Несоблюдение этого условия может привести к обострению воспалительного процесса после снимков и резко ухудшить состояние труб. В случае, если мазки неблагополучны, надо обязательно провести лечение до исследования и добиться их стойкой нормализации, разумеется, под наблюдением врача.
Очень важно надежно предохраняться от беременности в тех случаях, когда врач настаивает на проведении исследования во второй половине менструального цикла. Известно немало случаев, когда несмотря на многолетнюю (6—8 лет и более) историю бесплодия, именно в том цикле, когда производилась ГСГ, женщина оказывалась беременной. В итоге столь желанная беременность либо прерывалась самостоятельно, либо ее приходилось прерывать по медицинским показаниям. И для супругов и для врача это сильная психическая травма, т. к. часто думается, что возможно это был единственный шанс. Это же предупреждение относится и к пробной гидро- или пневмопертубации, которыми иногда пытаются заменить ГСГ. Надо сказать, что эти процедуры гораздо менее информативны, чем рентгеновские снимки, поскольку позволяют установить лишь факт проходимости или непроходимости маточных труб (или трубы), но не позволяют оценить состояние эндометрия и особенности анатомического строения матки и труб.
Для того, чтобы исключить ошибочную интерпретацию ГСГ, связанную со спастическим сокращением труб в ответ на введение контрастного вещества, создающим ложное впечатление их непроходимости, желательно за 30—40 минут до снимка (или пробной гидротубации) принять 2 таблетки но-шпы или баралгина.
Как часто надо повторять снимки матки и труб?
В принципе, после каждого серьезного обострения воспалительного процесса и внутриматочного вмешательства (например, диагностического выскабливания, аборта и т. д.) в том случае, если на предшествующих рентгенограммах одна или обе трубы были полностью или хотя бы частично проходимы, а также после окончания курса лечения, направленного на восстановление проходимости труб. Однако на практике многократное повторение небезвредных и болезненных исследований не приемлемо, поэтому повторные ГСГ иногда заменяют пробными гидротубациями или рекомендуют проведение диагностической лапароскопии для окончательного решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, если супруги категорически настроены на естественное зачатие.
Лапароскопия
Лапароскопия — это операция, во время которой в брюшную полость пациентки вводят инструмент, оснащенный оптикой. В случаях диагностической лапароскопии, когда единственной ее целью является установление причины и характера бесплодия, достаточно одного маленького разреза (5—7 мм) в области пупка или несколько ниже и в стороне от него.
В тех случаях, когда помимо диагностических целей ставится задача хирургического вмешательства на трубах или яичниках, делается один-два дополнительных разреза по 5—7 мм, как правило справа и слева внизу живота. В этом случае лапароскопия становится оперативной. Как диагностическая, так и оперативная лапароскопия могут быть выполнены не у всех пациентов.
Основным противопоказанием к ней является массивный спаечный процесс в брюшной полости, связанный с большими полостными операциями, которым подверглась пациентка в прошлом по поводу, например, перитонита, кишечной непроходимости и т. д.В этом случае велик риск опасного для жизни повреждения кишки во время лапароскопии с тяжелыми последствиями для больной.
Еще одним серьезным противопоказанием к лапароскопии является выраженное нарушение сердечной деятельности, т. к. эта операция производится в положении больной вниз головой и при наполнении брюшной полости газом, что может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности.
Диагностическая лапароскопия выполняется обычно под местным обезболиванием, оперативная — под наркозом. Следует помнить, что лапароскопия является дополнительным, а не основным диагностическим методом. Она дополняет, а не заменяет рентгеновское исследование органов малого таза. Диагностическая лапароскопия является обязательным этапом оперативной лапароскопии, о лечебных возможностях которой будет сказано несколько ниже.
УЗИ
В последние годы в гинекологии в целом и при лечении бесплодия в частности широкое распространение получило ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ). УЗИ дает уникальную возможность «увидеть» матку, трубы, яичники, объективно оценить их структуру и функцию. Ценность этого вида исследования состоит в том, что оно совершенно безболезненно и неинвазивно, т. е., не сопряжено с введением каких-либо инструментов или применением каких-либо препаратов и, благодаря этому абсолютно безопасно.
В настоящее время в гинекологии практикуются два вида ультразвуковых исследований: через переднюю брюшную стенку и через влагалище. Первое, хотя и сопряжено с некоторым дискомфортом, связанным с необходимостью тугого наполнения мочевого пузыря, дает хорошую обзорную картину органов малого таза. Второе (влагалищное УЗИ) позволяет в деталях рассмотреть их структуру без какой-либо предварительной подготовки.
Очень важно никогда не терять данные УЗИ, даже если во время него не выявлено никакой патологии.
Таким образом, для первичной оценки детородной функции супружеской пары необходимо наличие кривой ректальной температуры за несколько менструальных циклов женщины, спермограммы ее мужа, гистеросальпингограмм и результатов тестов на совместимость. Дополнительное обследование — рентгенография черепа, УЗИ органов малого таза, определение содержания некоторых гормонов в сыворотке крови и моче производится по индивидуальным показаниям, определяемым лечащим врачом для уточнения формы бесплодия и решения вопроса о тактике ведения бесплодной супружеской пары, либо при подозрении на эндокринные нарушения или наличие у больной новообразований.
Стимуляция овуляции.
ФСГ
В организме женщины за созревание фолликулов отвечает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) гипофиза, поэтому при стимуляции суперовуляции применяются препараты, содержащие ФСГ. Наиболее эффективными и безопасными на сегодняшний день считаются рекомбинантные ФСГ, одним из которых является Пурегон (очень дорогой препарат порядка 8000-16000), препарат, созданный путем генной инженерии. Доказано, что при использовании Пурегона частота наступления беременности выше, а процент возникновения осложнений ниже, чем при использовании устаревших препаратов, так называемых человеческих мочевых гонадотропинов, полученных путем выделения ФСГ из мочи женщины.
Аналоги гонадолиберина.
Чтобы собственные гормоны гипофиза женщины не мешали стимуляции суперовуляции, их выработка блокируется аналогами гормона гонадолиберина. Для этого применяются препараты с разным механизмом действия. Недавно был создан новый препарат Оргалутран, позволяющий мгновенно блокировать гипофиз, а затем быстро восстанавливать его работу. Это почти в два раза сокращает длительность лечения по сравнению с традиционными средствами. Эффективность Оргалутрана доказана в ряде научных исследований при проведении стимуляции Пурегоном.
Препараты с другим механизмом действия на гипофиз требуют достаточно длительного введения. Существуют препараты (трипторелин, гозерелин, лейпрорелин, бусерелин), которые нужно вводить ежедневно в течение 20-30 дней, или однократно в виде большой дозы, рассасывающейся не менее месяца.
Хорионический гонадотропин.
Непосредственно перед пункцией фолликулов делается инъекция гормона человеческого хорионического гонадотропина (чХГ). Это позволяет получить созревшую яйцеклетку, готовую к оплодотворению. Одним из таких препаратов является Прегнил.
На основе человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ).
Активный компонент препаратов этой группы получают, перерабатывая мочу женщин, находящихся в менопаузе (поэтому второе название – мочевые гонадотропины). Этот ряд отличается большим процентом примесей, содержит оба гормона – ЛГ и ФСГ в дозировке 75 МЕ (международных единиц). Несмотря на невысокую, по сравнению с более совершенными препаратами, активность, эти лекарства широко применяются, так как более предпочтительны в некоторых ситуациях, к тому же они значительно дешевле препаратов рекомбинантного ряда.
На основе рекомбинантного гормона ФСГ.
Эти препараты называют рекомбинантными, так как их синтезируют в лаборатории благодаря достижениям генной инженерии. Была расшифрована структура гена, кодирующего гормон ФСГ, после чего этот ген был синтезирован и внедрен китайскому хомячку, что привело к активной выработке гормона этим животным. Препараты этого ряда отличаются высочайшей степенью очистки – 99%, практически не обладают активностью ЛГ и очень близки по своему действию к естественному ФСГ. Эти лекарства производятся в дозировках от 37,5 до 200 МЕ.
На основе рекомбинантного гормона ЛГ.
Механизм получения такой же, как у указанного выше, выработан недавно и в настоящее время только начинает внедряться в клиническую практику.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).
Препараты на основе этого гормона нужны для окончательного созревания яйцеклеток, а также для обеспечения овуляции. С одной стороны, лекарства на основе ХГЧ необходимы для успешного проведения программы ЭКО, а с другой, их применение является одним из основных звеньев в развитии синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) – тяжелого осложнения лечения бесплодия методами ВРТ.
Обычно ХГЧ прописывают в дозах 5 – 10 тыс. МЕ. Сейчас появляются рекомбинантные препараты ХГЧ, которые назначаются в дозе 250 мкг, что по активности соответствует стандартной дозировке в 5 – 10 тыс. МЕ
Неспецифические препараты.
Кломифен цитрат (клостилбегит, серофен, кломид).
Классический препарат, относится к классу анти-эстрогенов. Традиционно назначается в дозировке 50- 150 мг с 5 по 9 день цикла. В настоящее время в ЭКО применяется достаточно редко.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
Эти препараты используют для предупреждения так называемого спонтанного пика ЛГ, то есть резкого повышения концентрации гормона ЛГ, что вызывает овуляцию. Кроме этого, использование агонистов Гн-РГ способствует лучшему и синхронному росту фолликулов, повышению вероятности имплантации. Агонисты применяются в различных протоколах, от ультра длинных до ультракоротких. Проводимые исследования циклов стимуляции с и без агонистов Гн-РГ показали, что их использование усиливает ответ яичников, приводит к получению большого числа качественных эмбрионов и, соответственно, повышает вероятность беременности. Начало приема агонистов сопровождается кратковременным повышением уровня ЛГ. Применяются как в депо-форме, так и виде ежедневных инъекций.
Антагонисты Гн-РГ.
Одно из основных преимуществ перед агонистами – немедленное подавление внутренней эндокринной активности, без первоначального всплеска уровней гормонов. Кроме того, обычно сокращается общая продолжительность стимуляции, требуется менее интенсивное воздействие на яичники. Эти препараты назначаются либо однократно в дозе 3 мг или с 7-8 дня цикла (при среднем диаметре фолликулов 12-14 мм) в виде пк инъекций (0,25 мг) в течение нескольких дней.
Перед началом стимуляции овуляции обычно определяют так называемый овариальный резерв, то есть запас функциональной активности яичников. Это особенно важно для женщин старше 35 лет и для женщин с необъяснимым бесплодием (бесплодие неизвестной этиологии). На основании этих тестов предварительно оценивается, будет ответ яичников бедным или нет. Это позволяет определить целесообразность проведения стимуляции овуляции, её интенсивность, выбрать оптимальный протокол стимуляции, препараты, более подходящие данной пациентке. Кроме результатов тестов, на выбор протокола влияют вес пациентки, результаты проводимых раньше попыток ЭКО или стимуляций овуляции.
В клинической практике используют несколько методов оценки овариального резерва.
Измерение концентрации ФСГ, эстрадиола.
На 2-3 день менструального цикла оценивают уровни гормонов ФСГ, ЛГ и эстрадиола. Повышение их концентраций неблагоприятно и говорит о бедном ответе яичников на стимуляцию.
Тест с клостилбегитом.
На 3 день цикла определяют уровень ФСГ. После этого назначают клостилбегит по 100 мг (2 таблетки) в день с 5 по 9 день цикла. На 10 день цикла опять измеряют уровень ФСГ. Если он значительно поднимается, это говорит о скрытом снижении резерва работы яичников, которое не удается определить при простом измерении уровня этого гормона.
Тест с использованием агонистов Гн-РГ.
Пациентка получает диферелин или декапептил 0,1 мг подкожно. До и после этой процедуры измеряется уровень эстрадиола. Повышение концентрации эстрадиола говорит о высокой вероятности наступления беременности.
Помимо этих тестов состояние яичников оценивают и во время УЗИ.
Протоколы стимуляции.
После получения предварительных данных и при отсутствии противопоказаний начинают стимуляцию овуляции. Протоколы проведения стимуляции периодически подвергаются пересмотру, но основные цели протоколов остаются неизменными: предупреждение спонтанной овуляции, предупреждение лютеинизации, улучшение состояния и рецепторной способности эндометрия. Помимо этого необходимо избежать синдрома гиперстимуляции яичников, а также сделать протокол гибким, более удобным для пациенток, учитывая необходимость неоднократного посещения клиники для мониторинга стимуляции.
Стимуляция клостилбегитом (кломид, серофен, кломифен цитрат).
В настоящее время клостилбегит в чистом виде очень редко применяется в ЭКО, в основном из-за двух моментов: частая отмена цикла из-за отсутствия ответа яичников и получение малого числа яйцеклеток. Классически клостилбегит назначается в дозе 1-3 таблетки (по 50 мг) в сутки с 5 по 9 день цикла. Для обеспечения овуляции может быть назначен препарат ХГЧ (прегнил, профаза, хорагон).
В некоторых центрах используется сочетанная схема – клостилбегит + рекомбинантный ФСГ или ЧМГ либо одновременно (клостилбегит ежедневно с 5 по 9 день цикла, на этом фоне – прямой стимулятор в невысокой дозировке), либо последовательно (например, клостилбегит 1-2 таб. на 3, 5,7 и 9 дни цикла, на 2,4,6,8 дни и далее – ФСГ или ЧМГ). Но, к сожалению, подобные схемы все-таки отличаются высокой частотой прерывания стимуляции из-за так называемого паразитарного пика ЛГ, вызывающего преждевременную лютеинизацию или овуляцию до забора яйцеклеток на пункции.
Ниже приводятся примеры возможных вариантов протоколов:
Step-up протокол.
Лечение начинают со 2-го дня в дозировке 150 МЕ ФСГ или ЧМГ в день. На 8-9 день цикла отслеживают ответ яичников. Если диаметр фолликулов достигает 12 мм и уровень эстрадиола – 400 пгмл (гормональный мониторинг является второстепенным и используется далеко не во всех клиниках), то продолжают в том же режиме. Если ответ яичников ниже ожидаемого, то увеличивают дозу до 225 МЕ в день (3 ампулы препарата по 75 МЕ). Следующий контроль проводят на 11-12 день цикла и в зависимости от результата повышают дозировку еще или оставляют тот же режим. Препарат ХГЧ назначают, когда диаметр самого крупного фолликула достигает 18 мм.
Step-down протокол.
Стимуляцию начинают в режиме 250-300 МЕ. Когда максимальный фолликул достигает диаметра 12 мм, постепенно снижают дозу каждые 3 дня до момента введения ХГЧ. Такой протокол может быть рекомендован пациентам с синдромом поликистозных яичников.
Step-down, step-up протокол.
Был предложен в 2001 году Хьюджесом с целью имитации естественного менструального цикла. Стимуляция начинается на 3 день цикла с дозировок 75 – 150 МЕ (1-2 ампулы гонал-Ф). Дозировка постепенно увеличивалась до тех пор, пока лидирующий фолликул не достигал 14 мм в диаметре. После этого лекарственная нагрузка на яичники постепенно снижалась до дня введения ХГЧ. Соответственно нескольким исследованиям, такой протокол требует относительно небольшого числа ампул на стимуляцию, а также снижает вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Стимуляция овуляции на основе агонистов Гн-Рг.
Препараты агонистов применяются в трех лекарственных формах: назальный спрей (в РФ- бусерелин), ежедневные подкожные инъекции (диферелин – 0,1, декапептил – 0,1) или депо-формы, при которых действие препарата в организме продолжается примерно 1 мес. после одной инъекции (золадекс, диферелин, декапептил). Используется несколько видов протоколов – ультрадлинный, длинный, короткий, ультракороткий.
Ультрадлинный протокол подразумевает несколько депо-инъекций (3-6) агониста перед началом стимуляции. Эта схема применяется у пациенток, у которых во время лапароскопии был обнаружен наружный генитальный эндометриоз.
Длинный протокол. Классический «золотой стандарт» стимуляции в ЭКО, наиболее широко применяемый, удобен легким регулированием протокола. Смысл этого протокола в предварительном назначении агонистов в течение, как минимум, 10-12 дней для подавления активности яичников. Классическим маркером готовности пациентки к стимуляции является снижение уровня эстрадиола до 30 пгмл. При достижении этого состояния начинают стимуляцию овуляции, как описано выше.
Применяют как депо формы, так и ежедневные подкожные инъекции препаратов. Часто прием препарата начинают с 20-го – 23-го дня (классически – с 21-го) предыдущего стимуляции менструального цикла (протокол лютеиновой фазы – luteal phase protocol). Если это депо-форма, то однократно, если ежедневная форма, то уколы продолжаются и во время менструации и во время стимуляции вплоть до дня введения ХГЧ. Другой вариант – начало введения таких препаратов (депо или ежедневных) с начала цикла – с 1-го – 2-го дня менструации (протокол фолликулиновой фазы – follicular phase protocol). Принципиальной разницы в эффективности между этими вариантами нет, при лютеиновой схеме потенциально есть риск начать стимуляцию на фоне ранней беременности, а фолликулярная схема чаще приводит к образованию кист.
Основным преимуществом длинного протокола является высокая вероятность получения адекватного ответа яичника на стимуляцию с получением большого числа яйцеклеток. Но, к сожалению, этот протокол требует долгой стимуляции.В последнее время в основном применяют ежедневные формы агонистов, причем в половинной дозе, то есть не 0,1 мг, а 0,05 мг ежедневно, что не так сильно подавляет функции яичников.
Протоколы стимуляции на основе антагонистов Гн-РГ.
Эти препараты последнего поколения также применяются в двух разных режимах. Они также являются необходимым «фоном» стимуляции овуляции и нужны для предотвращения роста ЛГ, предупреждения овуляции.
В первом варианте антагонисты назначают однократно в высокой дозировке (3,5 мг) на 8-9 день стимуляции. Во втором случае антагонисты добавляются к проводимой стимуляции в дозировке 0,25 мг ежедневно подкожно при до
