Очень полезно знать. ПЭП. Про наших неврологов, которые назначают кучу лекарств!

Мамочки новорожденных малышей и малышей первых месяцев жизни, очень часто на приеме у невролога высказывают следующие жалобы: ребёночек часто плачет, с трудом засыпает, очень мало спит, часто просыпаетс во время сна, у него наблюдаются вздрагивания, срыгивания, беспокойство, частое сосание, вскидывание ручек и ножек, дрожание подбородка. Врач также может диагностировать сниженный или повышенный тонус мышц… И наверняка поставит диагноз «ПЭП»! Назначит огромный список лекарств, массаж, успокоительные ванночки и повторынй прием через несколько месяцев. Вот после такого хочется пойти и самой принять успокоительную ванночку. Я через это прошла. Но не очень-то доверяя нашему врачу, полезла для начала разбираться сама. И узнала много интересного!

ЧТО ЗА ЗВЕРЬ ТАКОЙ — «ПЭП»?

Под термином «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) в российской детской неврологии подразумевается собирательный диагноз, характеризующий различные нарушения структуры и функции головного мозга, возникающее в перинатальном периоде жизни ребенка (т.е. в период с 28-й недели внутриутробной жизни ребенка по 7-е сутки после рождения у доношенных или по 28-е сутки жизни у недоношенных детей)
Исходя из формулировки видно, что этот термин не подразумевает какой-либо конкретной патологии, т.е. диагнозом как таковым считаться не может. Подразумевается, что у ребенка «что-то с мозгом» вследствие какого-то повреждения. На современном уровне диагностики такой подход не может считаться приемлемым, поэтому в мире используются более точные характеристики поражений мозга в перинатальном периоде. Также необходимо заметить, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, ознакомиться можно https://smol.chudoforum.ru/t277-topic) диагноз «Перинатальная энцефалопатия» отсутствует! То есть, официально нет такого диагноза вообще!

Но самое интересное в другом!Признаки перинатальной энцефалопатии диагностируется у 3-5% новорожденных детей. Но врачи упорно выставляют этот диагноз 3 из 4 детей! Почему это происходит???

В книге Пальчик А.Б. и Шабалова Н.П. «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей». (СПб: «Питер», 2000) причина поголовной заболеваемости энцефалопатией новорожденных выявлена довольно чётко. И название ей — ГИПЕРДИАГНОСТИКА.

С ЧЕМ СВЯЗАНМ ГИПЕРДИАГНОСТИКА ПЭП?

1. Во-первых, с причинами этого состояния.
Все повреждения нервной системы новорожденных условно делят на гипоксические, травматические, а также сочетанные. Хроническая гипоксия плода может формироваться во внутриутробном периоде, при различных патологиях матери. Например, при острых инфекциях, хронических интоксикациях, гестозах, угрозах прерывания, нарушениях питания, общем влиянии экзогенных факторов (радиация, прием медикаментов) и т.д. Острая гипоксия плода может быть следствием любой патологии в родах, и та же патология способствует травматическим повреждениям нервной системы (стремительные или затяжные роды, длительный безводный период, медикаментозная стимуляция, кесарево сечение, обвитие пуповиной). В периоде после рождения наибольшее значение имеют нейроинфекции и травмы головного и спинного мозга.

Таким образом, найти сегодня женщину, которая бы ни разу не болела во время беременности, а потом идеально родила, достаточно сложно. Вам задают вопрос «Как протекали роды?». И вы отвечаете: «Нормально, только было обвитие». И тут же получаете диагноз: ПЭП. Потому что ваш врач считает, что раз было обвитие, значит, была гипоксия. Раз была гипоксия, значит, было и повреждение нервной системы. Чаще всего он прав, но… Детские клетки намного менее чувствительны к недостатку кислорода, чем взрослые. И если у 30-летенго человека, не получавшего кислорода 5 минут, возникнут серьезные изменения в мозге, то у детей их может и не быть. Так что не отчаивайтесь те, у кого не все благополучно с протеканием беременности или родов. Если есть возможность изменить ситуацию, повлиять на ход событий — это нужно сделать. Если нет — надейтесь на лучшее. Спокойно воспринимайте фразы: «У вашего ребенка по УЗИ обвитие пуповиной, а, следовательно, хроническая гипоксия с возможностью острой гипоксии в родах». Все может быть вполне благополучно, не дайте себя запугать! Это еще не приговор, не переживайте раньше времени. Мы не призываем вас к беспечности! Просто следите, следите и еще раз следите за собой и своей крохой, живущей внутри вас или уже рожденной. Будьте ей и мамой, и первым доктором, и психологом.

2.Во-вторых, с нарушением принципов неврологического осмотра.
Наиболее простой и частый пример: врач, осматривая озябшего и дрожащего от холода, еще и от страха ребенка, выявляет у него мышечный гипертонус. Или ребенку, испугавшемуся врача и его манипуляций, ставят «повышенную возбудимость». И как результат — диагноз «ПЭП». В моём случае, невролог, разбудив и напугав сонного ребенка отметил у него плаксивость, вздрагивание, гипертонус и что-то еще, при этом поставит диагноз «ПЭП»…

Часто врачи при постановке диагноза опираются не на собственные ислледования, а на заключения других врачей. Ну кто из нас не сталкивался с такими случаями: «Вы уже были у невролога? Да! Посмотрим, что он у вас нашел....» При этом врачи даже не осматривают ребенка, но зато не скупясь выписывают тонны лекарств. Но об этом чуть позже.

Еще более часто, врачи опираются только на «голые» исследования (энцефалограмму и т.д.), не удосуживая себя осмотром ребенка и изучением истории болезни. Зачастую методы используются устаревшие и неинформативные (реоэнцефалография — РЭГ, эхоэнцефалоскопия — ЭХО-ЭС), либо метод используется не по назначению, что ведет к ошибочным выводам (например, по данным ЭЭГ выносится заключение о внутричерепном давлении или «нарушении сосудистого тонуса»). Кроме того, почти все инструментальные методы субъективны, т.е. достаточно сильно зависят от того человека, который их выполняет. Поэтому интерпретировать результаты должен только лечащий врач, с учетом клинической симптоматики. Лечить только результаты нейросонографии (НСГ) или ЭЭГ недопустимо, это аксиома. Исследования предназначены лишь для ответа на какой-либо вопрос врача, возникший при осмотре пациента.

3. В-третьих, гипердиагностика ПЭП связана с неопределенностью нормы и патологии в развитии новорожденных.
Одно и то же сотояние некоторые врачи оценят как норму развития, а другие — как патологию.
Например, считается нормой вздрагивания, повышение мышечного тонуса у новорожденных, «скрещивание» ножек при опоре у детей до 3 месяцев, срыгивания после кормления в объеме 1-2 столовых ложек и даже однократная рвота «фонтаном», если при этом ребенок себя нормлаьно чувствует и хорошо прибавляет в весе! Так же обстоит дело и с частыми просыпаниями ночью — для детей на грудном вскармливании это совершенно нормально.

4. В-четвертых, у гипердиагностики ПЭП есть психологические причины.
Они заключается в том, что в связи со сложившейся в отечественном здравоохранении ситуацией «гипердиагностика» не имеет никаких административных, юридических, этических последствий для врача.
То есть врачу проще «перестарховаться», поставить диагноз (пусть даже несуществующий!), выписать лекарства и лечить вас от «несуществующий болезни», получив в любом случае положительный результат! Чаще всего этот результат достигается высокими способностями детского мозга к восстановлению, даже без приема лекарства.
В нашем случае это выглядело так: «БУдете принимать вот это месяц, и вот это месяц, а еще вот это и вот это, потом придете». Но после консультациё с несколькими «независимыми» специалистами и штудирования горы информации, все прописанные лекарства были засунуты куда подальше. Повторный прием у нашего врача: «Ну вот видите, как вам помогло наше лечение!»
Вижу конечно )))

5. В-пятых, у этого явления есть и финансовые причиныФинансовые причины.
Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала, а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход медицинских работников. «Гипердиагностика» не является безобидным явлением, как иногда считают некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем. Длительная работа в рамках доктрины «гипердиагностики» приводит к «размыванию» границ в представлениях врачей между нормальными и патологическими состояниями. Диагностировать «заболевание» оказывается «беспроигрышным» вариантом. Диагностический процесс превращается в ритуал детского невролога, когда он трем из четырех детей начинает ставить ПЭП, о чем мы говорили выше...

Негативные последствия гипердиагностики ПЭП для ребенка.

«Гипердиагностика» имеет большие негативные последствия для ребенка:

Во-первых,гипердиагностики всегда приводит к чрезмерному назначению различных исследований, следовательно повышают пребывание ребенка в условиях медицинских учреждений и способствуют контактам ребенка с больными инфекционными заболеваниями. В ходе исследования питерский ученых Пальчик А.Б. и Шабалова Н.П наблюдалось 5 случаев, когда дети с диагнозом «ПЭП», имевшие на самом деле транзиторную неврологическую дисфункцию ( т.е. состояние адаптации после появления на свет), находились в стационарах и перенесли тяжелые инфекционные внутрибольничные заболевания, не нуждаясь на самом деле в нахождении в стационаре.

Во-вторых, «гинердиагностика» ведет к гиперлечению, зачастую средствами и манипуляциями, которые не прошли адекватный контроль, что иногда приводит к изменениям со стороны внутренних органов и мышечно-связочного аппарата и превращает ребенка с пограничным состоянием нервной системы в соматически больного ребенка.

В-третьих, «гипердиагностика» перинатальных поражений нервной системы, в целом, ведет к тому, что большинство неврологических и не только неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи связывают с перинатальным поражением нервной системы, что, в свою очередь, приводит к недостаточной или поздней диагностике ряда других заболеваний.

Кроме того, тотальное диагностирование «ПЭП» приводит к тому, что родители считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что ведет, в свою очередь, к внутрисемейным психологическим проблемам.

Как уже говорилось выше, детям с диагнозом ПЭП врачи практически всегда назначают медикаментозные препараты. И в этом у них просто конкурс — кто назначит больше и опаснее!
Только реальные, объективно выявленные и четко обозначенные последствия перинатальных поражений нервной системы могут требовать применения лекарств, однако это всегда симптоматическое лечение, т.е. направленное на конкретные проблемы: при спастике — препараты для расслабления мышц, при судорогах — противосудорожные и т.п. Тем не менее, большинству детей с формальной «ПЭП» назначаются разнообразные препараты и их комбинации с недоказанной эффективностью.

РусМед Сервер приводит список наиболее частых нерациональных назначений в детской практике.

1) Так называемые сосудистые препараты. К ним относят препараты различных групп (циннаризин, кавинтон, сермион и т.д.)

2) Препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов и т.д. — церебролизин, актовегин, солкосерил, кортексин и т.п.

3) Так называемые «ноотропные» препараты, «улучшающие питание мозга»: пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, пикамилон и т.д.

4) Гомеопатические средства.

5) Разнообразные растительные препараты, включая хорошо знакомые населению валериану, пустырник, а также брусничный лист, медвежьи ушки и т.д.

ВНИМАНИЕ! Утверждения об «улучшении питания мозга» представляют собой старый медицинский миф или рекламный ход. Указанные выше препараты рутинно назначаются большинству пациентов с диагнозом ПЭП, однако они НЕ ДОЛЖНЫ использоваться в лечении детей! Они не прошли надлежащих испытаний у новорожденных и детей раннего возраста, соответственно невозможно судить об их эффективности и/или безопасности. Использование лекарств с недоказанной эффективностью в лучшем случае может оказаться бесполезным, и тогда это трата времени, которое при многих болезнях, например, при эпилепсии, работает против пациента. В худшем случае такая практика чревата непредсказуемыми расстройствами, в том числе опасными для жизни (аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, нарушения работы сердца, печени, почек, головного мозга, периферических нервов и т.д.). Напомним также, что вследствие неправильной диагностики многие нормальные для ребенка состояния (например, дрожание подбородка, «симптом Грефе») принимаются за проявления болезни и «успешно лечатся» временем в сочетании с бесполезным лекарством.

Многие распространенные в СНГ препараты должны применяться крайне ограниченно, по строгим показаниям. Так, например, применение диакарба может быть оправдано при гидроцефалии (но никак не при «гидроцефальном сидроме» — его не существует!), причем ребенок с таким диагнозом должен находиться под наблюдением нейрохирурга. Недопустимо назначение фенобарбитала у детей с «гипервозбудимостью», «нарушениями сна». Применение этого препарата возможно только при судорогах (хотя существуют более современные и обычно более эффективные препараты), поскольку он доказано вызывает задержку развития познавательных функций у ребенка.



НАБЛЮДЕНИЕ И СРОКИ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Патология нервной системы в раннем возрасте иногда может быть выявлена только при повторном осмотре либо в ходе длительного наблюдения за развитием ребенка. Для этого предусмотрены осмотры неврологом в 1, 3, 6 и 12 месяцев. В эти сроки дебютируют или становятся очевидными многие серьезные заболевания. И если у ребенка стоит конкретный неврологический диагноз – эпилепсия, ДЦП и т.д. – медлить с лечением недопустимо! Особенно это касается эпилептических приступов – своевременно назначенное лечение способно предотвратить развитие серьезной патологии в будущем .

Еще раз хочется заметить: Данная статья не призывает к беспечности, к отрицанию врачей и их назанчений, к отказу от лекарств и других средств лечения! Она призывает к ответственности и критическому ко всему отношению!
Именно родители несут ответственность за детей! Поэтому, если вы не доверяете по тем или иным причинам врачу и его диагнозу — обратитесь к другому врачу, а если понадобится — и к третьему. Если действительно у ребеночка проблемы — ему нужна будет помощь! И ваша, и опытного врача! В некоторых случаях откладывание лечения просто недопустимо и может привести к тяжелым последствиям, в некоторых случаях вполне возможно обойтись без лекарств, только с помощью массажа, ванночек и т.д. Не стесняйтесь обо всем расспрашивать врача — в конце концов, это его работа, и здоровье вашего ребенка горзадо важнее того, что о вас подумают!
Свои вопросы вы также можете задавать специалистам-консультантам Чудо-Форума, но при этом вы должны иметь в виду, что виртуальное консультирование в данной области довольно условно, и ни в какой степени не заменяет визита к врачу!

По материалам: Н.П.Шабалов, А.Б.Пальчик Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: «Питер», 2000,rusmedserv.com,doctorkids.ucoz.ru