Смеси

Существующие питательные смеси можно разделить на 3 группы:

1) смеси на основе цельного белка (полимерные смеси, полимерные диеты высокомолекулярные жидкие диеты),

2) на основе гидролизатов белка (полуэлементные смеси, низкомолекулярные диеты, химически модфицированные диеты)

и

3) на основе аминокислот (элементные диеты).


Все заменители женского молока делятся на адаптированные или частично адаптированные. Смесь считается адаптированной, если по составу она максимально приближена к грудному молоку. Максимально адаптированные смеси отвечают современным медико-биологическим требованиям мирового стандарта, предъявляемым к заменителям женского молока. Частично адаптированные смеси лишь приблизительно имитируют состав женского молока. Естественно, полностью скопировать его практически невозможно. Тем не менее, адаптированные смеси предпочтительнее, нежели частично адаптированные. В современные адаптированные смеси вводятся компоненты, аналогичные компонентам грудного молока, — сывороточные белки, растительные жиры, углеводы в виде лактозы и декстринмальтозы, минеральные вещества, витамины в адекватных и сбалансированных количествах. Адаптированные заменители женского молока приближены к его составу по всем компонентам – белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному.



Наиболее оптимальным вариантом при переводе ребенка на смешанное и искусственное вскармливание является использование максимально адаптированных смесей, предназначенных для детей с первых дней жизни и до конца года. Особенно эти смеси показаны детям первого полугодия жизни. В этом случае сроки введения прикорма такие же, как при естественном вскармливании.

К числу сухих адаптированных смесей относятся Нан («Нестле», Швейцария), Хипп пре и Хипп-1 («ХиПП», Австрия), Галия-1 («Данон», Франция), Нутрилон, Нутрилон Комфорт («Нутриция», Голландия), Энфамил-1 («Мид Джонсон», США), Сэмпер Беби-1 («Сэмпер», Швеция), Хумана-1 («Хумана», Германия), Фрисолак («Фризленд», Голландия), Мамекс («Интернешнл Нутришн К°», Дания), Дамил («Анеко Апс», Дания) и др.

Состав частично адаптированных заменителей грудного молока лишь частично приближен к составу женского молока. К ним относятся устаревшие смеси, не отвечающие современным требованиям, предъявляемым к смесям, т.к. в них не добавляют современные пищевые добавки: Виталакт, Детолакт, Малыш, Аптамил, Милумил, Милазан, Бона, Тутелли (готовится на сливках, поэтому у детей до трех месяцев часто вызывает запоры и диатез) и др. Эти смеси относятся к числу заменителей прошлого поколения, но тем не менее могут быть использованы в питании детей, но только с 6 месяцев либо на непродолжительный период (если в силу обстоятельств вы вынуждены кормить ими младенцев первых месяцев жизни). В частично адаптированных смесях отсутствует деминерализированная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента присутствует не только лактоза, но и сахароза и крахмал. Новая Малютка – Малютка Истринская стала более адаптирована – значительно улучшен углеводный состав (сахароза заменена на лактозу), введен таурин, используется с рождения до 6 месяцев (раньше до 3 месяцев) и не варится, а разводится, как все современные инстантные (растворимые) смеси, т.е не требующие кипячения.

Неадаптированные смеси можно включать в рацион малыша не раньше 8 месяцев и назначать не более 200 мл.

Адаптированные смеси подразделяются на начальные (для детей первых 5-6 месяцев жизни) и последующие (для детей второго полугодия).

Детские смеси бывают пресными и ацидофильными (кисломолочными). Ни в коем случае не надо считать, что ацидофильные смеси – то же самое, что кефир (это неадаптированный кисломолочный продукт, одно из блюд прикорма). Пресные (сладкие) смеси производят на основе коровьего молока, подвергнутого специальной обработке. Кисломолочные смеси – на основе различных заквасок (кефира, бифидобактерий и пр.). В кисломолочных смесях белок находится в створоженном состоянии, и они медленнее удаляются из желудка, чем пресное молоко. Накапливающаяся при створаживании молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Поэтому кислые смеси легче перевариваются. К кисломолочным смесям относятся НАН кисломолочный (сочетает в себе одновременно свойства адаптированной и кисломолочной смеси) и Агуша к/м.

НАН кисломолочный получают путем сквашивания смесью молочнокислых бактерий S. Thermоphilus и L. helveticus, а затем с помощью особой технологии высушивают, сохраняя при этом жизнеспособность микроорганизмов закваски, и обогащают бифидобактериями. НАН с бифидобактериями для питания детей с 6 до 12 месяцев – представляет из себя “последующую” молочную смесь, обогащенную бифидобактериями. Эти продукты предназначены для вскармливания здоровых детей первого года жизни, но могут, очевидно, быть использованы, по аналогии с другими кисломолочными продуктами, для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза и питания при кишечных инфекциях.

Кисломолочные смеси на основе различных заквасок – кефирной, ацидофильной, бифидо- и лактобактерий, сквашенные продукты на основе соевого белка и смеси с включением полезной для кишечника микрофлоры предназначены для детей с проблемами с ЖКТ, с дисбактериозом, кишечными инфекциями, получающими антибиотики. Кисломолочные смеси в этом случае рекомендуют те же, что и при аллергических реакциях.

Хорошая смесь должна содержать пребиотики и нуклеотиды.

Для улучшения микробиоценоза кишечника и стимуляции роста бифидумбактерий в смеси добавляют пребиотики ипробиотики. Пробиотики — живые микроорганизмы, которые, попадая в кишечник человека в достаточном количестве, сохраняют свою активность и положительно влияют на здоровье организма путем нормализации его кишечной флоры. Смеси с пробиотиками – Хипп2 с лактобактериями, Галлия Лактофидус, Агуша к/м и Нан к/м.

Пребиотики, по современной номенклатуре – это избирательные соединения, способствующие росту микроорганизмов-пробиотиков. Пребиотические волокна в большом количестве содержатся в грудном молоке. Сейчас современные технологии позволили включать их и в состав искусственных молочных смесей. Примером таких смесей является Мамекс, Нутрилон, Фрисолак, Хумана2, Семпер Бифидус (содержит лактулозу, бифидогенные свойства которой известны в течение многих лет), Нан2 с бифидобактериями. Пребиотические волокна попадают в кишечник в неизмененном виде. Они стимулируют рост полезных бифидумбактерий, повышают барьерные свойства слизистой кишечника. Они обеспечивают естественную защиту детского здоровья, способствуют формированию иммунитета, повышают сопротивляемость к инфекционным заболеваниям, дисбактериозу и пищевой аллергии. Также пребиотики способствуют образованию однородного мягкого стула, сходного со стулом у детей на грудном вскармливании.

В последнее время в состав некоторых заменителей женского молока – Симилак Формула Плюс, Фрисолак с нуклеотидами и Фрисомел с нуклеотидами, Фрисовом с нуклеотидами, Фрисопре с нуклеотидами, Мамекс, Энфамил» – ввели нуклеотиды – биологически активные вещества, присутствующие в женском молоке, являющиеся структурными единицами для синтеза нуклеиновых кислот и, следовательно, белка в организме ребенка, и способствующие созреванию тканей младенца и формированию его иммунной системы.

Смеси могут быть сухими (порошковыми) и жидкими/нативными (готовыми к применению). Гораздо чаще родители имеют дело с сухими продуктами: они дольше хранятся, обладают меньшим весом и стоят дешевле. У жидких смесей есть свои преимущества – например, отсутствие необходимости в их приготовлении помимо подогрева.

Заменители грудного молока делятся на сывороточные и казеиновые. Связано это с тем, что белковый компонент в грудном молоке представлен двумя основными видами: сывороточными белками и казеином, причем белки преобладают. Желательно, чтобы и в заменителе женского молока это соотношение было сохранено. Белки молочной сыворотки, в отличие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке значительно более нежный и легче усваиваемый сгусток, а также обеспечивают значительно большее приближение аминокислотного состава смеси к аминокислотному составу женского молока.

Менее адаптированными являются так называемые «казеиновые формулы». Они изготавливаются на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого состав этих смесей менее близок к белковому составу женского молока. По всем остальным компонентам — углеводному, жировому, витаминному, минеральному — эти смеси, так же как и адаптированные, максимально приближены к составу женского молока. Многие педиатры вообще сомневаются в целесообразности их использования. К числу «казеиновых формул» относятся: Симилак, Энфамил (США), Малыш (Россия) и др.

Особый вид смесей – «вторые» или «последующие» – молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на «последующем» возрастном этапе – с 5-6 месяцев и старше. Эти смеси похожи по составу уже не на грудное молоко, а на коровье, ведь в дальнейшем предстоит переход на коровье молоко. Содержание белка и энергетическая ценность в таких смесях выше, чем в «стартовых формулах», более высокое содержание кальция, что соответствует возросшим потребностям детей второго полугодия жизни в энергии и пищевых веществах. В этих смесях значительно выше содержание железа, запасы которого, полученные от матери в период беременности, в 5-6 месяцам исчезают, что является причиной высокой распространенности железодефицитной анемии у детей второго полугодия жизни. В названии таких смесей обычно фигурирует цифра «2». Это частично адаптированные продукты. Но если вводить смесь ВПЕРВЫЕ после 6 месяцев, то стоит начинать со смесей с рождения. И, если никаких проблем не возникнет (расстройство стула, сухость кожи или другие аллергические реакции), в дальнейшем допустим переход на последующие формулы.

С года до трех вместо цельного молока можно использовать предназначенные для этого возраста молочные смеси Мамил Юниор, Энфамил Юниор, Хипп 3, Нутрилон 3.

Смеси для вскармливания грудных детей могут быть стандартными и специализированными. К числу стандартных смесей относятся адаптированные продукты на основе коровьего молока. Специализированные смеси – для особых категорий детей (например, недоношенных, страдающих аллергией, малым весом, пищевой непереносимостью, срыгиваниями, задержкой стула и т.д.). Эта группа продуктов назначается педиатром, который ведет постоянное наблюдение за состоянием здоровья ребенка. Особенно осторожно следует относиться к заменителям на соевой основе. Как правило, доктор не назначает такой продукт без достаточных на то оснований.

Среди специализированных смесей встречаются чисто лечебные (такие как гидролизаты белка), в которых белок подвергается тщательной предварительной обработке. Эти продукты, созданные специально для малышей-аллергиков, назначаются только врачом.

Для вскармливания преждевременно родившихся детей (до достижения ими массы тела 2500 г) рекомендуются смеси для недоношенных и маловесных детей с повышенным содержанием белка и повышенными дозами витаминов Д, Е, С а также кальция и железа– Фрисопре, Пре-Нан, Хипп пре (преназначена и для питания здоровых детей), Энфалак, Ненатал, Хумана-0, Пре-Нутрилон). Этой группой продуктов можно пользоваться только под наблюдением врача. В состав Пре-Нан, Энфалак и Хумана-0 включены среднецепочечные триглицериды, для переваривания которых не требуется участия липазы.

При анемии (малокровии), связанной с дефицитом в организме малыша железа, используются смеси с повышенным содержанием этого элемента: не меньше 0,7-0,9 мг в 100 мл (последующая формула по 1,1-1,4 мл на 100 мл). Такие, как Нутрилон 1 и 2, Фрисомел, Мамекс, Энфамил с железом, Нан с железом. Но их можно давать детям лишь начиная с 3 месяцев.

Для кормления часто или обильно срыгивающих детей лучше использовать пресные смеси. В отдельных случаях таким детям необходимы смеси с загустителями полисахаридами. Данные смеси могут быть двух категорий, содержащие в основе разные загустители. Во-первых, в качестве загустителя может быть использован крахмал, сгущающий пищу, рисовый (Семпер Лемолак, Нутрилон Комфорт, Энфамил-АР) или кукурузный (Modilac AR). Вторая категория смесей содержит другой загуститель – камедь, представляющий собой клейковину бобового дерева. Камедь – это полисахарид, который не подвергается воздействию со стороны ферментов ЖКТ, неперевариваемый полисахарид, который стабилизируют консистенцию, повышает вязкость содержимого желудка. На нашем рынке в настоящее время существует три смеси с камедью. Это Нутрилон AR, содержащий 4% камеди и Фрисовом – 6% камеди и Хумана AR. В присутствии соляной кислоты в желудке, густота и вязкость смесей с камедью еще больше повышается. Поэтому антирефлюксное действие таких смесей более высокое.

Каждая из этих категорий смесей имеет свои преимущества. Смеси с крахмалом обладают пищевой ценностью, поэтому их целесообразно использовать у детей с дефицитом массы тела. С другой стороны, рисовый крахмал замедляет кишечную моторику. Поэтому смеси с рисовым крахмалом хорошо применять в тех случаях, когда имеется склонность к диарее. Смеси с камедью не обладают пищевой ценностью, но поскольку камедь разлагается микрофлорой в толстой кишке, они обладают пребиотическим действием и стимулируют кишечную моторику, поэтому могут применяться у детей с запорами.

Существует общее правило – никакую новую смесь не вводят, заменяя кормление, сразу. Смесь с загустителями вводят понемногу в каждое кормление в конце кормления, так как в этом случае вероятность рефлюкса уменьшается и ускоряется эвакуация в желудке. Обычно достаточно дозы 30 мл, при уменьшении, соответственно, основной смеси. Смесь дают в отдельном рожке, отверстие в соске следует увеличить. В принципе, смесь можно назначить в качестве основной детям на искусственном вскармливании, постепенно повышая объем.



Действие этих смесей основано на их увеличенной под влиянием добавленных полисахаридов вязкости и предотвращении тем самым желудочно- эзофагального рефлюкса, лежащего в основе срыгиваний. Сравнительное исследование эффективности этих смесей подтвердило их преимущество в сравнении с медикаментозной терапией и традиционным для России подходом (внесение в заменители небольших количеств манной или рисовой каши).

Лактазная недостаточность – отсутствие или снижение активности кишечного фермента лактазы, расщепляющего лактозу на глюкозу и галактозу – проявляется непереносимостью молока, в том числе и материнского, а также молочных продуктов. При этом заболевании наблюдаются срыгивания, рвоты, вздутие живота, колики, жидкий частый стул с большим водянистым пятном и кислым запахом, примесью слизи, зелени, иногда крови, беспокойство, урчание, боли в животе через 10-20 минут после начала кормления и понос. В случае легкой степени лактазной недостаточности или вторичной лактазной недостаточности используются смеси с низким содержанием лактозы (не больше 1% (в обычных смесях около 6-8%)) – Нутрилон низколактозный, Нутрилак низколактозный, Хумана ЛП, Хумана ЛП+СЦТ, Фрисопеп или смеси, содержащие фермент лактазу, например, Галлия Лактофидус, Сэмпер-бифидус. При первичной лактазной недостаточности или тяжелой степени вторичной – смеси, не содержащие лактозу (на основе казеина) – Нан безлактозный, Мамекс безлактозный, а также смеси на основе белков сои – Энфамил соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Нутрилон соя, и смеси на основе гидролизатов белков коровьего молока – Нутрамиген, Прегестемил, Алфаре (также безлактозная), Нутрилон Пепти ТСЦ.

Первичная лактазная недостаточность – наследственно обусловленное заболевание (генетическое отсутствие фермента), носящее стойкий характер и встречающееся довольно редко, особенно в грудном возрасте – чаще бывает более выраженной, чем вторичная лактазная недостаточность. Первичная ЛН – это уменьшение фермента за счет тех или иных патологических процессов, происходящих в кишечнике (кишечные инфекции, пищевая аллергия), а также незрелость ферментных систем при недоношенности.

Вторичная ЛН у грудных детей встречается часто, выражена она обычно умеренно и сохраняется до 3-4 мес. Множество факторов повреждает слизистую оболочку кишечника грудного ребенка, тем самым снижая активность лактазы: кишечные инфекции, паразитарные заболевания, недоношенность, пищевая аллергия к белку коровьего молока (наиболее частая причина ЛН) и злаковых; интоксикации, лекарственные воздействия (наркоз, антибиотики, гормоны), хирургические вмешательства (резекция тонкой кишки и др.). У детей первых дней и месяцев жизни наблюдается ЛН, связанная с незрелостью ферментных систем. Заболевание носит временный характер. Именно лактазная недостаточность чаще всего вызывает длительные диареи у детей первых 2-3 месяцев жизни (большая часть случаев). К 3-4 мес. лактаза уже достаточно созревает в кишечнике ребенка и изменения со стороны органов пищеварения затихают.

Прикорм при лактазной недостаточности вводят в те же сроки, что и здоровым детям, тем более, что к этому возрасту, как правило, признаки умеренно выраженной вторичной лактазной недостаточности уже исчезают. Если они еще сохраняются, то первое время каши и овощное пюре лучше готовить на низко- и безлактозных смесях. Обычно несколько раньше вводят мясной прикорм.

Нужно помнить, что питание без лактозы не является физиологичным для растущего ребенка. Поэтому нельзя злоупотреблять длительным приемом безлактозных смесей, ведь лактоза помогает всасыванию витаминов и необходима микрофлоре кишечника. Например, такие дети хорошо переносят кисломолочные продукты, в которых лактоза частично расщеплена за счет микроорганизмов, входящих в закваску. Ближе к году таким детям можно давать трехсуточный кефир, который хорошо усваивается при лактазной недостаточности.

Во время ремиссии ограничение лактозосодержащих молочных продуктов требуется только больным с подтвержденной лактазной недостаточностью.

Непереносимость белков коровьего молока объединяет совокупность хорошо известных в педиатрии симптомов. Клинические признаки появляются, как правило, сразу после начала искусственного вскармливания или введения прикормов, приготовленных на коровьем молоке. НБКМ лечится только отказом от коровьего молока. В 80-90 % случаев заканчивается выздоровлением и исчезает, когда ребенку исполняется 18-20 месяцев. В 20-40 % случаев НБКМ сочетается с непереносимостью других видов молока (козьего), растительных белков (соя, клейковина, арахис), яичного белка (овальбумин). При острых формах может отмечаться бледность, рвота, в тяжелых случаях может возникнуть состояние шока сразу же после кормления молочной смесью. При хронических формах постоянно присутствуют проявления со стороны кожи (атопический дерматит); повторяющийся понос, частая рвота, недостаточная прибавка веса (интестинальный синдром); поражение слизистых оболочек (конъюнктивиты, вульвовагиниты), часто наблюдается кандидоз (мукозный синдром).

При НБКМ выбор смеси зависит от ее выраженности. При легких формах пищевой аллергии используют адаптированные кисломолочные смеси: Нан кисломолочный. Кисломолочные смеси менее аллергенны, чем адаптированные пресные смеси, но могут оказывать раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, что может приводить к срыгиванию, особенно у детей первого месяца жизни. При введении таких смесей рекомендуется заменять кисломолочными смесями 50% пищи, остальные 50% должны составлять пресные смеси.

При более выраженных проявлениях пищевой аллергии применяют лечебно- профилактические смеси:

Смеси на основе гидролизата коровьего молока (расщепленных белков коровьего молока). Их, в свою очередь, подразделяют на смеси с частично гидролизированными белками: Нан ГА 1, Хипп ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2, Нутрилон Комфорт – и смеси с полным гидролизом белков (применяются при тяжелых формах пищевой аллергии и отсутствии эффекта от применения выше названных смесей): Фрисопеп, Фрисопепе АС, Алфаре, Нутрилон-Пепти СЦТ, Прегестимил, Нутрамиген и др. В полностью гидролизованных смесях специальный процесс гидролиза расщепляет белковый компонент до белков меньшего размера (менее 20 килодальтон) и устраняет практически все аллергенные компоненты белков коровьего молока. Положительный эффект от применения таких смесей обычно проявляется через 3-4 недели после начала их использования.

Как правило, при приеме частичных гидролизатов из-за сниженного содержания в них нерасщепленных белков положительная динамика при средне-тяжелых формах пищевой аллергии наступает у 90% детей уже через 2-3 недели от начала их применения. Хотя нередко рекомендуют использовать эти смеси длительно, не менее 3-6, иногда до 9 мес., все-таки лучше, учитывая низкое содержание цельного животного белка в них, постепенно, очень медленно, но пораньше переходить на адаптированные пресные смеси.

Смеси с частичным гидролизом белка можно применять также для профилактики пищевой аллергии при переводе на смешанное или искусственное вскармливание детей из группы высокого риска с отягощенным аллергоанамнезом (например, при наличии тяжелых аллергических реакций у родственников).

При нетяжелых клинических проявлениях аллергии, отсутствии четких данных на их связь с употреблением молочных продуктов, отсутствии IgE-антител или низком уровне IgG-антител к белкам коровьего молока в питании больных могут быть использованы смеси на основе гидролизата молочного белка профилактического назначения и кисломолочные продукты. Эти же группы продуктов применяются на втором этапе диетотерапии по достижении клинической ремиссии.

Однако в настоящее время предпочтение для вскармливания детей из группы риска по пищевой аллергии отдается смесям на основе гидролизатов белка коровьего молока. Если ранее с профилактической целью рекомендовали смеси на основе неглубокого (частичного) гидролиза, а продукты глубокого гидролиза назначались только с лечебной целью; то в последних рекомендациях ААП и ESPACI / ESPGAN смеси на основе глубокого гидролиза стали рекомендовать с профилактической целью; частично-гидролизованные продукты используются только при невозможности обеспечения продуктами глубокого гидролиза.

При тяжелом атопическом дерматите и при доказанной аллергии к белку коровьего молока переходят на полные гидролизаты молочного белка казеина (Нутрамиген, Фрисопеп АС), в которых белок расщеплен до аминокислот. Смеси эти горькие на вкус, стул при них становится зеленым, и это нормально. Привыкнуть к ним ребенку нелегко, но необходимо, и это удается, если родители понимают, насколько это важно. В противном случае болезнь будет прогрессировать.

Эффект от назначения полных гидролизатов очень хороший и возникает, как правило, очень быстро, так как они практически лишены аллергенных свойств. Но в них практически нет цельного белка, длительное отсутствие которого у грудного ребенка может привести к запаздыванию развития нервной системы. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания нужно постепенно переводить ребенка на лечебно-профилактические, затем профилактические и, наконец, адаптированные пресные смеси, то есть смеси для здоровых детей. Кроме того, в последнее время появились данные, что полное отсутствие аллергенов в этих смесях не приводит к формированию пищевой толерантности у ребенка, что не способствует снижению сенсибилизации и в дальнейшем.

Есть мнение, что детям второго полугодия жизни можно назначать адаптированные смеси, которые обозначают как гипоаллергенные, заквашенные специальными заквасками, содержащими бифидобактерии и ацидофильную палочку. Это мнение ни на чём не основано и очень вредит детям с предрасположенностью к аллергии.

Прикорм при искусственном вскармливании детям, страдающим пищевой аллергией, вводят в те же сроки, что и при естественном. Но использование безмолочных смесей лишает ребенка столь необходимых ему белков животного происхождения. Поэтому таким детям специальное мясное пюре промышленного производства, как основной источник животного белка, можно назначать чуть раньше.

Смеси, обогащенные среднецепочечными триглицеридами предназначены для детей с кишечной мальабсорбцией, заболеваниями поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, при которых нарушаются процессы эмульгирования и всасывания жиров в тонком кишечнике. Как уже было отмечено, среднецепочечные триглицериды могут всасываться непосредственно в кровь, минуя лимфатическую систему и не требуя в силу этого эмульгирования. Примером такого специализированного продукта может служить смесь Портаген, которая содержит все необходимые нутриенты, а в качестве источника жира – среднецепочечные триглицериды, составляющие более чем 80% от общего жира. Как уже отмечалось, среднецепочечные триглицериды входят также в состав продуктов на основе гидролизатов белков (Альфаре, Пепти-Юниор, Прегестимил и др.).

Соевые смеси, не содержащие животного белка (вместо молочных белков в них используется высокоочищенный белок сои (соевый изолят), углеводный компонент не содержит лактозы): Фрисосой, Энфамил соя, Нутри-соя, Галлия-соя, Хумана СЛ, Нутрилон соя, Хайнц соевая смесь и др. Соя содержит белок, который приближен по составу к мясному, но в ней нет холестерина. В сое содержится вещество, которое затрудняет расщепление белка, но при нагревании оно разрушается. В сое содержатся также особые сахара, которые, поступая в толстый кишечник, сбраживаются и вызывают усиленное газообразование, метеоризм, колики.



Проведенные исследования показали, что у 26% детей первого года жизни причиной возникновения или обострения атопического дерматита и гастроинтестинальных проявлений аллергии являются соевые смеси. Наиболее часто аллергические реакции развиваются при быстром (в течение 1-2 дней) введении соевых смесей, раннем их назначении (детям первого полугодия жизни), наличии кожно-гастро-интестинальных и гастроинтестинальных проявлениях ПА, отягощенном аллергоанамнезе. Для предотвращения возможного нежелательного эффекта на соевые смеси необходимо соблюдать правила их назначения, что позволяет значительно снизить процент аллергических реакций.

Правила назначения смесей на основе изолята соевого белка
Отсутствие в анамнезе данных об аллергии к сое и бобовым
Возраст ребенка не менее 5-6 месяцев (особенно при кожно-гастроинтестинальной и гастроинтестинальной формах пищевой аллергии)
Постепенное (в течение 5-7 дней) введение смеси в рацион
Полное исключение молочных продуктов (в том числе кисломолочных, творога, сыра, сливочного масла)
Учет индивидуальной переносимости (усиление или появление новых аллергических изменений на коже, срыгивания, рвота, расстройства стула и др.)
Продолжительность применения соевой смеси – не менее 3 месяцев

Смеси на основе белков сои представляют из себя полноценные продукты, которые можно использовать для искусственного вскармливания детей. Они содержат все необходимые ребенку пищевые вещества, в том числе витамины, минеральные соли и микроэлементы.

Основными их особенностями являются:

– источник белка, представляющий собой высокоочищенный изолят белков сои, полученный из генетически немодифицированных соевых бобов, содержащий лишь следы других компонентов соевых бобов, из которых выделяют эти белки;

– в качестве источника углеводов в них используются декстринмальтоза (низкомолекулярный полимер глюкоза) и содержащие ее продукты (глюкозный сироп, кукурузный сироп, патоку), глюкоза или сахароза.



Жировой компонент соевых смесей представлен комплексом растительных масел (кукурузное, подсолнечное, соевое, кокосовое и др.). Они содержат все необходимые ребенку жирные кислоты, в том числе ω-6 и ω-3 ПНЖК, причем в оптимальном соотношении. Для повышения тканевой ассимиляции липидов в эти смеси введено витаминоподобное соединение – карнитин, а для улучшения усвоения жиров в кишечнике – эмульгаторы (соевый лецитин или моно- и диглицериды жирных кислот).



Соевые смеси содержат оптимальные дозы всех необходимых ребенку витаминов (А, Д, Е, С, В1, В2, В6, РР, В12, фолиевой и пантотеновой кислоты, биотина, холина, инозита), минеральных солей (Na, K, Ca, Mg) и микроэлементов (Fe, Zn, Cu, Mn, F, I, а в ряде случаев – и селена). Следует указать, что с учетом худшей усвояемости витаминов и микроэлементов из соевых смесей, чем из традиционных, и тем более, из женского молока, содержание микронутриентов в соевых смесях выше (в ряде случаев – существенно), чем в этих продуктах питания. Для улучшения аминокислотного состава соевых смесей добавляют отсутствующий в них метионин.

Однако соевый белок – это растительный белок, а природой предусмотрено, что люди – млекопитающие и наши дети получают грудное молоко, содержащее белок животного происхождения. На его долю у детей первого года жизни должно приходиться не менее 90% от общего количества белка, так как именно животный белок необходим для бурно развивающейся нервной системы ребенка (коры головного мозга, сетчатки глаза, гипофиза). Он является источником незаменимых аминокислот, которые не синтезируются в организме и обязательно должны поступать с пищей.

Соевые смеси не содержат полного набора аминокислот, который присутствует в смесях, изготовленных на основе коровьего и козьего молока, содержащих животные жиры, а ведь аминокислоты, необходимые для построения тканей, не синтезируются в организме, а должны поступать с пищей. Поэтому смеси на соевой основе не стоит использовать без достаточных к тому оснований, и желательно не вводить их до 6 месяцев (причем вводить их постепенно, в течение 5-7 дней, и не увлекаться чрезмерно длительным их применением (не более 2-4 месяцев)). Необходимо отметить, что перекрестная аллергия между белками сои и белком коровьего молока встречается в 1/3 случаев (у 1/3 детей с атопическим дерматитом через 1-2 месяца после приема соевых смесей было обострение кожного процесса), аллергия к белкам коровьего молока и сое наблюдается у 15-20% детей.

Конечно, нельзя считать, что при вскармливании соевыми смесями у ребенка будет задержка умственного развития. Но то, что это не способствует гармоничному развитию, раскрытию всех его дарований, весьма вероятно.

Сейчас во всем мире развернулась настоящая война против генномодифицированных продуктов, в том числе соевых. Но любой продукт, сделанный из генетически измененной сои, должен пройти регистрацию в Минздраве, а этому предшествуют исследования, включающие и изучение ДНК сои, и анализ ее мутогенных, аллергенных свойств. И если в ходе такого исследования доказано, что продукт безопасен, то он поступает в продажу. То есть, покупая в магазине соевую смесь, вы можете быть уверены в том, что она либо не имеет отношения к методам генной инженерии, либо прошла тщательное исследование в Минздраве и получила там одобрение.

Также можно использовать профилактическую молочную смесь на основе козьего молока Нэнни. Благодаря тому, что козье молоко содержит белок, немного отличающийся по структуре от белка коровьего молока, применение данной смеси может устранить аллергические реакции, вызванные адаптированными молочными смесями, произведенными на основе коровьего молока. К сожалению, часто аллергия бывает перекрестной – и на коровье, и на козье. Так что аллергикам стоит вводить смесь очень осторожно.

В питании детей с муковисцидозом (генерализованная эндокринопатия, при которой имеется врожденный дефект секрета слизистых клеток, связанный с нарушением транспорта хлора через клеточную мембрану. У грудных детей проявляется триадой: нарушения дыхания, питания, стеаторея) используются лечебные смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов – Прегестемил, Нутрамиген, Хумана ЛП-СЦТ, Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ.

Для вскармливания детей с фенилкетонурией (наследственная энзимопатия – генетически обусловленное заболевание, при котором отсутствует фермент, участвующий в обмене аминокислоты фенилаланина, или имеется снижение активности данного фермента, что при неадекватном лечении или поздней диагностике может привести к замедлению темпов нервно-психического развития вплоть до слабоумия) используются элементные смеси на основе аминокислот, не содержащие фенилаланин – Афенилак https://www.nutritek.ru/gp/af012/sos/, Лофеналак (смесь на основе гидролизата казеина с низким содержанием фенилаланина), Neocate (SHS-Nutricia), Nutri Junior, а для детей старше года (1-10 лет) – Фенил-фри (смесь на основе аминокислот без фенилаланина), Vivonex Pediatric (Novartis). Белковый эквивалент элементных диет представлен смесью аминокислот. Эти смеси неантигенны, в них полностью отсутствует шлаковый осадок. Жировой компонент смесей представлен среднецепочечными и длинноцепочечными триглицеридами в качестве источника аминокислот, углеводный – мальтодекстринами или моносахаридами. Они имеют высокую осмолярность (до 800 мосмоль/л), что затрудняет усвоение, дает нагрузку на почки и может вызвать расстройство стула. И неприятный вкус, поэтому могут вводиться только энтерально, т.е. через зонд (капельно или с помощью инфузионного насоса). Еще одним их недостатком является высокая стоимость.



Заболевание обусловлено выпадением активности фермента фенилаланингидроксилазы, превращающего фенилаланин в тирозин, вследствие чего в тканях накапливается большое количество фенилаланина и продуктов его обмена (фенилпировиноградной кислоты и др.), оказывающих токсическое действие на организм и, в первую очередь, на головной мозг. Единственный патогенетически обоснованный способ лечения фенилкетонурии заключается в исключении фенилаланина из пищевого рациона (или его ограничении). Продукты со сниженным уровнем фенилаланина или полностью свободные от него производят на основе смеси аминокислот или гидролизата белка, в которых отсутствует фенилаланин.

Люди, больные фенилкетонурией, в течение всей жизни нуждаются в низкофенилаланиновой диете, что обеспечивается употреблением специальных продуктов для больных ФКУ, в том числе – смесями Лофеналак, Апонти, Фенилдон, Нофелан (импортируемые продукты) или Афенилак и Тетрафен – продукты отечественного производства. Для обеспечения нормального умственного развития необходима ранняя диагностика заболевания и строгая диета с исключением фенилаланина из рациона питания (либо снижение количества фенилаланина, поступающего с пищей) с первых дней жизни.

В отличие от других рассмотренных смесей, обеспечивающих поступление всех необходимых детям пищевых веществ, часть смесей, свободных от фенилаланина, снабжает детей с фенилкетонурией только “белковым эквивалентом” (смесью аминокислот), иногда в сочетании с витаминами, минеральными солями и некоторым количеством энергии в виде углеводов (Фенил-фри, Апонти-80). Источником остальных пищевых веществ служат обычные продукты питания. Подобный подход, основанный на предоставлении ребенку части необходимого ему белка в виде смеси аминокислот, лишенной фенилаланина, позволяет более свободно подходить к выбору других продуктов питания, в том числе содержащих определенные (небольшие) количества фенилаланина. Это особенно важно, так как для предотвращения фенилпировиноградной олигофрении эти дети должны получать диету со сниженным уровнем фенилаланина в течение многих лет. Расширение свободы выбора блюд существенно облегчает задачу врача и обеспечивает более комфортные условия жизни больному ребенку.



Вместе с тем для детей первого года существуют полноценные смеси, свободные от фенилаланина, но содержащие все остальные нутриенты, которые могут использоваться как основной продукт для вскармливания младенцев (Лофеналак, Апонти-ФКУ-40). В самое последнее время отечественная компания “Нутритек” начала промышленный выпуск продуктов обоих видов, на основе смеси кристаллических аминокислот – полноценную смесь для детей первого года жизни (Афенилак) и смесь, содержащую только аминокислоты и углеводы для детей старше года (Тетрафен).

Наследственные формы нарушения аминокислотного, жирового и углеводного видов обмена также требуют диетотерапии.

Для детей больных целиакией (глютеновая энтеропатия – наследственное заболевание, при котором в результате непереносимости белков клейковины злаковых: пшеницы, ржи (глютен), овса (авенин), ячменя (гордеин) – развивается тяжелое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки) разработаны безглютеновые продукты. Целиакия связана с врожденным отсутствием или снижением активности метаболических систем, участвующих в ассимиляции глиадина – белка, входящего в состав глютена – одного из видов белков злаков. Глиадин содержится в овсяной, пшеничной, манной, ржаной, ячменной, перловой муке и крупе. Введение с пищей глютенсодержащих злаков приводит к тяжелым и длительным диареям, нарастающему истощению, резкой задержке физического развития. Толчком к возникновению целиакии и целиако-подобных синдромов нередко служит раннее введение глютенсодержащих злаков, в частности манной каши.

В остром периоде из диеты временно исключают молоко и молочные продукты, заменяя их лечебными смесями на основе белковых гидролизатов – Нутрамиген, Фрисопеп, Хумана ГА-1, Хумана ГА-2, Хипп ГА-1, Хипп ГА-2, Прегестемил, Пепти-Юниор, Алфаре. При выраженном истощении можно использовать смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов – Прегестемил, Хумана ЛП-СЦТ, Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ. Кратность и объем кормлений при целиакии определяется состоянием ребенка и соответствует физиологическим потребностям.

Первичная непереносимость – целиакия – генетическое заболевание, при котором белки злаковых (в частности, глиадин) оказывают токсическое воздействие на ворсинки слизистой кишечника и могут вызвать их атрофию.

Вторичная повышенная чувствительность к белкам злаковых может возникнуть после тяжелых или повторных острых кишечных инфекций, при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии и др.

Целиакия характеризуется пожизненной чувствительностью слизистой оболочки кишечника к белкам злаковых культур. Такие люди должны всю жизнь находиться на определенной диете с исключением или резким ограничением продуктов, содержащих злаковые культуры. Есть также «синдром целиакии», который развивается вторично, чаще после перенесенных кишечных инфекций, и носит временный характер.

Как только грудной ребенок начинает получать прикорм с включением злаковых культур (продукты, содержащие пшеничную, ржаную, овсяную, ячменную муку, хлопья, крахмал), появляется обильный зловонный жидкий стул, рвота, ухудшается аппетит, ребенок быстро худеет, становится вялым или, наоборот, раздражительным. Подтвердить диагноз можно только с помощью биопсии слизистой кишечника, где развиваются атрофические изменения. Латентный период (от введения продукта до появления заболевания) от нескольких дней до 1-2 лет и более.

Истинная целиакия встречается, к счастью, редко. При синдроме целиакии основной метод лечения – диетотерапия. В острый период полностью исключают детские молочные смеси и блюда, содержащие выше перечисленные злаки, фрукты и овощи с грубой клетчаткой, бобовые. Используют только смеси на основе гидролизатов белка, изолята соевого белка, безмолочные каши промышленного производства (рисовые, гречневые, кукурузные), пюре овощное, мясное, рыбное также промышленного изготовления, тем более, что нередко при целиакии развивается транзиторная непереносимость белков коровьего молока и лактозы.



Основным эффективным способом лечения этих заболеваний является диетотерапия, основанная на исключении из рациона глютена, прежде всего, в составе хлеба и каш, а также в составе злаковых добавок к консервам, пудингам, десертам и др.



В связи с этим из рациона должны быть исключены все глютенсодержащие крупы и использоваться только безглютеновые каши – рисовая, гречневая, кукурузная. Учитывая, что целиакия часто сопровождается лактазной недостаточностью и непереносимостью белков коровьего молока (или, напротив, мальабсорбция включает непереносимость и глютена, и молочного белка, и лактозы), таким больным необходимо давать растворимые безглютеновые каши, восстановленные на воде, бульоне или соке. Ассортимент таких продуктов промышленного выпуска в настоящее время весьма широк. Для компенсации исключения из каш молочного белка в них добавляют соевую муку, содержащую значительные количества белка с высокой биологической ценностью.



В тяжелых случаях целиакии с глубоким нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике, помимо безглютеновых каш, необходимо заменить молочные и соевые смеси на продукты на основе гидролизатов белка и среднецепочечных триглицеридов (Пепти-Юниор, Прегестимил, Нутрамиген, Алфаре, Хумана ЛП+СЦТ и др.). Они значительно легче перевариваются и всасываются в кишечнике, чем нерасщепленные белки и обычные жиры.



На сегодняшний день состав детских молочных смесей определяется рядом международных регламентирующих документов: FAO/WHO (Codex Alimentarius Commission), ESPGAN, Директива ЕС (27/04/99). В России таким документом являются «Гигиенические требования безопасности пищевой ценности пищевых продуктов Сан.Пин 2.3.2.107-01 МЗ РФ 2002».

Официально реклама заменителей грудного молока для детей первого полугодия жизни запрещена. Однако это не мешает их производителям всеми правдами и неправдами снабжать родителей грудничков всевозможными листовками, буклетами и прочей печатной продукцией, в которой описываются уникальные свойства и высочайшее качество предлагаемых смесей. На самом деле эта информация не всегда соответствует действительности. Цена смеси тоже весьма обманчивый ориентир качества продукта. Родители должны иметь в виду, что некоторые из лучших заменителей грудного молока сравнительно недороги. Поэтому не следует непременно стремиться купить самые дорогие смеси, а лучше всего предварительно проконсультироваться с педиатром.

Несмотря на общность технологического производства, смеси могут отличаться вкусовыми качествами /у малыша тоже есть свои «пристрастия»/ и существует индивидуальная непереносимость ингредиентов смеси. В первые 3-5 дней применения смеси надо наблюдать за малышом: не изменился ли стул, не появилась ли аллергическая сыпь на коже ребенка, нет ли рвоты. Не волнуйтесь, если в течение двух первых дней использования смеси у ребенка возникнет запор. Это состояние временное. Если смесь устроила малыша (он ест охотно, прибавляет в весе), не стремитесь к разнообразию.

Что учитывать при выборе смеси?

· возраст ребенка: в первые 2-3 недели жизни ребенку лучше назначать пресные смеси, поскольку кисломолочные могут вызвать неблагоприятные метаболические нарушения, вызывать или усилить срыгивания; затем целесообразнее сочетать пресные и кисломолочные смеси в пропорции приблизительно 50% на 50%.

· степень адаптированности смеси: чем меньше ребенок, тем он больше нуждается в максимально адаптированных смесях; ребенку до 6 месяцев не следует назначать «последующие формулы», цельное коровье молоко, кефир, а также неадаптированные кисломолочные смеси.

· в смесях для новорожденных не должны присутствовать сахар (сахароза) и крахмал. В смесях для детей первого полугодия жизни обязательно наличие таурина, карнитина, линолевой кислоты. В смесях должны присутствовать микроэлементы, содержание которых в организме новорожденного крайне незначительно (йод, цинк, селен). Пока не все смеси обогащены селеном. Однако внедрение новых технологий изготовления смесей открыло возможность для решения этой проблемы.

· индивидуальную переносимость смеси: в практике нередки случаи, когда у ребенка возникает аллергическая реакция на одну из самых современных, максимально адаптированных смесей, при этом он может хорошо переносить аналогичную смесь того же поколения или даже менее адаптированную.

Если вы подобрали молочную смесь, которая не вызывает у ребенка аллергии, остановитесь на ней и не экспериментируйте. Не стоит рисковать и пробовать что-то еще: даже небольшое количество молочной смеси другой марки может нарушить деятельность иммунной системы.

ТЕСТ: Если питание не подходит...

После кормления смесью (ответьте «да» или «нет»):

У ребенка покраснели щеки?

Красная сыпь появились на теле и в складках кожи?

Малыш отворачивается от бутылочки и плачет после кормления?

Ребенка рвет после еды?

Его мучает диарея или запор?

Он стал чаще срыгивать?

Если вы ответили утвердительно хотя бы на один вопрос, смесь, которую сейчас ест ваш малыш, ему явно не подходит.

Но, несмотря на заманчивость идеи о попытке самостоятельной коррекции тех или иных патологических симптомов, появившихся у малыша, хочется предостеречь родителей от самостоятельного выбора смеси – особенно лечебной. Не пренебрегайте советами специалистов: педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов и генетиков! Ваши ошибки могут тяжело отразиться на состоянии здоровья малыша. Попытки «самостийного» подбора смеси и эксперименты недопустимы и могут завести в тупик, а специалисту после подобных экспериментов разобраться всегда сложнее.


Ирина РОДНАЯ
Ирина РОДНАЯ
Милана
8 лет
Брянск
1010775

Комментарии

Пожалуйста, будьте вежливы и доброжелательны к другим мамам и соблюдайте
правила сообщества