что она совершенно, полностью, безвредна.
Прежде чем наступать таким образом на инфекции, следует спросить у людей:
хотят ли они идти по этому пути? Известны ли им все «за» и «против»?
Как хотите, но обязанность сохранить жизнь дает нам одно право — знать.
А я пока не знаю, что лучше...».
Г. Рамон — создатель дифтерийного анатоксина, входящего в АКДС.
В нашей стране родителей не только не спрашивают, но и не ставят в известность ни о дне проведения прививки, ни о составе АКДС, ни о том количестве противопоказаний, которые десятилетиями существуют к введению БЦЖ и АКДС. Почему мы рассматриваем именно эти препараты? Потому, что они вводятся в первые полгода жизни ребенка, парентерально, причем АКДС — трижды, это — вакцины самого массового использования в нашей стране.
Казалось бы, не надо особо обсуждать положение о том, что прививки должны проводиться среди здорового контингента детей и взрослых. Этого требует не только получение полноценного специфического иммунологического ответа, но, главным образом, забота о безопасности здоровья прививаемого и профилактика поствакцинальных осложнений. Залог успеха прививок во многом: в качестве вакцин, в «качестве» организма, в соблюдении комплекса противоэпидемических мероприятий, среди которых прививки — лишь одно из звеньев.
Во всех наставлениях по применению вакцин смысл написанного сводится к тому, чтобы перед применением препарата врач ВНИМАТЕЛЬНО ознакомился со всеми противопоказаниями, помещенными в наставлениях, и неукоснительно их выполнял. Врачи и другие медицинские работники, имеющие отношение к иммунопрофилактике, не могут оправдываться незнанием этого списка, поскольку наставления с противопоказаниями вложены в каждую коробку с вакциной.
Перечень противопоказаний к введению БЦЖ и АКДС.
противопоказания к вакцинации детей вакциной БЦЖ-МНозологическая формаДопустимость прививокНедоношенность — масса тела при рождении менее 2300 граммПри достижении массы тела 2300 граммГнойно-воспалительные заболевания кожных покрововПосле выздоровления через 1 месяцВнутриутробное инфицирование, сепсисПосле выздоровления через 6 месяцевОстрые заболеванияПосле выздоровления через 1 месяцГемолитическая болезнь новорожденнзПосле выздоровления через 6 месяцев при отсутствии анемииПеринатальные поражения мозга (при выраженных клинических проявлениях)После выздоровления через 3 месяца по заключению врача-невропатологаВрожденные ферментопатииПротивопоказаноИммунодефицитные состоянияПротивопоказаноГенерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семьеПротивопоказано
Едва ли найдётся хоть несколько роддомов в нашей стране, где у новорожденных не было гнойно-воспалительных заболеваний кожных-покровов; знали о ферментопатиях до введения БЦЖ; определялось иммунодефицитное состояние (т.е. слабая работа иммунной системы, обусловленное не-ВИЧ инфицированием), или недефицитное – нормальное функционирование иммунокомпетентных клеток. Детей, как правило, обследуют не в полной мере, а родителей не ставят в известность о противопоказаниях.
Cовременные противопоказания к введению АКДС, существующие последние несколько лет
- Острые инфекционные заболевания и неинфекционные – вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после выздоровления;
- Обострение хронических заболеваний – вакцинацию проводят индивидуально через 1-3 месяца от начала ремиссии;
- Длительно текущие и тяжёлые заболевания (вирусные гепатиты, туберкулёз, менингиты, миокардиты, геморрагический васкулит и др.) – вакцинацию проводят индивидуально через 5-12 месяцев после выздоровления;
- Необычные реакции и осложнения на предыдущее введение АКДС-вакцины:
- тяжёлые формы аллергических реакций (шок, отёк Квинке, полиморфная экссудативная эритема);
- судороги, эпизоды пронзительного крика, расстройство сознания;
- тяжёлые обширные реакции (повышение температуры свыше 39,50С, выраженные симптомы интоксикации);
- Болезни нервной системы, судорожный синдром, общая или локальная неврологическая симптоматика;
- Недоношенность (масса тела при рождении меньше 2500 г.) – вакцинацию проводят в возрасте 6 месяцев при условии нормального психомоторного и физического развития;
- Тяжёлые формы аллергических заболеваний: шок, синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отёк Квинке, генерализованная экзема, тяжёлые формы бронхиальной астмы;
- Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов. Для сравнения можно привести противопоказания к АКДС, существовавшие до введения «новых, современных»...
Клинические противопоказания к проведению прививок
Прививкам подлежат все здоровые дети, которые должны быть предварительно обследованы врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте) с учётом данных их анамнеза (предшествующие заболевания, реакции на ранее сделанные прививки, аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и др.) и осмотрены с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. При необходимости проводят анализы мочи и крови. Детей с хроническими заболеваниями и аллергическими состояниями, проживающих в сельской местности, перед проведением прививки обязательно осматривает врач. Родители детей, посещающих детские дошкольные учреждения, должны быть заранее оповещены о дне проведения прививок.
При отборе детей на прививку АКДС-вакциной, необходимо строго соблюдать противопоказания; при этом следует учитывать, что некоторые дети, имеющие противопоказания к введению АКДС-вакцины, могут быть привиты против дифтерии и столбняка АДС-анатоксинами.
Ниже приводится дифференцированный перечень противопоказаний к иммунизации АКДС-вакциной и АДС-анатоксинами.
Медицинские противопоказания к проведению прививок АКДС-вакциной, АДС и АДС-М анатоксинамиАКДС-вакцинаАДС-анатоксинАДС-М-анатоксин1. острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесцемциине ранее месяца после выздоровленияне ранее месяца после выздоровленияне ранее месяца после выздоровленияинфекционный гепатит (гепатит А)не ранее 6 месяцев после выздоровленияне ранее 6 месяцев после выздоровленияне ранее 6 месяцев после выздоровлениясывороточный гепатит (гепатит В)не ранее 12 месяцев после выздоровленияне ранее 12 месяцев после выздоровленияне ранее 12 месяцев после выздоровленияменингококковая инфекция (генерализованная форма без менингита), инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением (сепсис.дизентерия, отит и др.)не ранее 6 месяцев после выздоровленияне ранее 6 месяцев после выздоровленияне ранее 6 месяцев после выздоровленияхронический тонзиллит и аденоидит, требующие оперативного лечения.не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларингологане ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларингологане ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларингологаПримечание: При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводятся по окончании срока карантина 8 очагах дифтерии по показаниям прививают АДС-анатоксинами2. туберкулез легочные и внелегочные формы в активной фазе, выраженная туберкулезная интоксикация с субфебрилитетом, вираж туберкулиновых проб.После выздоровления по заключению фтизиатраПосле выздоровления по заключению фтизиатраПосле выздоровления по заключению фтизиатраПримечание: Положительная туберкулиновая реакция у клинически здоровых детей не является противопоказанием к проведению профилактических прививок3. хроническая пневмонияпротивопоказаныне ранее 12 месяцев с момента ремиссиине ранее 6 месяцев с момента ремиссии4. аллергические заболевания анафилактический шок, сывороточная болезнь в анамнезе, рецидивирующие отеки Квинке, распространенная крапивница, синдром Лайла и Стивенса-Джонсона:противопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаныбронхиальная астма, астматический бронхит.противопоказаныпротивопоказаныне ранее 2 лет от начала ремиссии (по заключению аллерголога)распространенная экзема, нейродермит, строфулюс.противопоказаныпротивопоказаныне ранее 12 месяцев с момента ремиссииаллергические реакции на отдельные аллергены (разнообразные сыпи и др. клинические расстройства)не ранее 3 месяцев после реакциине ранее 3 месяцев после реакциине ранее 3 месяцев после реакцииреакция на АКДС-вакцину в анамнезе
а) повышение температуры до 40 0
б) тяжелые аллергические реакции
в) неврологические осложнения (судорожный синдром, пронзительный непрерывный крик в первые сутки)противопоказаныпротивопоказаныне ранее 12 месяцев после реакции (по заключению специалиста)Примечание: При тяжелой аллергической реации на АДС-анатоксины дальнейшие прививки прекращаются. При всех перечисленных в данном пункте заболеваниях прививки проводятся на фоне антигистаминной терапии5. болезни нервной системы
Наследственные, дегенеративные и прогрессирующие заболевания нервной системыпротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаныэпилепсия, судорожный синдором в анамнезепротивопоказаныпротивопоказаныне ранее 6 месяцев после припадкародовая травма с остаточными явлениями (детский церебральный паралич и др.)противопоказаныпротивопоказаныПри благопроятно текцщих формах в возрасте после 1 годародовая травма, длительная асфиксия в родах без отстаточных проявлений со стороны нервной системыВ возрасте после годаВ возрасте после годаВ возрасте после 6 месяцевгидроцевалия де- и субкомпенсированнаяпротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаныгидроцефалия компенсированнаяпри стойкой компенсации в течении годапри стойкой компенсации не менее 6 месяцевпри стойкой компенсации не менее 6 месяцевдети из группы повышенного риска (угроза выкидыша у матери, акушерские пособия или оперативные вмешательства в родах и др.)в возрасте после 6 месяцевв возрасте 3 месяцевв возрасте 3 месяцевинфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты):
а)с остаточными явлениями
б) без остаточных явлений
а) противопоказаны
б) через 12 месяцев после окончания острого периода
а) противопоказаны
б) через 12 месяцев после окончания острого периода
а) противопоказаны
б) не ранее 6 месяцев после окончания острого периодачерепно-мозговые травмы (сотрясения мозга, ушибы, кровоизлияния в мозг и оболочки)
а)с остаточными явлениями
б) без остаточных явлений
а) противопоказаны
б) через 12 месяцев после окончания острого периода
а) противопоказаны
б) через 12 месяцев после окончания острого периода
а) не ранее 2 лет после окончания острого периода
б) не ранее 6 месяцев после окончания острого периодаПримечание: Прививки данного контингента детей проводятся после обследовани и рекомендации невропатолога.6. тяжелые формы рахита (II-III степени), гипотрофии (II-III степени), авитаминозыпосле выздоровленияпосле выздоровленияпосле выздоровления7. гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность (вес меньше 2 кг.)в возрасте после 1 года, при нормальных показателях общего развития и кровив возрасте после 1 года, при нормальных показателях общего развития и кровив возрасте после 1 года, при нормальных показателях общего развития и крови8. болезни сердечно-сосудистой системы:
декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца, подострый септический эндокардит.противопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаныпороки сердца в стадии компенсациипо заключению специалистапо заключению специалистапо заключению специалистаревматизмпротивопоказанне ранее 3-х лет с момента клинико-лабораторный ремиссиине ранее 3-х лет с момента клинико-лабораторный ремиссиимиокардитыпротивопоказанне ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалистане ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста9. болезни почек:
хроническая почечная недостаточность, врожденные нефропатиипротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаныдиффузный Гломерулонефритпротивопоказаныпротивопоказанычерез 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссиипиелонефритпротивопоказаныпротивопоказанычерез 3 года после полной клинико-лабораторной ремиссииинфекция мочевыводящий путейпротивопоказаныпротивопоказанычерез 12 месяцев после полной клинико-лабораторной ремиссиитоксические нефропатиине ранее 6 месяцев после выздоровленияне ранее 6 месяцев после выздоровленияне ранее 6 месяцев после выздоровления10. болезни печени и поджелудочной железы:
цирроз печени, хронический гепатит и панкреатитпротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаныострый панкреатитпротивопоказаныпротивопоказаныне ранее 6 месяцев после выздоровлениявоспалительные заболевания желчевыводящих путецне ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)не ранее 3 месяцев после выздоровления11. болезни крови:
лейкозы, лимфогрануломатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституциональная дисгаммастобулинемияпротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаныгеморрагический васкулит (капилляротоксикоз)противопоказаныпротивопоказаныне ранее 2 лет с момента полной клинико-гематологической ремиссиианемии дефицитныепосле выздоровленияпосле выздоровленияпосле выздоровления12. злокачественные новообразованияпротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаны13. Коллагенозыпротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаны14. болезни эндокринной системы:
сахарный диабет, тяжелые формы тиреотоксикоза, недостаточности (или дисфункции) надпочечников, микседема, врожденные ферментопатиипротивопоказаныпротивопоказаныпо наступлении возрастной инволюциитимомегалияпротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаны15. неспецифический язвенный колитпротивопоказаныпротивопоказаныпротивопоказаны16. оперативные вмешательстване ранее 2 месяцев после операциине ранее 2 месяцев после операциине ранее 2 месяцев после операцииПримечание: В каждом отдельном случае заболевания, не содержащегося в настоящем перечне, врач-специалист решает вопрос о показании к прививкам и выборе препарата. Дети, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты после снятия противопоказаний. Прививки АКДС-вакциной проводят не ранее, чем через 2 месяца после прививок против других инфекций
Условия и техника проведения прививок
Прививки проводит специально подготовленный средний медицинский персонал под руководством и ответственностью врача. Категорически запрещается проводить прививки на дому.
Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.
Категорически запрещается применять для проведения других прививок шприцы, иглы и стерилизаторы, которые используют для проведения прививок вакциной БЦЖ.
Непосредственно перед проведением прививок врач (фельдшер на фельдшерско — акушерском пункте) осматривает прививаемого с обязательной термометрией и соответствующей записью в истории развития ребенка. Необходимо учитывать характер общей и местной реакции на предыдущие прививки АКДС-вакциной.
Перед вскрытием ампулу тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:
• при отсутствии на ампуле этикетки или неполных сведений на ней;
• при наличии трещин ампулы;
• при содержании посторонних включений;
• при наличии не разбивающихся хлопьев в жидкой АКДС-вакцине или сухом препарате после растворения;
• при изменении внешнего вида сухого препарата (сморщивание таблетки, изменение цвета и т.д.);
• при истекшем сроке годности; при неправильном хранении.
Содержимое ампулы с жидкой АКДС-вакциной непосредственно перед введением тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси. Ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, стерильную ампулу покрывают стерильной салфеткой и используют немедленно.
Для каждого прививаемого должны быть использованы отдельный стерильный шприц объемом 1 мл и игла.
Вакцину набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.
Сухую АКДС-вакцину растворяют растворителем, находящимся в комплекте с препаратом. Ампулу с растворителем протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, вскрывают, набирают стерильным шприцем с длинной иглой 1 мл растворителя и переносят его в стерильно покрытую ампулу с сухим препаратом. Ампулу накрывают стерильной салфеткой, осторожно встряхивают до получения гомогенной взвеси и используют немедленно
Время растворения сухой АКДС-вакцины не должно превышать 3-х минут. При более длительном растворении содержимое ампулы не используют.
АКДС-вакцину вводят внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл. Кожу в месте введения до и после инъекции протирают ватой, смоченной 70% спиртом, место инъекции слегка массируют стерильным тампоном.
Учитывая, что после введения АКДС-вакцины в редчайших случаях у особо чувствительных детей может развиваться шок, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение часа после прививки, а помещение, где проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Все проведенные прививки обязательно регистрируют в карте учета прививок (форма 63) и в истории развития ребенка. При внимательном анализе нового и старого списков противопоказаний легко убедиться в уменьшении пунктов за счет объединения некоторых. Если бы так просто было с «объединенной» диагностикой! Зато доподлинно известно: нет улучшения здоровья российских детей, отсутствует более безопасная форма АКДС, технология — та же, 35-летней давности, диагностических служб как не было, так и нет. Но достаточно и восьми пунктов, чтобы убедиться в ОТСУТСТВИИ возможностей для грамотного проведения этих прививок. Общеизвестно, что ни один отечественный педиатр (даже очень квалифицированный и думающий) не имеет практической возможности для определения хотя бы двух противопоказаний: ферментопатий (всех?) и функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Более того, продолжают охватывать «на глазок» всех без исключения: как восприимчивых, так и тех, кто имеет естественный иммунитет и надёжно защищен от данной инфекции (дифтерии) силами собственного организма. При этом мало кто из родителей знает о существовании «букета» серьезных отводов от БЦЖ и АКДС. По всем логическим заключениям, педиатры должны были давным-давно отказаться от подобной практики проведения прививок: без иммунологов и генетиков, без индивидуального паспорта здоровья на каждого ребенка, без медико-генетической карты (кто и как определяет ферментопатию?), без паспорта иммунологического статуса (без знаний об иммунной системе до и после прививки), при отсутствии аппаратуры, необходимого оборудования. Мне самой не раз приходилось слышать от педиатров примерно такое: если мы будем учитывать все эти противопоказания, то не привьем ни одного ребенка.
«Прививать-не прививать» без обследования, «вводить-не вводить» препарат с таким количеством противопоказаний — это должны решать только родители. Это право родителей, они должны знать, на что идут, если их ребенок не будет обследован. Врачи обязаны ставить в известность и взрослое население, охватываемое по приказам и постановлениям, о существующих противопоказаниях, об отсутствии диагностических служб, о составе вакцин и не принуждать угрозами и запугиванием делать профилактические уколы.
Конечно, наше общество в целом еще не готово к пониманию многих правовых вопросов, относящихся, в том числе, и к проблемам вакцинации, но совершенно очевидно, что нужна государственная система защиты ребенка с современным уровнем диагностики в прививочной профилактике.
