Родители всегда боятся недоглядеть за ребенком.
И правильно делают. Но бояться тоже нужно конструктивно. Несколько поучительных историй об экстренных случаях, которые приводят детей на койку хирургического отделения, рассказал нашему
корреспонденту Амур Жанпеисов, хирург детской городской больницы № 2.
Разговор начался с детской привычки познавать окружающий мир, таща его незнакомые детали в рот.
— Был такой интересный случай — в сущности, единственный. Правда, этого ребенка я не оперировал, я был его лечащим врачом. Ребенку 3 года. Мать говорит, что он проглотил магнит: от детской азбуки или чего-то в этом роде. Сделали рентген — действительно, инородное тело в желудке. Магнитик маленький, кругленький — ничего страшного. Как правило, в таких случаях мы в стационар не кладем: если ничто не беспокоит, то нужен просто контроль стула. Но у этого ребенка была рвота. Сделали снимок, наблюдаем, капаем… На следующий день сделали ФГДС — фиброгастродуоденоскопию. Может быть, знаете — это нужно шланг глотать… Залезли, смотрим — лежит магнит. Пытаемся схватить (на конце шланга есть для этого специальные щипчики) — почему-то не получается, соскальзывает. Интересно! Даем ребенку «Смекту». На следующий день делаем повторный снимок — магнит на том же месте. Но уже глубже внедрился в слизистую желудка. Снова пытаемся схватить — не дается. Выставляем показание к операции, потому что, если инородное тело длительно лежит на одном месте, возникает пролежень и может произойти перфорация желудка… И только перед самой операцией мама вспомнила, что ребенок, возможно, съел не один магнит, а два: двух не нашли… Вообще, даже если ребенок проглотил бы сразу два таких магнитика, ничего страшного бы не было: они примагнитились бы друг к другу, и все. Но тут получилось так: он съел сначала один, а часов через 6—8 — другой. А магнит оказался от футляра для сотки — довольно сильный. Когда первый магнит уже ушел ближе к выходу в толстый кишечник, в подвздошную кишку, на дне желудка оказался второй магнит. И представьте, через такое расстояние они нашли друг друга и примагнитились. Кишечник оказался сдавлен, образовалась перфорация — то есть дырка насквозь. Каловое содержимое кишечника не вываливалось, но рано или поздно это бы произошло.
— Маленькие дети глотают огромное количество всяких предметов. Но обычно неопытные родители, чуть что, тащат детей на рентген, а опытные их отговаривают: «Да ладно, выкакает!» Получается, лучше все-таки нестись в больницу, а то мало ли что?
— Паниковать не надо, но нужно быть внимательнее. Если ребенок проглотил большой шарик, пуговицу или что-то подобное (не гвоздь, не булавку), то, скорее всего, это не страшно. Действительно, «выкакает». Другое дело, что инородное тело может попасть не в желудок, а в дыхательные пути. Это намного опаснее, и я хотел бы заострить на этом внимание родителей. Родители часто забывают, что ребенок держал во рту бусинку или детальку от… как эта шоколадка называется?
— «Киндер-сюрприз»?
— Да, например. Ребенок неожиданно поперхнулся, побледнел, потом прокашлялся, дали водички — и снова все в порядке, ребенок здоров. Или это может быть таким секундным проявлением, что родители даже не заметят. А через 3 дня начинаются температура, кашель. Ребенка кладут в стационар. В анамнезе мама не рассказывает о том, что, возможно, ребенок что-то проглотил. Не помнит или не придает значения. Делают снимок — естественно, пластмассового предмета на снимке не видно. Ребенка лечат от пневмонии, через неделю успешно вылечивают — это в лучшем случае — и выписывают. Через полмесяца он опять возвращается с пневмонией. Снова лечат, антибиотики все сильнее и сильнее — а оказывается, причина в том, что в бронхе лежит инородное тело, которое вызывает воспаление. Поэтому, если факт аспирации был или есть подозрение, сразу везите ребенка к нам, а мы уже по снимку посмотрим. Хотя пластмасску и не видно на снимке, существуют косвенные признаки: легкое немножко затемнено и так далее… Надо сказать, чаще мамы все-таки сами чувствуют, инородное тело «не в то горло пошло».
— В каких еще случаях дело доходит до операции?
— Знаете, в последнее время стало очень много случаев химических ожогов пищевода у детей: уксусом, марганцовкой. Если раньше был в среднем один случай в полгода-год, то вот недавно у меня в палате лежали трое. Ожог пищевода не всегда сопровождается заметной интоксикацией. Температуры, вялости может и не быть. Но в трубке пищевода образуется рубец, проход суживается, и ребенок не может есть твердую пищу, а родители иногда не понимают, почему. Ну, выпил ребенок уксуса чуть-чуть… А это проблема серьезная, вплоть до операции. Но на раннем этапе лечим консервативно — бужированием.
— Это как?
— Бужи — это такие резиновые шланги. Их нагревают — не до ожога, но до достаточно высокой температуры — и насильно впихивают в пищевод ребенку. Один держит, другой открывает… Неприятная процедура. Сначала она делается 3 раза в неделю, потом 2 раза в неделю и так далее. Такие дети лежат у нас и по 5 месяцев…
— Помню, в детском саду нас пугали, что нельзя есть яблоки вместе с сердцевинами, иначе будет аппендицит.
— Нет, причины аппендицита совершенно другие. Когда дети имеют привычку глотать незрелые дикие плоды, травинки, листья, из непереваренных волокон, перегородок и тому подобного в желудке может образоваться так называемый фитобезоар — плотный конгломерат, который способен полностью тромбировать желудок. Вывести его невозможно, пища в желудок не поступает, приходится оперировать. Еще бывает трихобезоар, когда дети едят собственные волосы. Представьте себе ком консистенции валенка, который заполняет весь желудок…
— Сколько же для этого нужно съесть?
— Много, однако некоторым это удается.
— А какие тогда причины у аппендицита?
— Теорий очень много, и никогда нельзя точно сказать, в чем
у конкретного ребенка. Приводящий к аппендициту фактор — это нарушение кровообращения в аппендиксе. В аппендиксе живут условно-патогенные бактерии — когда все нормально, они не мешают, но при определенных неблагоприятных для них условиях становятся агрессивными и начинают поражать отросток изнутри. И одно из таких условий — это кислородное голодание. Из-за чего оно возникает? Скорее всего, из-за спазма сосудов. Например, маленький каловый камень может попасть из кишечника в аппендикс и закупорить просвет. Другая теория — глистная инвазия, когда этот просвет забивается глистами. Или же спазм сосудов может произойти на фоне какого-то стресса для организма: например, кишечной, вирусной инфекции.
— А правда ли, что у маленьких детей аппендицит сложно диагностировать?
— Я вам так скажу: существует «классика». Но в реальности классическое течение аппендицита практически не встречается. Иногда родители, начитавшись книжек, говорят: у нас же не было рвоты или, допустим, температуры, как у нас может быть аппендицит? Участковые педиатры тоже могут ошибаться. Поэтому ребенка с болями в животе нужно обязательно показывать хирургу. Хотя и нет такого хирурга, который бы ни разу в жизни не пропускал аппендицит. Я сам пропускал — и помню эти случаи, скажем так, пофамильно.
— А как вы определяете аппендицит: на ощупь, по анализам, по снимкам? Если ребенок еще не говорит, это сложнее сделать?
— Вообще, по ребенку не всегда можно понять, болит ли у него живот или что-то другое. Поскольку причин для беспокойства может быть много (у грудных детей это, чаще всего, младенческие колики), мы в основном смотрим детей во сне. Что касается анализов — да, при аппендиците возможны характерные воспалительные изменения в крови. Но эти же изменения возможны и при кишечной инфекции, и при бронхите или пневмонии. Сколько встречается случаев перитонита — то есть запущенного аппендицита, когда гной уже по всей брюшной полости идет, но кровь относительно спокойная. Или же, наоборот, абсолютно страшный анализ крови, но аппендицита нет, проблема в другом. Так что анализ крови — это косвенный признак, который наталкивает нас на правильный путь.
— А главное — это осмотр? Но в поликлинике-то вряд ли получится осмотреть ребенка во сне, разве что повезет и он заснет в очереди.
— Необязательно во сне — это, скажем так, только наша «фишка», хирургическая. А вообще, по приказу Минздрава, дети до 3 лет с болями в животе обязательно должны ложиться в стационар для наблюдения. Даже если нет подозрения на аппендицит.
— О, правда? Но ведь мест на всех не хватает?
— Вообще-то да. В эту минуту приблизительно у 500 детей в городе болит живот. Конечно, не все обращаются к врачу, но обращаются человек 50 в сутки. А у нас отделение на 35 мест. Хирургу приемного покоя приходится принимать решение: если не видит показаний к госпитализации, то отпускать. Но я, когда работаю в приемном покое, всегда читаю родителям микролекцию. Она у меня уже отточена. «Аппендицит — вещь коварная. Порой сложно диагностировать. У детей он иногда протекает скрытно. Я еще не видел хирурга, который бы не ошибался. Поэтому, если что-то будет беспокоить, придите еще раз в любое время дня и ночи». Произнести это нужно, глядя маме в глаза, и еще раз переспросить: «Мамочка! Вы меня поняли?» Я считаю, что это снижает процент ошибок, потому что, бывает, родители привозят ребенка снова — и, действительно, клиника аппендицита уже вырисовывается.
— Эта микролекция отточена у вас именно по поводу аппендицита или есть и для других случаев?
— Вы знаете, аппендицит — это действительно проблема. Большое заблуждение, что оперировать аппендицит якобы может любой врач, студенты оперируют и так далее… Операция-то простая, но она чревата осложнениями, которые могут наступить через неделю, месяц, год и так далее: спаечной непроходимостью и другими. Например, я работал два года, прежде чем начать оперировать аппендицит. Делал такие операции, которые технически посложнее, варикоцеле, например, но аппендицит мне доверили только после того, как я раз 100 ассистировал. Не знаю, как во взрослой хирургии, чтобы взрослых хирургов не обидеть, но у нас в детской — так. Даже есть традиция: после своего первого аппендицита ты должен накрыть коллегам стол… А человек, который доверил тебе в первый раз прооперировать аппендицит, считается как бы твоим крестным.
— А «хирург приемного покоя» — это дежурный или это такая специализация?
— Это хирург, который оказывает первую помощь и решает, нужно ли класть больного в стационар или он может лечиться амбулаторно. Допустим, больные с фурункулами не все должны лежать в больнице, все зависит от локализации. Если обширный процесс, мы можем и положить. Фурункул на голове, лице, шее — обязательно в стационар, потому что это опасная зона, вплоть до инвалидности и летального исхода… Хирург приемного покоя — моя любимая работа. У нас есть градация: определенный отрезок времени, месяца по 3—4, работаем на приемном покое, потом на палатах, и посменно — в ночь. И можно меняться, потому что везде разная специфика, а хирург должен уметь делать и плановые операции, и экстренные.
— В вашу больницу дети попадают только по направлениям?
— В основном да. Направление дает либо хирург в поликлинике, либо участковый педиатр. Либо привозит «скорая». Но, конечно, бывают и самообращения — когда родители не хотят ждать «скорой», сами берут машину и приезжают.
— Так можно делать? Примете?
— Вообще-то, конечно, положено принимать по направлениям, но если время позднее, случай неотложный — то куда мы денемся?
