Тошнота и рвота – наиболее частые и наиболее характерные симптомы первого триместра беременности, известные также, как утреннее недомогание беременных. От 50 до 90% беременных страдают тошнотой и рвотой во время беременности, из них 25% предъявляют жалобы только на тошноту. Около 35% беременных имеют клинически значимую тошноту и рвоту, приводящую к потере работоспособности, негативному влиянию на семейные отношения. Обычно симптомы тошноты и рвоты начинаются на 4 – 7 неделе от последнего менструального цикла и исчезают в большинстве случаев к 12 неделе беременности, а в некоторых случаях могут наблюдаться до 16 — 20 недель беременности. Наиболее тяжёлая форма — неукратимая рвота беременных (Нyperemesis Gravidarum) встречается от 0,3% до 1% всех случав и требует госпитализации и активного лечения. Однако, на сегодняшний день, было достоверно доказано, что тошнота и рвота при беременности являются качественными предикторами благоприятного исхода беременности. Системный обзор 11 когортных исследований доказал статистически значимое улучшение исходов беременности, снижении риска самопроизвольного прерывания беременности до 20 недели на 64% в группе беременных, имевших тошноту и рвоту в ранних сроках беременности. (ОР 0,36).
Предложено много теорий развития тошноты, рвоты при беременности: рефлекторная, гормональная, неврогенная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Значительную роль в их возникновении играют нейроэндокринные и обменные нарушения, приводящие к срыву адаптации организма матери до беременности и появлению патологических рефлекторных реакций (потеря аппетита, тошнота, слюнотечение, рвота). На сегодняшний день считается, что основной причиной появление тошноты, рвоты в первом триместре беременности является избыточная продукция хорионического гонадотропина. Что объясняет наиболее тяжёлое течение раннего гестоза в случаях многоплодной беременности, трофобластической болезни. Однако не последнюю роль в развитии симптомов тошноты, рвоты при беременности играет инфекционный фактор, в частности Helicobacter pylori, что было подтверждено в проспективном исследовании в 1998 году, в котором приняло участие 134 беременные, где было найдено двухкратное увеличение частоты появления симптомов тошноты, рвоты при беременности в группе серопозитивных к Helicobacter pylori женщин. Однако, уже в 2002 году в проспективном исследовании случай-контроль, в котором приняло участие 86 беременных, не показал корреляционной зависимости между наличием Helicobacter pylori и частотой появления данных симтомов. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение роли Helicobacter pylori в возникновении симтомов тошноты и рвоты на ранних сроках беременности. Тяжёлая форма рвоты беременных (Нyperemesis Gravidarum) является причиной потери массы тела более 5% от исходной, выраженной дегидратации, нарушению электролитного балланса, кетонурии, разрывам слизистой оболочки желудка (синдром Меллори-Вейса), иногда присоединением симптомов нарушения деятельности центральной нервной системы и требует немедленной госпитализации и активного лечения.
Несмотря на такую распространённость, причины развития тошноты и рвоты при беременности до сих пор окончательно неизвестны, а разнообразие рекомендуемых способов лечения отражает массу теорий о предполагаемых причинах её возникновения. Как и следовало ожидать, отсутствие в течение длительного времени качественных надёжных доказательств эффективности и безопасности лечения данного состояния привёло к серьёзным негативным последствиям, которые навсегда останутся чёрной лентой на современной истории медицины. Одна из них — катастрофа с талидомидом, разразившаяся в 1959—1961 году. Препарат, не прошедший достаточного доклинического и клинического изучения, начал продаваться в Европе как седативное средство для облегчения засыпания и как лекарство от утренней тошноты, рекомендованное для применения беременными женщинами. В США талидомид не был зарегистрирован, однако компания-производитель рассылала врачам бесплатные образцы для раздачи пациентам. Вначале в ФРГ, а затем и в 40 других странах стали регистрироваться случаи фокомелии («тюленьи конечности») — врожденной аномалии развития, при которой отмечаются дефекты трубчатых костей и формируются нормальные или рудиментарные кисти и стопы, расположенные близко к туловищу, таким образом с 1956 по 1962 г. более 10000 детей по всему миру родились с пороками развития, обусловленными приемом талидомида. После этого были организованы проспективные наблюдения за беременными, принимавшими талидомид, которые подтвердили, что новое средство стало причиной самой страшной трагедии в истории современной лекарственной терапии.
В последние годы использование антиэметиков сократилось из-за справедливых опасений относительно возможного влияния этих препаратов на плод. Предпочтительными считаются нефармакологические способы терапии тошноты и рвоты, особенно на ранних сроках беременности, когда плод является наиболее уязвимым к медикаментозным воздействиям. В дальнейшем, мы рассмотрим наиболее эффективные и безопасные, как немедикаментозные так и медикаментозные методы коррекции тошноты и рвоты при беременности, основанных на современных принципах доказательной медицины и категорий безопасности препаратов по стандартам FDA.
Рекомендации по изменению питания и образа жизни
Сегодня не существует надёжных доказательств, подтверждающих эффективность изменения питания и образа жизни в устранении симптомов тошноты, рвоты при беременности. Однако, в силу отсутствия вреда, данные рекомендации могли бы быть полезными. Необходимо разъяснить беременной сущность состояния и уверить её в том, что с ребёнком всё в порядке. Рекомендации включают в себя следующее:
Беременной следует исключить продукты, которые провоцируют тошноту у беременных.
Больше отдыхать, ограничить физическую активность в первом триместре.
Гулять не меньше 2 часов в день.
Есть чаще, каждые 2-3 часа, но помалу.
Сон при открытом окне: воздух в спальне должен быть свежим. Завтракать в постели. С вечера положить на столик у кровати яблоко или йогурт. Прежде чем встать утром, покушать, а затем полежать – лежа тошнит меньше.
Завтракать продуктами, богатыми белком: яйцами, кисломолочными продуктами, сыром. Не пренебрегать и углеводами, но теми, что содержатся не в булочках и конфетах, а во фруктах.
Не провоцировать тошноту жирной, острой или обильной пищей.
Не делать резких движений, особенно по утрам: они провоцируют тошноту. Избегать неприятных запахов.
Не есть слишком горячее: еда должна быть приятно-теплой.
Отказаться на время от супов и не запивать еду, а вот между приемами пищи необходимо пить побольше.
Справиться с тошнотой при беременности поможет минеральная газированная вода или чай с лимоном.
Не курить при беременности: курение усиливает выделение желудочного сока, который может вызвать тошноту.
От приступов тошноты при беременности можно использовать травяные отвары, благоприятно воздействующие на слизистую желудка и успокаивающие нервную систему: 2 чайные ложки листьев мяты, 1 чайную ложку корня валерьяны, 2 чайные ложки цветов ноготков, 2 чайные ложки травы тысячелистника залить 400 мл кипятка, настоять 30 минут, процедить. Пить по 50 мл шесть раз в день. Лечение – курсовое: 3 раза по 25 дней с двухнедельными перерывами. (Уровень доказательности Д).
Существуют рекомендации по использованию корня имбиря (Zingiber officinale), который представлен в виде пищевых специй, в форме чая и таблетированных екстрактов. В одном РКИ было достоверно доказана его эффективность в сравнении с плацебо в устранении симптомов тошноты, рвоты при назначении в дозе 1000 мг в сутки в виде порошка. Таким образом на сегодняшний день рекомендуюемая доза экстракта имбиря по 125 — 250 мг четыре раза в день. (Уровень доказательности А. Уровень безопасноти FDA — C).
Использование методов акупрессинга доказали свою эффективность в борьбе с персистирующей тошнотой при беременности в двух рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях. Исследования показали отчётливое влияние акупрессинга точки Р6 (Neiguan) на уменьшение случаев персистирующей тошноты, при этом эффективность достигала по меньшей мере 50% в сравнении с отсутствием лечения. Беременным женщинам, участвовавшим в исследовании, на руку одевали специальную давящую повязку, стимулирующую точку Р6. Ношение такой повязки в течение одного дня ослабило неприятные ощущения у женщин по утрам на 2 последующие недели. Данная точка расположена на запястье с внутренней стороны предплечья в «браслетной» области на 3 см. ниже поперечной линии запястья. Обычно нажимать периодически на эту точку советуют людям, которых укачивает в дороге. (Уровень доказательности рекомендации А).
Фармакологическая терапия
В тех случаях, когда немедикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, необходима медикаментозная коррекция.
Витамин В6 (пиридоксин) изучался в нескольких клинических исследованиях и
показал свою эффективность в устранении симптомов тошноты и безопасность влияния на плод. Эффективность монотерапии пиридоксином в сравнении с плацебо была доказана при приёме в дозе 75 мг, 30 мг и 10 мг в день в соответствующих клинических исследованиях и понижала частоту тошноты и рвоты на 70% у беременных женщин. Рекомендуемые дозы пиридоксина по 10-25 мг. каждые 8 часов. (Уровень доказательности А, уровень безопасности FDA — А).
В некоторых странах в продаже имеется препарат пиридоксина в комбинации с доксиламином сукцинатом (антогонист Н1 рецепторов). История применения такой комбинации весьма интересна и поучительна. Препарат, состоящий из комбинации доксиламина и витамина В6 появился в продаже во многих странах мира под названиями Дебендокс, Бендектин, Ленотан в конце 80х годов и обрел большую популярность — его применяло более 30 миллионов беременных женщин во всем мире. Однако в 1983 году препарат был запрещен к продаже и снят с производства из-за судебного процесса, в котором доказывалась вина дебендокса в возникновении пороков развития плода. Теоретически, если следовать заключению судебного процесса, этот препарат должен был повысить уровень рождаемости детей с пороками развития, однако практически на фоне огромного количества пользователей препаратом, количество новорожденных с пороками не увеличилось. В девятнадцати эпидемиологических исследованиях дебендокса получены полностью совпадающие результаты, свидетельствующие о том, что приём дебендокса не связан с увеличением риска врождённых пороков развития. Рекомендованная доза: 10 мг. доксиламина в комбинации с 10 мг. пиридоксина в одной таблетке четыре раза в день, при этом 2 таблетки перед сном, одна таблетка утром, и одна вечером. Пиридоксин назначается по 10-25 мг. каждые 8 часов совместно с доксиламином 25 мг перед сном, 12.5 мг утром (при необходимости) и 12.5 мг вечером (при необходимости). При этом, в ряде случаев, в зависимости от массы тела или выраженности симптомов доза доксиламина может быть увеличена до 2.0 мг\кг массы тела. (Уровень доказательности А, уровень безопасности FDA — А). Другие препараты группы антогонистов Н1 рецепторов могут быть назначены и обладают схожей эффективностью, однако безопасность некоторых препаратов не была исследована. Дифенгидрамин — Diphenhydramine (Benadryl) рекомендован в дозе 25 – 50 мг каждые 8 часов. Меклизин- Meclizine (Bonine) рекомендован в дозе 25 мг каждые 6 часов. (Уровень безопасности FDA – B). Гидроксизин – Hydroxyzine (Atarax, Vistaril) рекомендован по 50 мг каждые 4–6 часов. (Уровень безопасности FDA – С).
Фенотиазины
Подобно антигистаминовым препаратам, фенотиазин (phenothiazine) также доказал свою эффективность и безопасность при беременности. Существенный терапевтический эффект был продемонстрирован в трёх РКИ в лечении тошноты и рвоты при беременности. Ряд проспективных и ретроспективних когортных исследований и иследования случай-контроль не подтвердили опасения тератогенного влияния на плод данной группы препаратов. Прометазин – promethazine (Phenergan) рекомендован по 25 мг каждые 4-6 часов. Прохлорперазин – prochlorperazine (Сompazine) рекомендован в дозе 5-10 мг. каждые 6 часов. (Уровень доказательности – А. Уровень безопасности FDA – С).
В ряде случаев использование метоклопромида (Metoclopramide), который показал свою эффективность и безопасность в устранении симптомов тошноты и рвоты при беременности, может быть рекомендовано, несмотря на ограниченное число качественных исследований данного препарата. Метоклопромид рекомендован в дозе по 10 мг. каждые 6 часов. (Уровень доказательности – В. Уровень безопасности FDA – В).
При выраженных симптомах тошноты, неукротимой рвоте беременных рекомендован Ондансетрон (Ondansetron), относящийся к группе cелективных антагонистов 5НТз серотониновых рецепторов. Существуют несколько исследований, подтверждающих отсутствие тератогенного влияния на плод при назначении в первом триместре беременности. Несмотря на это, существуют ограниченные данные, доказывающие его эффективность в сравнении с другими антиэмическими средствами. Рекомендованная доза препарата по 4-8 мг каждые 6 часов. (Уровень доказательности С. Уровень безопасности FDA – B).
Последней линией в терапии тяжёлых случаев тошноты и рвоты при беременности являются кортикостероиды. Рекомендованные дозы метилпреднизолона (Methylprednisolone) – 16 мг каждые 8 часов в течении трёх дней, курс можно повторить через две недели. В настоящее время данная группа препаратов широко используется в странах СНГ на ранних сроках беременности, в том числе и при симптомах тошноты и рвоты при беременности. Существующие исследования случай-контроль показали значительное увеличение риска формирования дефекта твёрдого нёба, в случаях, когда кортикостероиды были назначены в первом триместре беременности. Имеются отдельные сообщения о развитии у плода катаракты, циклопии, дефектов межжелудочковой перегородки, гастрошизиса, гидроцефалии, коарктации аорты и косолапости. При применении препаратов данной группы описано развитие недостаточности коры надпочечников у плода и матери. Выдвинуто предположение, что внутриутробное воздействие кортикостероидов может привести к программированию развития сердечно — сосудистого заболевания во взрослом возрасте, нарушение половой дифференциации головного мозга плода мужского пола. Таким образом, кортикостероиды могут быть применены для лечения во время беременности в первом триместре только в том случае, если польза для матери превышает потенциальный риск для плода. (Уровень доказательности В. Уровень безопасности FDA – D). Случаи неукротимой рвоты требуют серьезного подхода в лечении в виде внутривенного введения необходимых питательных веществ (аминокислот, глюкозы, витаминов, минералов), и в редких случаях беременность приходится прерывать в интересах жизни женщины.
В заключении можно констатировать, что в большинстве случаев медикаментозная терапия и коррекция питания оказываются эффективными при данной патологии и беременные могут продолжить лечение амбулаторно. При повторном ухудшении состояния беременной после выписки из стационара следует исключить психоэмоциональный фактор, связанный, чаще всего, с социальными проблемами или сложностями в семейных отношениях.
