Внематочная беременность

У кого есть время и желание ( статья длинная), хочется услышать ваше мнение.

Внематочная беременность и ребенок до рождения

Posted By On 28th Август, 2015. Under ,

Одним из самых ярких аргументов прочойса является утверждение, что аборт иногда необходим для спасения жизни матери. Этот аргумент является очень эффективным на протяжении многих лет. Он используется, чтобы убеждать пролайфовских политиков включать пункт «угроза жизни матери» в качестве исключения в практически каждый закон, разрабатываемый в целях ограничения абортов. Очень немногие политики осознают, что принятие этого исключения «угроза жизни матери» является негласным признанием того, что ребенок до рождения якобы не является полноценным человеком. Еще меньшее количество политиков осознает, что именно на это исключение ссылался судья Блэкман, обосновывая свое решение по делу Роу против Уэйда

:

«Если предположение о физическом лице принимается, то дело апеллирующей стороны, конечно, рушится, так как право на жизнь плода тогда гарантируется именно (Четырнадцатой) Поправкой… Но когда Техас настаивает, что плод попадает под действие защиты Четырнадцатой Поправки как физическое лицо, то он сталкивается с дилеммой. Ни в Техасе, ни в любом другом штате не запрещены все аборты. Несмотря на общий запрет, исключение всегда существует. В Статье 1196 (закона штата Техас – прим. переводчика) имеется исключение для произведенного аборта или попытки совершения аборта по совету врача в целях спасения жизни матери. Оно является типичным. Но если плод – это физическое лицо, которое не может быть лишено жизни без надлежащей правовой процедуры, а в данном случае единственным определяющим фактором является состояние здоровья матери, то не выглядит ли техасское исключение, как вступающее в противоречие с требованием Поправки?» [].

Если мы когда-нибудь преуспеем в отмене решения по делу Роу, то будет необходимо ответить на дилемму, представленную судьей Блэкманом. Как поправка о том, что ребенок до рождения является физическим лицом, может сочетаться с необходимостью защиты жизни матери?

Решение этой дилеммы на самом деле очень простое, но оно настолько противоречит точке зрения большинства американцев, что они склонны отвергнуть его без какого-либо рассмотрения.

Главный врач Службы здравоохранения США Чарльз Эверетт Куп ответил на эту дилемму следующим образом: «Защита жизни матери в качестве оправдания аборта является дымовой завесой. Проработав тридцать шесть лет в педиатрической хирургии, я не знаю ни одного примера, когда ребенок должен был быть абортирован ради спасения жизни матери» []. Доктора Купа сделали после этого заявления объектом многочисленных насмешек. Но может он был прав? Большинство американцев ответило бы на этот вопрос решительным «Нет», но давайте не будем так спешить. Давайте, перед тем как прийти к заключению потратим достаточное количество времени и рассмотрим фактические данные.

Без сомнения, наиболее часто упоминаемый пример, когда жизнь матери может оказаться под угрозой в случае, если не сделать аборт, – это внематочная беременность. Внематочная беременность – это беременность, при которой ребенок растет в любом месте материнского тела кроме матки. В большинстве таких случаев ребенка обнаруживают растущим в одной из фаллопиевых труб матери. Иногда ребенок может расти в материнской брюшной полости. И в очень редких случаях он начинает развиваться внутри одного из ее яичников. Общепринято считать эти беременности летальными, если не будет произведен аборт. При этом дается объяснение, что лучше спасти мать, убив неродившегося ребенка, чем ничего не делать и допустить смерть обоих.

Но когда мы потратим достаточное количество времени на изучение научных исследований внематочной беременности, то на свет предстанет совершенно иная картина. Для начала давайте рассмотрим данные Центра по контролю заболеваний (ЦКЗ), согласно которым в Америке в 1992 г. было 108800 внематочных беременностей []. В соответствии с высказанным выше предположением, это число равно количеству женщин, которые умерли бы, если бы аборт не был доступен для них в качестве средства лечения. ЦКЗ также сообщает о среднестатистических 26,3 ежегодных случаях женской смертности, связанных с внематочной беременностью, в период с 1991 по 1999 г. []. И сторонники абортов расхваливают эти цифры в качестве доказательства того, что аборт является необходимым для ежегодного спасения тысяч материнских жизней. Однако это похвальба основа на невежестве в области ряда дополнительных исследований.

Реальная опасность, которую несет внематочная беременность для матери – это разрыв трубы или какое-нибудь иное кровотечение, которое может привести к тому, что мать потеряет жизненно необходимое количество крови. При этом Фонд клиники Кливленда сообщил, что с 1983 по 1996 г. они лечили 62-х пациентов с разрывом маточных труб []. В течение четырнадцатилетнего периода только одна эта больница лечила 4,4 случаев внематочной беременности с разрывом труб в год, в то время как ЦКЗ сообщал о 26.3 случаев смертей в год, связанных с внематочной беременностью. Если бы разрывы труб были действительно фатальны, то это означало бы, что только в одной этой больнице имела место 1/6 всех смертей, связанных с внематочной беременностью в Америке. Хотя это маловероятно, но возможно, и поэтому мы переходим к следующему исследованию в нашем списке.

В южном регионе Израиля наблюдалось лишь 13 смертей, связанных с беременностью, в течение 23 лет с 1969 по 1991 г. []. То есть, в среднем 0,57 смертей в год. В 1991 году больница университета Сорока в Беэр-Шеве сообщила о 148 случаях внематочной беременности с разрывом маточной трубы []. Если даже мы предположим, что каждая из 0,57 смертей, связанных с беременностью, произошла в одной этой больнице, и что все 0,57 из них были результатом внематочной беременности с разрывом трубы, мы все равно сможем высчитать только вероятность в 0,4%, что внематочная беременность с разрывом вызовет смерть матери (0,57 смертей разделить на 148 разрывов равняется уровню смертности 0,4%). Это означает, что, как минимум 99,6% всех внематочных беременностей с разрывом трубы в южном Израиле не привели к смерти матери. И что утверждение о том, что аборт должен быть сделан для предотвращения смерти от разрыва внематочной беременности, является безусловно ложным.

Кроме того, можно вычислить риск для жизни матери по общему количеству гетеротопических беременностей (в случае близнецов, когда один ребёнок развивается в матке, а другой – вне матки). В Америке согласно доктору Тенору из Медицинской школы Северо-Западного университета в Чикаго этот тип беременности случается в 1-м на 2600 случаев беременности, и 50% из них (1 случай на каждые 5200 беременностей) «выявляется только после разрыва трубы» []. По данным Американской ассоциации беременности в США регистрируется приблизительно 6 миллионов беременностей в год [].

Таким образом, в США ежегодно происходит порядка 1154 гетеротопических беременностей, которые даже не выявляются, не говоря уже о лечении, до разрыва трубы. ЦКЗ сообщает о 26,3 случаях материнской смертности в год, которые связаны с внематочной беременностью []. Если мы допустим, что все эти случаи являются результатом недиагностированной гетеротопической беременности, которая на самом деле составляет лишь 1% от общего количества внематочных беременностей, то мы опять приходим к уровню материнской выживаемости в 97,7%.

Конечно, это приводит нас к вопросу о том, как эти матери оказались в состоянии выжить в такой опасной ситуации? Почти сто лет назад доктор из Германии сообщил об успешном применении аутотрансфузии для лечения внематочной беременности с разрывом []. Аутотрансфузия включает в себя выкачивание крови, которая пролилась в брюшную полость, пропуск ее через фильтр, а затем переливание обратно в тело матери. В 2002 г. международное исследование 632 случаев внематочной беременности с разрывом, при которых для лечения использовала аутотрансфузия, отметило лишь один случай смерти []. Уровень успешности лечения составил 99,84%. Это исследование показывает, что неабортивное лечение является более успешным, чем предпочитаемый сейчас абортивный метод, который имеет уровень успешности 99,6% [].

Из вышеизложенного мы можем ясно видеть, что внематочная беременность чаще всего не фатальна для матери, но как на счет ребенка? У тех, кто столкнется с приведенными данными, несомненно, возникнет вопрос, является ли этически приемлемым, вынуждать мать испытывать боль от внематочной беременности, если все равно нет надежды на выживание ребенка. Однако, постулат о том, что ребенок не может выжить при внематочной беременности, является таким же безосновательным, как аналогичное утверждение о его матери.

Способность ребенка выжить при внематочной беременности – это факт, который часто скрывают от широкой общественности. WebMD, [] Emedicine, [] Клиника Майо [], даже интернет-портал Департамента здравоохранения США – PubMed Health [] утверждают на своих сайтах, что ребенок не может выжить при внематочной беременности. Звучит это иронично, учитывая, что онлайн библиотека Департамента здравоохранения – PubMed Central содержит несколько профессиональных статей с заголовками, такими как «Полный срок беременности в брюшной полости с живыми матерью и ребенком», но эти статьи погребены в разделах, редко посещаемых публикой [].

На самом деле имеются многочисленные сообщения об успешных внематочных беременностях. Два акушера из Нью-Йорка д-р Хеллман и д-р Саймон опубликовали подробности о 316 случаях внематочной беременности, которые завершились рождением живых детей в период между 1809 и 1935 годами []. (Только половина из этих детей пережила первую неделю жизни, но эти рождения состоялись задолго до появления первых отделений интенсивной неонатальной терапии. При современных технологиях вероятно выживание гораздо большего количества детей).

Из недавних примеров можно упомянуть успешное рождение посредством кесарева сечения Ронана Ингрэма в сентябре 1999 г. Ронан имплантировался в одной из материнских фаллопиевых труб, при последовавшем разрыве которой он рос в брюшной полости []. Сейдж Далтон родился в июле 1999 г. после развития в амниотическом пузыре вне утробы матери []. В мае 2008 г. родилась Дурга Тенгарая, проведя полных девять месяцев в яичнике матери []. А Билли Джонс родился в 2008 г. после развития в материнской брюшной полости []. Подобных сообщений достаточно много []. Несмотря на все утверждения об обратном, врачи довольно часто оказываются пораженными способностью нерожденного ребенка развиваться и расти, независимо от его местоположения в теле матери.

Большинство врачей, которые писали об успешных внематочных беременностях, были сфокусированы в основном на деталях одного или двух случаев, повторяя при этом утверждение, что выживание ребенка крайне редко и маловероятно. Однако есть те немногие, кто взял на себя инициативу изучить многочисленные случаи, и их выводы заметно отличаются. Исследование 1996 г. в Чили, например, выявило, что итогом 11 абдоминальных беременностей было рождений 7 живых детей, 5 из которых пережили неонатальный период []. Другое исследование, проведенное в 2008 г., рассматривало 158 случаев абдоминальной беременности по всему миру, было установлено, что 28% детей пережили перинатальный период, но не сообщалось о фактическом числе живорождений []. Эти отчеты соответствуют статье 2010 г., в которой утверждается, что уровень перинатальной выживаемости при абдоминальной беременности составляет от 5 до 60% []. При сообщениях о таком высоком уровне выживаемости как 60%, трудно себе представить, почему так много врачей упоминают об этих случаях как о чуде.

Возможно, объяснение лежит в тонком различии между трубной беременностью и абдоминальной беременностью. Трубная беременность, безусловно, наиболее распространенный тип внематочной беременности, она случается, когда ребенок имплантируется и начинает расти в одной из фаллопиевых труб матери. Абдоминальная беременность является более редким типом беременности, при которой ребенок растет в брюшной полости матери. Большинство сообщений о выживании детей при внематочной беременности относятся к абдоминальным беременностям. Например, ассоциация «Врачи за жизнь» заявляет, что «в медицинской литературе описано несколько случаев выживания при внематочной абдоминальной беременности», но вслед за этим следует утверждение, что «случаев выживания при внематочной беременности в фаллопиевой трубе нет»[].

Это ошибочное мнение удачно разъясняется в статье 1982 г. д-ра Ф. Кларка под названием «Перемещение эмбриона в естественных условиях». В этой статье д-р Кларк демонстрирует, что при трубной беременности разрыв фаллопиевой трубы не убивает нерожденного ребенка. Во многих случаях, ребенок открепляется от разорвавшейся трубы и прикрепляется вновь к другой поверхности в брюшной полости []. Эта способность ребенка открепляться и прикрепляться вновь указывает на то, что в конечном итоге у врачей имеется возможность трансплантировать внематочную беременность в матку. (См об этом ниже). К сожалению, нынешнее принятие аборта как метода лечения привело к тому, что это направление исследований оказалось практически полностью заброшенным. Тем не менее, природная способность ребенка совершать это действие делает возможным завершение значительного количества трубных беременностей живорождениями.

Можно провести приблизительный расчет процента детей, которые могли бы выжить при трубной беременности. Имеются многочисленные исследования выжидательной тактики ведения внематочной беременности. (Выжидательная тактика – это когда врач внимательно наблюдает течение беременности, но не совершает прямого медицинского вмешательства в ее течение). Было установлено, что большой процент внематочных беременностей завершается сам по себе смертью ребенка до того, как он достигнет размера, способного вызвать разрыв фаллопиевой трубы. В одном исследовании 179 трубных беременностей было установлено, что 41,9% трубных беременностей завершается смертью ребенка на этой стадии []. Это означает, что примерно 58% детей продолжают свой рост, пока они в конце концов не разорвут фаллопиевую трубу своей матери.

Д-р Кларк продемонстрировал, что сам по себе разрыв не приводит к смерти ребенка, и что он впоследствии может имплантироваться на какой-нибудь другой поверхности в брюшной полости. Согласно д-ру Кларку 42% из этих детей имплантируются на поверхность, имеющую достаточное кровоснабжение, чтобы зачатый ребенок дожил до 28 недели беременности. В любой момент после 28-й недели ребенок может быть рожден живым посредством кесарева сечения с очень хорошими шансами на выживание. (Есть сообщения о родах на таких ранних сроках как 21 неделя, но большинство из таких детей не переживает неонатальный период). С учетом этих двух процентов, мы можем подсчитать, что 24% всех трубных беременностей могут завершиться живорождением.

Таким образом, мы видим, что различие между трубной и абдоминальной беременностью часто является прогрессированием первой во вторую. В научной литературе, абдоминальные беременности часто разделяются на два класса – первичные абдоминальные беременности, при которых ребенок изначально имплантируется на поверхности в брюшной полости, и вторичные, при которых ребенок первоначально имплантируется в яичниках, трубах или матке, а затем прорастает или реимплантируется в брюшной полости. Подавляющее большинство абдоминальных беременностей относятся ко второму классу благодаря способности ребенка к реиплантации в брюшной полости после разрыва трубы []. В добавление к этому д-р Кларк также написал другую статью, в которой он описал трубную беременность, выношенную до полного срока без разрыва []. Таким образом, было доказано на двух уровнях, что утверждение о невозможности выживания при трубной беременности является ложным. В редких случаях возможно выживание ребенка при трубной беременности без разрыва трубы, а так же имеется как минимум 24% вероятность того, что ребенок выживет, несмотря на разрыв трубы.

Как на это указывает д-р Кларк, к сожалению, многие внематочные беременности не диагностируются, и врач не знает, что что-то идет не так до того момента, когда ребенок уже оказывается умершим. Если бы эти невыявленные внематочные были вовремя обнаружены до срока 28 недель, тогда врач мог бы осуществлять внимательное наблюдение за состоянием здоровья как ребенка, так и матери, чтобы в случае ухудшения состояния любого из этих двух пациентов инициировать немедленное родоразрешение посредством кесарева сечения. В дополнение к этому недиагностированные внематочные беременности так же становятся причиной гибели многих детей до 28-й недели их развития. Это часто происходит, когда врач принимает беременность за опухоль и назначает хирургическую операцию для ее удаления. При внематочной беременности плацента обычно очень тонкая и зондирования хирургическими инструментами нередко достаточно, чтобы проколоть ее и вызвать гибель ребенка, еще до того как врач поймет, что он там есть. Как выразился один автор, «пагубный эффект абдоминальной беременности на мать и плод частично связан с последствиями хирургических вмешательств» [].

Мы увидели, что внематочные беременности далеко не обязательно смертельны и для матери, и для ребенка, но это поднимает важные вопросы. Самое важное, это заставляет нас заинтересоваться, почему так много женщин умирает в результате внематочных беременностей? Ответ на этот вопрос может быть обнаружен в том факте, что Центр по контролю заболеваний записывает смерть женщины в качестве вызванной внематочной беременностью всякий раз, когда умирает женщина с диагностированной внематочной беременностью. Статистика этих смертей не дает никакой информации о действительных причинах смерти, которые могут включать кровотечение из-за разрыва трубы при недиагностированной внематочной беременности, кровотечение из-за неудачной попытки извлечь ребенка из брюшной полости матери или, как это происходит в большинстве случаев, из-за кровотечения или сепсиса, вызванных неправильным обращением с плацентой после родоразрешения ребенка. Это наиболее распространенные причины смертности, с которыми я столкнулся, проводя свое исследование. И интересно отметить, что каждую из них можно предотвратить путем раннего выявления и тщательного наблюдения внематочной беременности, а также лучшей подготовки врачей в плане овладения ими правильных методов родовспоможения и послеродовой терапии при абдоминальных беременностях.

Осознание вышесказанного должно вызвать у нас вопрос о правомерности, принятого в настоящее время способа лечения внематочной беременности. При современных законах и медицинской практике, ожидается, что врачи должны прерывать внематочные беременности сразу же после их выявления. Почти в каждом случае, это прерывание проводиться таким способом, который неизбежно приводит к гибели ребенка. Последние 50 лет участники движения пролайф для оправдания этой практики опирались на принцип двойного действия. Они делали ошибочное заключение, что если не предпринять необходимого действия, то неизбежно последует смерть обоих – и ребенка, и матери, и что предотвратить две эти смерти, можно только посредством действия, допускающего смерть ребенка. Ложность этого заключения была продемонстрирована. Смерть обоих – и ребенка, и матери далека от неминуемой в этих случаях. Но даже если бы это было так, то все равно остается, как минимум один вариант неотложного лечения, который не требует от врача допущения смерти ребенка.

В 1917 году, журнал «Хирургия, гинекология и акушерство» опубликовала отчет д-ра Ч. Дж. Уоллеса, в котором он задокументировал успешную трансплантацию ребенка при внематочной беременности из материнской фаллопиевой трубы матери в матку []. Д-р Уоллес отметил что: «Почти каждый хирург с большим опытом работы, сталкивался с неожидаемыми случаями внематочной беременности, проводя операции в брюшной полости по другому поводу. Насколько мне известно, каждая из них удалялась вместе с трубой, при этом не совершалось даже попыток спасения обеих (беременности и трубы – прим. переводчика)».

Наблюдение д-р Уоллеса привело его к вопросу, который весьма актуален для лечения внематочной беременности сегодня. Он писал: «В наши дни передовой хирургии с искусством трансплантации различных частей и даже органов тела, я удивляюсь отсутствию такой важной процедуры, влекущих за собой так мало опасностей, как трансплантация внематочной беременности из фаллопиевой трубы в матку».

Уоллес описал случай, когда он предпринял попытку такой трансплантации, и вынес заключение, что когда это возможно: «… мы должны до конца пытаться спасти жизнь растущего ребенка, аккуратно вскрыв трубу и трансплантировав его в матку, куда он предназначен идти природой. Это может быть сделано очень быстро. Это не угрожает жизни матери и может быть ее единственным шансом родить ребенка … Я не имею ни малейшего сомнения, что в ближайшем будущем появятся сообщения о множестве подобных трансплантаций внематочных беременностей».

К сожалению, надежды д-ра Уоллеса не сбылись. Ни один другой врач в его дни не сделал аналогичную попытку трансплантации внематочной беременности, и его доклад был почти полностью забыт.

В 1980 г. д-р Ландрум Б. Шетллс решил сделать свою попытку трансплантации. На тот момент, д-ру Шетллсу не было известно о более раннем отчете д-ра Уоллеса. Он сделал независимую попытку трансплантации ребенка возрастом 40 дней из материнской фаллопиевой трубы в матку. Попытка была успешной, и здоровый ребенок был рожден в срок. Д-р Шетллс, сообщая об этом в выпуске «Американского журнала акушерства и гинекологии» за 1990 г., писал, что думал, что его случай был первым в своем роде, пока врач из Бразилии не обнаружил заново работу д-ра Уоллеса. Д-р Шетллс надеялся, что его отчет будет воспринят благосклонно, учитывая многочисленные успехи в области изучения эмбрионального развитии, но его надежды не сбылись так же как и надежды д-ра Уоллеса [].

Фактически, менее чем через 4 года после публикации д-ром Шетллсом его сообщения, журнал «Репродукция человека» опубликовал полный обзор всех доступных способов лечения внематочной беременности, при этом возможность трансплантации не была даже не упомянута. Это упущение было замечено д-ром Градзинскасом из Королевского Лондонского госпиталя, и он написал письмо в редакцию «Репродукции человека»:

«Я с интересом прочитал полный отчет Балаша и Барри (1994 г.), касающийся современного лечения внематочной беременности. Я был немного разочарован, что не было сделано ни одного упоминания о перемещении трубной беременности в матку. О двух таких процедурах были опубликованы отчеты, так же подобные попытки предпринимались в последние годы в Норвегии и Лондоне без публикаций» [].

Реакция авторов д-ров Балаша и Барри оказалась весьма поучительной, так как раскрывает аргументы, лежащие в основе заблуждений медицинского сообщества в отношении внематочной беременности. Они ответили следующее:

«Мы были рады прочитать комментарий д-ра Градзинскаса к нашему докладу о лечении внематочной беременности, и мы сожалеем, что разочаровали его, не упомянув перенос трубного эмбриона в матку. Но как на это четко указано в нашей статье, в настоящее время главная цель при лечении внематочной беременности состоит в том, чтобы избежать серьезного хирургического вмешательства, и таким образом свести к минимуму риск последствий для пациенток. Хирургические манипуляции по переносу эмбриона из трубы в матку, как они описаны у Шеттлса (1990 г.), явно не соответствуют этому основному, современному терапевтическому принципу» [].

Это признание является поразительным обвинительным актом для лидеров медицинского сообщества. Эти люди публично признали в письменной форме, что они пренебрегли внесением трансплантации в список возможных методов лечения внематочной беременности только потому, что он включает в себя хирургическое вмешательство. Другими словами, они утверждают, что лучше убить ребенка, чем попытаться совершить простую хирургическую операцию, которая может спасти его жизнь. Но их вина еще больше. Они не просто утверждают, что лучше убить ребенка. Они так же признают, что думают, что убийство ребенка настолько предпочтительней, попытки осуществления хирургической операции, направленной на спасение его жизни, что хотели бы сокрыть знания о самой возможности спасения жизни и убедить мать, вынашивающую ребенка, что его убийство является единственным доступным решением.

Но почему два этих врача считают оправданным делать подобные признания? Ответ очень прост. В медицинском сообществе есть люди, которым известен факт, что внематочную беременность можно лечить таким образом, который позволяет сохранить жизнь и матери, и ребенка, но эти люди, как правило, не считают ребенка до рождения человеком. В их глазах ребенок, находящийся вне матки, не является человеческим существом, имеющим неотъемлемое право на жизнь. Он для них не более чем паразитический комок клеток, который должен быть уничтожен. Если этот взгляд верен, если пренатальный ребенок не является индивидуальным человеческим существом, если он не физическое лицо, а всего лишь комок клеток, то тогда действительно разумным и предпочтительным будет скрывать знания о возможности хирургического вмешательства и отдавать предпочтение нехирургическим методам убийства детей при внематочных беременностях. Эти два доктора чувствуют себя оправданными в своих действиях только потому, что они отрицают человеческое достоинство пренатального ребенка.

Если пренатальный ребенок – это человек, то лечение внематочной беременности должно принять совершенно иное направление. Нужно продолжать прилагать усилия для выявления внематочных беременностей как можно раньше, но после диагностирования этих беременностей, предпочтительным методом лечения должна стать трансплантация. Если внематочный характер беременности не будет обнаружен на ранних сроках, когда возможно проведение трансплантации, то врач должен следовать рекомендациям д-ров Сапури и Клафио, согласно которым женщины с внематочной беременностью должны помещаться под постоянное наблюдение в хорошо оборудованной больнице до срока, пока их дети не достигнут достаточного развития для того, чтобы быть рожденным живым, а не стать жертвами без необходимости[]. Другими словами, врач, который признает, что пренатальный ребенок – это человек с неотъемлемым правом на жизнь, будет понимать, что в случае внематочной беременности, он несет ответственность за благополучие двух пациентов, матери и ребенка, и он будет действовать таким образом, который скорее всего, по его мнению, должен будет привести к спасению обеих жизней.

Перевод Потиха В.В.