Интересная статья "О здоровье здоровых детей" Продолжение

Часть 2

Случайные находки

Хорошо, идем дальше. Про случайные находки. Почему я решила эту тему включить? Это действительно вторая из самых частых причин, как мне кажется, посещений нас в клинике. Профосмотры – месяц, два, на первом году жизни их много, потом в полтора, потом вдруг кто-нибудь приходит в три года: «Мы давно не были, надо же показаться. Каких нам специалистов надо пройти?»

Эта тема заслуживает внимания, потому что много чего делается у нас в поликлиниках и хочется разобраться, что из этого стоит делать, а что нет. Хочу вас спросить, это искренний вопрос: когда вы приходите к педиатру «на провериться», какова ваша цель? Какую цель, в принципе, родители преследуют? Как вам кажется?

– Убедиться, что все в порядке.

– Успокоиться. Убедиться, что все в порядке. Наверное, допустим.

– Или найти что-то.

– Или найти что-то, действительно. Убедиться, что все в порядке. Заковырка в этом и заключается – убедиться, что все в порядке. У нас в наших приказах и в том, как принято вообще в России, происходит очень много всяких профилактических осмотров и исследований. Педиатр, невролог, ортопед, окулист, ЛОР – все смотрят детей, бесконечно смотрят, они сдают анализы, УЗИ того, сего, пятого. Приходит родитель: надо сделать УЗИ живота. Вот давайте возьмем для примера: надо сделать УЗИ живота. У меня всегда встречный вопрос: что мы хотим на этом УЗИ живота найти? Что мы ищем там? Надо проверить, что все в порядке. Первый вопрос у меня возникает: «Почему вы решили, кто это решил, что именно по УЗИ и именно живота мы сможем убедиться, что все в порядке?»

– Хоть что-то в порядке.

– Хоть что-то в порядке, именно. Наверное, потому что это очень доступная вещь: вот он живот, вот УЗИ, как-то оно все доступно, легко это сделать, там органы. Сейчас я вам скажу, что чаще всего мы видим на УЗИ живота. Далеко не всегда, как хотелось бы, мы видим нормальный живот здорового ребенка. К сожалению, наши узисты нас этим не радуют. Очень часто мы получаем с УЗИ живота такие вещи, как: дискенизия желчевыводящих путей, перегибы какие-то там; эхо-признаки увеличения поджелудочной железы; пиелоэктазия. Много сложных непонятных слов. Родители пугаются: «Ах, у нас там какая-то эктазия, у нас там что-то увеличено. Что нам с этим делать?» Для меня это всегда тоже большой вопрос. Я не знаю, что со всем этим делать. Расширена почечная лоханка у ребенка. Закивали, закивали… Лоханка – воронка, которая собирает мочу из почки, чтобы потом ее выводить. Вот она расширена. Ничего не могу сказать.

Есть действительно настоящие болезни, когда из-за того, что расширены в этих местах протоки, возникают частые инфекции мочевыводящих путей, которые не вылечиваются, это может быть проблемой. Но если у ранее здорового ребенка случайно на плановом УЗИ живота это нашли, честно говоря, есть риск, что это превратится в огромную проблему, потому что я их пошлю к нефрологу, который постоянно говорит: «Ох-ох, есть расширение, пиелоэктазия. Надо что-то с этим делать, надо как-то это лечить. Ни в коем случае нельзя с этим прививки, надо регулярно сдавать анализы мочи». И бедные родители живут с мыслью: «У нас больной ребенок, у него расширена почечная лоханка». Или: «У него увеличена поджелудочная железа». Бедные, лезут в интернет: а за что отвечает поджелудочная железа? О Боже! Если еще посмотреть, что такое панкреатит, мама дорогая, становится просто страшно жить.

В реальности же никому не будет плохо, если никто об этом не узнает. Это я к чему? Хочется узнать, что все в порядке. Что такое порядок в медицине – это вообще большой вопрос. Может быть, эта расширенная лоханка и приведет к какому-то болезненному состоянию и этим надо будет заниматься, а может, это просто особенность строения, которая ни во что не превратится. Таких особенностей строения может быть очень много.

Кисты в головном мозге. Боже мой, какое было бы счастье, если бы мы о них не знали. Или, бывает, узнают, что кисты – это такие дырки, наполненные жидкостью. Страшно звучит, правда? Особенно если вам покажут: вот здесь прямо вот это. Но можно об этом не узнать, прожить целую жизнь и никогда не узнать, что это киста. Просто какие-то необычные формы органов.

Это всё мы называем «случайные находки» – очень важный термин в медицине, вот про это смешная картинка. Случайные находки – это когда ничего мы не искали, а случайно обнаружили. Вот те раз! И что с этим делать? Большинство случайных находок клинического значения не имеют. Я не знаю, что мне нужно увидеть на УЗИ живота, чтобы это изменило мое отношение к этому ребенку. Пожалуй, одну-единственную вещь – опухоль.

– Посторонние предметы.

– Посторонние предметы, да. Опухоль – единственная вещь, которую я увижу и буду с этим что-то делать. Но вероятность того, что на УЗИ живота у ребенка без каких бы то ни было симптомов найдется опухоль, очень мала, потому что это очень редкая история – опухоли внутри живота.

Обследования

Дальше встает очень важная тема – скрининг. Какие вообще обследования просто так у здоровых людей стоит проводить и зачем? Получается, просто так смотреть бессмысленно, потому что на большинство патологических явлений, которые мы увидим, мы разведем руками и скажем: «Что мне с этим делать? Ничего. Давайте с этим жить». Мочу в поликлинике сдают бесконечно, а там лейкоциты. Еще раз сдают, а там лейкоциты, и еще раз, и еще раз. Что же с ними сделаешь? Там одни лейкоциты. Ребенок прекрасно себя чувствует, замечательно писает, растет, развивается, но при этом он не ходит в детский сад, у него отвод от прививок, его лечат, он чувствует себя больным уже в свои три года. Перестаньте вы сдавать эту мочу наконец. Кому это надо? В анализах, сданных просто так, или в обследованиях, сделанных просто так, кроется великая опасность случайных находок. Как часто у меня появляются пациенты со сложной такой вещью, как нейтропения – это когда просто так сдали анализ крови и увидели, что там мало нейтрофилов. Это может быть проблемой, но если это никак не проявляется в жизни ребенка, то это не проблема. Более того, это не мешает делать ему прививки. Это лишнее знание, совершенно лишнее.

Конечно, есть вещи, которые стоит выявить на ранних стадиях, когда они еще не проявили себя, потому что тогда это улучшает исход. И тут встает вопрос скринингов. Слышали такое слово – скрининг? Какое-то обследование, которое проводится абсолютно всем, для того чтобы выявить ранние стадии чего-то, что, схватив рано, можно эффективнее вылечить. Для того чтобы скрининг был введен (это отдельная и очень интересная тема), надо, чтобы было доказано несколько вещей. Надо, чтобы была достаточная частота встречаемости этого состояния. Допустим, есть какие-то безумно редкие синдромы или какие-то очень редкие раки – они настолько редки, что мы сделаем миллион анализов и ни одного не выявим. Ну, нет смысла это делать, правда? Нет смысла ни системе здравоохранения вкладываться финансово, ни нам. Зачем я буду платить за анализ, если вероятность, что у меня эта болезнь есть, одна на миллион? Поэтому сначала должно быть доказано, что на тысячу исследований столько-то выявилось, например. И должен быть сделан вывод, что этого достаточно для того, чтобы это исследование делать всем.

Затем нужно оценить чувствительность метода – это значит, что этот метод должен действительно выявлять эту болезнь на ранних стадиях. УЗИ живота в этом смысле удивительная вещь – это малочувствительное исследование, мало что на самом деле по УЗИ живота видно. Это одно из самых редких исследований, которое я назначаю в своей практике. При большинстве случаев болей в животе УЗИ ничего не покажет. Поэтому надо, чтобы метод действительно давал информацию о том, что мы ищем. А еще важная деталь – надо, чтобы та стадия, на которой мы с помощью скрининга выявляем заболевание, действительно имела значение для того, чтобы лучше вылечить. Это, например, доказано для рака молочной железы, поэтому есть скрининги – самообследование у женщин и маммография ежегодная с какого-то возраста. Доказано, что это улучшает исходы. На самом деле наилучшее доказательство того, что скрининг нужен, – это если после того, как он был введен, смертность от этого заболевания уменьшилась. Выявляемость повысится однозначно, но важно, что смертность уменьшилась, потому что за счет того, что выявили раньше, больше стали вылечивать.

Таких скринингов, которые бы доказали себя, в педиатрии очень мало. Это те исследования, которые стоит делать всем, потому что это позволяет действительно выявить на ранних стадиях что-то, что можно с успехом лечить. Их мало. В реальности из анализов это всего лишь неонатальный скрининг – то, что делается новорожденным: всем из пяточки берут анализ крови на пять наследственных заболеваний. Эти заболевания безумно редкие, но, во-первых, это несложно сделать, а во-вторых, эти заболевания, если сразу о них знать, можно лечить так, что ребенок будет практически нормальный и практически здоровый. Это того стоит. Один анализ крови в возрасте одного года на железодефицитную анемию – это из анализов крови. И анализ крови в 11 лет на холестерин и липидный профиль. Потом уже в 17-18 – это уже связано с сексуальной сферой. Всё. Только эти анализы, в качестве скринингов, доказаны в педиатрии.

Посмотрите, что происходит у нас. Вот всем знакомая картинка – это наша дорогая форма 026у. У кого дети пошли уже в сад или в школу, прекрасно знают этого нашего лучшего друга. Что заставляет система нас делать с детьми, чтобы они могли, имели право пойти в школу? Они должны быть осмотрены окулистом, ЛОРом, ортопедом, хирургом, неврологом, постарше – эндокринологом, гинекологом, помимо педиатра. Они должны сделать УЗИ, они должны сделать кардиограмму, анализ мочи, анализ крови, анализ кала. Кал – это то, что больше всего смешит гостей нашей столицы из Европы. Они приходят к нам и восклицают: «Кал! Боже мой, мы не можем поверить в это! – достает эту баночку и говорит: – Я до сих пор не верю, что принес сюда эту баночку». Настолько это другой мир. В общем, масса каких-то исследований.

Что из этого реально нужно? Американской академией педиатрии разработано, что действительно стоит и нужно делать детям, для того чтобы они были здоровее. Чаще всего это осмотр педиатра с оценкой развития, что очень важно, с оценкой зрения и слуха, подробный расспрос о том, как ребенок питается, как развивается, как спит, какое у него поведение, и анализы, которые я уже перечислила. В этом всем вы не найдете ЭКГ, УЗИ сердца, УЗИ головного мозга. Вот УЗИ тазобедренных суставов, кстати, в некоторых странах есть как скрининг всем детям в два месяца. А УЗИ живота… Всего этого не будет. Нигде, ни в одной стране просто так эти исследования делать не будут и не надо. Мы тоже их у себя в клинике не делаем.

Гораздо важнее, чем делать какие-то исследования, проверять, всё ли в порядке, – просто прийти на хороший осмотр к педиатру. Педиатр должен внимательно расспросить про ребенка, должен на него посмотреть, взвесить, измерить ему рост, пощупать везде. Провести хороший, физикальный, что называется, осмотр. Показать окулисту, потому что мы, бедные, не умеем на самом деле оценивать зрение, а должны бы. Но из-за того, что окулисты настолько доступны (у нас очень богатая страна, очень много доступных специалистов), мы не умеем этого делать, к сожалению. Надо оценить зрение, надо оценить слух.

И надо сделать еще одну вещь, на которую я бы с удовольствием променяла все диспансеризации, – надо показывать два раз в год ребенка стоматологу, пожалуйста. Когда педиатры вас пинают по специалистам, имейте в виду, не нужны вам эти специалисты. Но, пожалуйста, не забывайте ходить к стоматологу, это действительно важно. Кариес молочных зубов обязательно нужно лечить. Его много. Нельзя эти зубы вырывать, нельзя ждать, пока оно само пройдет, – этим надо заниматься. Да, это дорого, болезненно и ужасно.

Так что вместо похода в поликлиники на диспансеризацию – хороший педиатр, минимум анализов (только те, которые нужны, и вы видели, их там всего 4 -5 до совершеннолетия, при условии, что ребенок здоров в остальных своих периодах). И зубы. Зубы!

– Железодефицит в год?

– Анализ крови в год, да. Это действительно доказанный скрининг. Распространенность железодефицита достаточно большая, для того чтобы этот анализ делать. Железодефицит может протекать не совсем заметно, признаки этого могут быть не специфические – ребенок неусидчивый, плохой аппетит, болеет вирусными инфекциями чаще, чем другие. Можно не связать это с железодефицитом У них просто особенность питания в этом возрасте такая, что существует большой риск дефицита железа. Если был сдан анализ крови по какому-то другому поводу в 9 месяцев и позже, то повторять не надо.

– Гемоглобин?

– Гемоглобин, только гемоглобин. Он должен быть выше чем 110. Именно поэтому это и скрининг, что он делается всем, независимо от того, есть ли симптомы. Скажем, ребенок плохо питается, и мама беспокоится, есть какие-то симптомы, тогда это уже не скрининг, это уже диагностика. Мы можем подозревать анемию. В другой момент, да, но в год – это прямо скрининг. Не надо сдавать анализ мочи перед прививкой, зато в год – анализ крови, пожалуйста, давайте сдадим. И это мы всем делаем.

– Это обязательно в поликлинике делать?

– Вопрос про обязательность в поликлинике. Это вопрос щекотливый. По идее, обязательно. Но чтобы вы были привлечены к какой-то ответственности за то, что вы этого не делаете, – сомневаюсь. Чтобы мы были привлечены к какой-то ответственности за то, что мы этого не делаем, – не знаю, может быть. Чаще всего мы говорим: «По закону Российской Федерации порядок наблюдения детей такой, мы вас должны проинформировать. Вы согласны, если он будет немножко другой?» Чаще всего люди согласны. Потому что я лично не могу посылать ребенка к специалисту, который, я знаю, ему не нужен. Мне больно делать направление на исследование, которое, я знаю, ему не нужно. И я стараюсь всех отговаривать. Даже когда у нас в клинике появился check-up – такая услуга, я настояла на своем праве сначала беседовать с родителями: «Чего вы ждете, уверены ли вы, что вы хотите делать это УЗИ живота и на свою голову получить массу случайных находок? Вам оно надо?» Конечно, я не так это говорю. Но, действительно, мне больно допускать, чтобы дети делали исследования, которые им не нужны, потому что мы же потом расхлебываем эти случайные находки. И людям потом очень сложно: «Мы уже узнали, что что-то не в порядке, как теперь с этим жить?» Так что случайная находка – очень сложная штука. Чтобы их минимизировать, надо делать только обязательные скрининги, по которым доказано, что они нужны. Мы уже обсудили почему.

Это то, что касается диспансеризации и тому подобных вещей. К check-up тоже призываю осторожно относиться. Гораздо эффективнее пойти один раз к педиатру, которому вы доверяете, чем пойти на check-up, сколько угодно выгодный – за 5 тысяч десять специалистов. Не нужны вам все эти специалисты. Один хороший педиатр – этого чаще всего достаточно, гораздо эффективнее, чем все походы по специалистам.

Часть 3

Из какого вы лагеря? Вакцинация

Любимая тема. Начну с предыстории. Дорогая Ксения Лученко, организатор нашего лектория, изначально хотела, чтобы вся моя сегодняшняя беседа была о прививках. Связано это с тем, что я недавно дала интервью им же, по-моему, в «Правмир», по этой теме и зачем-то обрела на свою голову в связи с этим бешеную популярность. Ко мне стали приходить люди в клинику, в том числе одна трогательная мама пришла со словами: «Нам вас рекомендовали как главного специалиста по вакцинации всея Руси». Я еще подумала: «К чему относится «всея Руси»? Это вакцинация всея Руси или главный специалист всея Руси?» В любом случае, забавно.

– Вакцинация всея Руси.

– Вакцинация всея Руси, Боже! Да-да, должность в Министерстве здравоохранения должна такая быть. Так вот, мне всегда прививки были ужасно скучны. Честно говоря, я никогда не любила эту тему. Я училась в институте, и прививки – это было для меня самое неинтересное. Мне Ксения предложила сделать целую лекцию, посвященную прививкам. Я не стала этого делать, как вы уже заметили. Я сейчас даже объясню вам почему. Я не специалист по вакцинации. Это просто неправда. Я дала большое интервью на эту тему, я делаю прививки, но я не эксперт по вакцинации. Я простой педиатр, который использует доказательства, которые есть, которые подкрепляют практику вакцинации, вот и всё.

Вакцинация – эмоциональная штука, это очень трудная тема. Из медицинских, пожалуй, страшнее всех. Когда мы сидим в приятной компании, за ужином, есть темы, которые лучше не затрагивать. В последнее время это – геополитические решения правительства и прививки. Труднее, пожалуй, только гомеопатия. Домашние роды? Да, наверное. То есть это темы, которых лучше не касаться, все время боишься, что сейчас что-нибудь начнется, так что, пожалуйста, только не про Украину, не про Донбасс, не про Сирию и, пожалуйста, не про прививки. Потому что, согласитесь, вокруг прививок действительно происходит война. Я здесь повесила эти две картинки, не хочу никого лично обидеть, но война. Есть два лагеря, ни с одним из которых, честно говоря, не хочется ассоциироваться.

С одной стороны, госпожа Червонская – один их самых ярых антипрививочных деятелей, которая, к сожалению, недобросовестно подтасовывает факты и вводит нас с вами в заблуждение. Не хочется ассоциироваться с этим. С другой стороны главный санитарный врач России – с этим тоже не хочется ассоциироваться, мол, всех привить поголовно, всё ерунда, политика партии такая. Не хочется вставать ни на какую сторону.

Меня поэтому немножко задевает, когда родители приходят и говорят: «Вы из какого? – буквально, это цитата: – Вы из какого лагеря?» Или: «Вы как относитесь к прививкам? Вы кто из них?» Обе стороны ведут себя очень некрасиво, правда? Все друг друга обвиняют. Можно в равной степени встретить очень злой рассказ про то, как «мой ребенок заболел корью, потому что вы не прививаете своих детей». И точно так же можно увидеть: «Мой ребенок заболел аутизмом из-за ваших прививок, которые вы нам делаете». Много злобы, много борьбы во всем этом. Очень трудно, и очень не хочется говорить: «Я из какого-то лагеря». Все ведут себя некрасиво – и те, и другие.

Почему я утверждаю, что я – не эксперт по вакцинации? Хочу это объяснить, открыть карты немножко. Я здесь нахожусь в уязвимой довольно позиции. Вакцинация – тема безумно сложная. Возвращаюсь к разговору о доказательной медицине. Вот я вам говорю, что стрептококковую ангину надо лечить антибиотиками, и только ее. Если вы упретесь рогом и скажете: «Нет, Аня, меня это не устраивает. Покажи мне оригинальные исследования, опираясь на которые ты сейчас мне это говоришь», – мне будет сложно их найти, честно вам скажу. Оригинальных исследований очень много. Наша задача, задача врачей, очень сложная – уметь в них ориентироваться, уметь пользоваться ресурсами, которые обобщают эти данные: это целая сложная история, как пользоваться доказательствами. Но чтобы найти оригинальное исследование и вам его процитировать, мне придется покопаться. Мы работаем на доверии пациентов к тому, что я не говорю голословно. Если вы меня спросите, я найду. Я очень надеюсь, что мои пациенты это знают и поэтому продолжают доверять, они знают, что я им в глаза говорю: «Так, это надо уточнить». Мы вместе открываем правильные ресурсы. Я тем самым показываю, что если я чего-то не знаю и не готова ответить вот прямо сходу, то это нормально, я найду и покажу вам.

Что касается вакцинации, найти оригинальное исследование еще сложнее. Просто исследований, которые изучают практику вакцинации, такое количество и они такие сложные, что надо быть суперэкспертом, заниматься только этим, читать лекции про это каждый день, чтобы на кончиках пальцев у вас были конкретные авторы исследований, конкретные данные и так далее. Когда я сижу у себя в кабинете и разъясняю необходимость вакцинации, я считаю это большой частью моей работы, я всех приглашаю: «Пожалуйста, я знаю, что это очень сложная тема, я хочу выслушать ваши опасения и по возможности на них ответить». Не хочу ни в коей мере ни на кого давить, но, когда я разъясняю, я все-таки использую какие-то конечные аргументы и надеюсь, что люди доверяют мне в том, что в свое время я разобралась, чтобы к этим аргументам прийти. Допустим, они мне говорят про ртуть в вакцинах. Мне часто достаточно сказать: «Это не опасно». Потому что в свое время, вы уже поняли, я страдала в институте без доказательств. Как только оказалось, что доказательства есть, я уже ничего больше не принимаю на веру, ничего. Мои пациенты знают: если я это говорю, значит, я это когда-то изучила. Если вы нажмете на меня: «Покажи», то я найду, но это будет сложно.

Когда выходишь в публичное пространство с беседой о прививках, становишься в ужасно неблагодарную и уязвимую позицию. Чаще всего на тебя начинают набрасываться, призывая к ответу. И уже ответа: «Нет, прививки не вызывают аутизм», – недостаточно. Потому что хорошо подготовленные люди начинают действительно сильно аргументировать и призывать к ответу: «Откуда вы знаете, что не вызывают? Процитируйте мне конкретное исследование, конкретные даты, сколько чего, цифры, проценты». Мне очень не хотелось себя ставить в ситуацию, когда запись этой лекции будет висеть в интернете и начнется война: «Ой, доктор говорит голословно, что за бред! Они все дураки». Я не эксперт. Я не готова в публичном пространстве на все вопросы, на все возражения дать четкий, однозначный, удовлетворяющий всех ответ, поэтому это и не стало темой лекции.

Я только могу сказать, что это очень сложная тема, что она очень стоит того, чтобы в ней разбираться. Что в равной степени не правы те, которые вводят нас с вами в заблуждение, говоря о преувеличенной опасности прививок, и те, которые говорят: «Это всё фигня, вы начитались, вы больно умные, нечего читать интернет, там такие дураки». И то, и то неверно. Я считаю, правильно выходить с этой темой так: «Если у вас есть страхи и опасения, они абсолютно понятны. Тема безумно сложная. Приходите, давайте вместе будем разбираться, на любой вопрос, связанный с рисками или ненужностью прививок, у нас есть ответ. Часто надо покопаться, чтобы совсем уж этот ответ подробно найти, но его можно найти. Слава Богу, нам в этом помогают медицинские журналисты, когда иногда приходиться покопаться и найти истоки чего-нибудь, что мы, доктора, уже забыли, потому что мы этим пользуемся, но невозможно все держать в голове».

Прививки: за и против

Если сводить все, что про это можно сказать, к каким-то основным положениям, то вот они: в целом доказательства «за» перевешивают данные «против». Конечно, прививка – это не конфетка, это не безболезненная вещь, конечно, бывают осложнения, конечно, есть нежелательные явления, но в сумме те данные, которые мы имеем сейчас (подчеркиваю: те данные, которые есть сейчас), говорят в большей степени о пользе, чем о вреде вакцины. Подчеркиваю, что сейчас, поскольку в будущем могут появиться какие-то исследования, которые покажут нам, что мы страшно ошиблись. Такова доказательная медицина – может появиться новая информация о каких-то последствиях, и мы тут же эти прививки отзовем. Но, пока мы их не знаем, это какая боязнь фантомов, правда? Поэтому из того, что мы знаем, больше доводов «за», чем «против», скажем так, прививок.

Нельзя судить о пользе или опасности вакцинации по личным историям. Это тоже важное послание. «Вот у нас знакомые все привиты и страшно много болеют». Или: «У нас, наоборот, никто не привит и ни разу не болел». Нельзя. Вакцинация не такая вещь. Это история, которая работает только на уровне общества, популяции. Надо смотреть на заболеваемость в обществе, сопоставлять ее с охватом вакцинацией, чтобы делать выводы об эффективности, потому что и привитой человек может заболеть, и не привитой может не заболеть. Опираться на личные истории просто неграмотно. Не надо даже забивать себе этим голову. Мы прививаемся, и мы никогда не узнаем, была ли эффективна прививка лично для нас или для нашего ребенка. Это важно: мы не знаем, и мы никогда этого не узнаем. Будет проще, если мы о сделанной прививке просто забудем – сделали и сделали. Есть то, что надо сделать, и всё. Не надо сидеть и высчитывать: «Надо же, мы сделали прививку от гриппа в этом году, и в этом году он восемь раз болел ОРВИ против шести в прошлом году. Наверное, в следующем году не надо делать прививку от гриппа». Причинно-следственные связи здесь не такие. Поэтому судить по личным историям не надо. Опираемся только на доказательства – другого способа у нас с вами оценить прививки нет.

То же самое с рисками. Вот он был привит – и заболел аутизмом. Меня все будут ненавидеть за то, что я использую именно этот пример. Надо какой-нибудь другой. Вот мы сделали прививку, и ребенок стал очень часто болеть – пусть так. По-моему, меньше известных людей это используют. Опять же надо, чтобы это было доказано у многих, что после какой-то прививки они стали чаще болеть, чтобы делать вывод о том, что это является следствием прививки. Поэтому по личным историям судить не надо, опираемся всегда на доказательства.

3Люди часто задают вопрос, даже меня буквально на днях спросили: «Ты делаешь прививки?» – «Да». – «От всего?!» Частый вопрос: надо ли делать все рекомендованные прививки? «Мы бы хотели сделать, но не все. Все – это слишком, нет». Короткий ответ такой. Все прививки разработаны не просто так, а для чего-то, и они рекомендованы нам с вами в нашем регионе по какой-то причине – либо болезнь очень частая у нас, либо она очень опасная, либо она очень заразная, то есть на то есть причина. Если есть вакцина и она рекомендована для нашей страны, для определенного возраста, то нет причин от нее отказываться. Многие говорят: «Давайте сделаем то, что очень нужно, а то, что не очень нужно, оставим на потом». Такого нет. Что страшнее – ребенку заболеть туберкулезом или заболеть корью? Что страшнее, как оценишь? Да, туберкулез страшнее, чем ветрянка. Но ветрянка встречается в сотни раз чаще, чем туберкулез. Всё для чего-то создано, поэтому хорошо делать всё.

При совмещении вакцин (а сейчас их появляется всё больше и больше, от шести, семи, восьми инфекций одновременно) риск от них не увеличивается. Вероятность каких-то побочных реакций или осложнений от этого не увеличивается. И эффективность этих вакцин не увеличивается. Можно совмещать вакцины в один день, при условии, что они делаются в разные участки тела, от этого тоже не увеличиваются риски. Поэтому можно совмещать. Часто люди говорят: «Давайте по одной потихонечку». В последнее время пока что данных больше за то, чтобы наоборот – объединять, потому что меньше посещений к врачу, меньше уколов, большая вероятность, что ребенок будет полностью привит.

Еще один распространенный миф: «Попозже. Мы, конечно, сделаем, но не сразу, после года или после двух». Есть ощущение у людей, что это будет безопаснее. Доказательств того, что прививки, сделанные после года или после двух, дают меньше побочных эффектов, меньше осложнений, чем сделанные вовремя, нет. Теория о том, что будет более крепкий иммунитет, – это ни о чем.

– Иммунитет не сформирован.

– Что значит – не сформирован? Сформирован сразу, вот вы родили ребенка, и он уже у вас живет среди всего нашего окружения. Он есть, у него иммунитет уже есть. Конечно, у него есть иммунитет, да еще и от мамы. Материнские антитела будут действовать где-то полгода, потом – нет. Вакцина действует не сразу. Раннее начало вакцинации связано с несколькими причинами. Во-первых, ребенок рождается, вы сами говорите, у него не сформирован иммунитет. Хорошо, он развивается, как и все другие системы организма, но инфекции уже вокруг него. Он может встретиться с дифтерией, с корью раньше. Он же не будет ждать до года и двух, пока мы сделаем ему прививку,. Откладывая на потом, мы оставляем ребенка без защиты. Раз.

Два. Нет никаких доказательств, что позже прививка переносится лучше, это я вам уже сказала. Это кто-то придумал, доказательств этого нет. Во все календари рекомендаций вакцины введены с того возраста, где доказано, что они уже эффективны, то есть уже способны вызвать иммунный ответ, и достаточно безопасны, чтобы их делать.

Еще раннее начало связано с тем, что вакцинация от многих инфекций требует нескольких доз с соблюдением минимальных интервалов. Сделали прививку сегодня, но завтра ребенок еще не защищен. Есть расчет на то, чтобы к двум годам примерно, когда дети выходят в мир, они получили свои последовательные дозы и были максимально защищены. Чем позже мы прививаем, тем позже ребенок будет защищён. Не будет он переносить прививки лучше. На самом деле есть вероятность, что будет переносить хуже, и вот в каком плане – в плане боли от уколов. К сожалению, большинство прививок пока – это все еще укол, хочется от этого уйти, но укол – это больно. И маленьким, конечно, тоже больно, и тоже не без последствий, и тоже хотелось бы уйти, тоже надо обезболивать. Но малыши плачут-плачут, но они хотя бы не запоминают это на уровне сознательного. Дети постарше уже запоминают, и уже это начинается ор, крик, «не пойду» – это ужасно, то есть можно развить у ребенка страх игл, и это будет очень серьезная проблема. А ведь еще стоматология, про которую мы уже говорили, а ведь может еще и заболеть на самом деле. Мы с медсестрой, когда к нам приходит ребенок трех лет и мама входит со словами: «Мы прочитали вашу статью и хотим наконец сделать прививки ребенку», – всегда напрягаемся, потому что в 70% случаев это будет тяжело проходить. Это будет психологически для ребенка трудно, потому что надо сделать много уколов за короткое время. И либо надо очень травмировать ребёнка, либо это надо очень во времени растянуть, но тогда он будет еще позже защищен. Такие дети, кстати, часто не завершают вакцинацию, потому что начинают болеть, потому что уже не до того. В общем, отложенная «на попозже» вакцинация – это дело не очень честное от отношению к самим детям, притом что не очень понятно, какие в ней вообще плюсы.

Поэтому основная моя мысль по вакцинации: давайте больше думать о том, что детям больно. Вот с чем мне хотелось бы выйти к педиатрам нашей славной страны. Риски не такие высокие, зато детям больно. Чтобы детям было не так больно, есть простые способы их обезболить. Мы стараемся делать прививки малышам всегда у груди мамы. Грудное молоко реально работает как обезболивающее у детей до года. Если он пососет за две минуты до укола, прямо у груди мы делаем этот укол, и тут же, расстроенный, он ищет обратно грудь и успокаивается, это его обезболивает. Есть и другие способы обезболивания, но надо об этом думать, надо этим заниматься. Просто имейте в виду: чем взрослее ребенок, тем он к этой боли будет относиться более осознанно и уже обижаться на нас с вами по-настоящему, что «вы мне делаете больно, я этого не хочу».

Вообще тема уколов – отдельная сложная тема. Хочется, чтобы прививки – это были единственные уколы вообще, которые получают наши дети, потому что все остальное можно как-то иначе сделать. Пока это не так, и тем более надо стараться этот процесс сделать наименее травматичным.

И не забывайте, пожалуйста, о вакцинации взрослых, и в том числе беременных Пожалуйста, грипп. корь и дифтерия, гепатит B, кто не привит. Менингококк – сейчас появилась вакцина. Не только дети, но и взрослые, иначе все это не работает. Если мы прививаемся ради группового иммунитета, то все мы должны быть, что называется, up to date по нашим вакцинам.

Как найти своего педиатра

Самое главное. Я действительно хотела использовать сегодняшний день как возможность (я никогда этого не делала публично) выразить благодарность тем, кто показал мне свет. Они до сих пор остаются для меня самыми авторитетными докторами. Раньше они сидели на РМС (Русмедсервере). Сейчас многие из них перебрались на такой ресурс medspecial. Я очень рекомендую всем эти форумы. Там собрались лучшие из лучших русскоязычные доктора, которые любят и практикуют доказательную медицину. Они научили меня всему самому лучшему, что я знаю. Здесь несколько имен. Мне даже неловко приводить некоторые и не приводить другие, настолько я всех люблю, всем благодарна. Они огромные молодцы, и без них как бы скучна была моя жизнь!

Я благодарна своей родной клинике, в которой я работаю, клинике «Чайка», моему любимому руководству клиники и моим коллегам, благодаря которым я могу реально практиковать все то, что я вам рассказываю сейчас. Благодаря им никто мне не дышит в шею, что мне нужно обязательно любой насморк отправить к ЛОРу, что мне надо обязательно перед прививкой отправить сдать анализы, что мне надо обязательно впарить кому угодно какие угодно check-up. За это спасибо огромное моей клинике. Я, конечно, не могу упустить возможность, у меня есть конфликт интересов. Принято объявлять о конфликте интересов на всяких научных мероприятиях. Он у меня есть. Я хочу прорекламировать мою клинику «Чайка». Я принесла в связи с этим листовочку, которую мы разработали, пожалуйста, возьмите, может быть, кучкой, чтобы разложить у себя на работе, среди мамочек в детском саду, в школе. Потому что хотелось бы, чтобы все то, что я рассказала, было более доступно, чтобы мы с вами вместе разумно, основываясь на доказательствах, вкладывались в здоровье наших здоровых детей.

Во-первых, как можно отличить, качественный это педиатр или не качественный? Какой тест? Как среднестатистический родитель может быть сам себе педиатром, до какой степени?

– Это несколько вопросов сразу.

– Давайте в ситуации.

– Ситуация очень понятна, да. Я просто хочу призвать. «Поскольку нет педиатра, которому я доверяю, я хочу проверить все самостоятельно». Я хочу просто призвать – то, что вы можете проверить самостоятельно, не с большей вероятностью даст какую-то информацию важную, чем что-то, что вы не можете проверить. Скажем, сделать гастроскопию даст гораздо больше информации, чем сделать УЗИ живота у обычного ребенка. Вы же не пойдете сами себе назначать гастроскопию. Или МРТ всего тела, там свои есть вещи. К сожалению, нет такого – прямо раз и полностью отдиагностировали от и до. Так просто даже не бывает.

Возвращаюсь к вопросу. Как найти своего педиатра? Смотрите, скажу, как есть, честно. Кто-то из вас, может быть, знает, что я еще во второй своей ипостаси (у меня их несколько) – тренер навыков общения. Я учу врачей, как эффективно общаться с пациентами. И большая часть этой темы – профессиональных коммуникаций – то, что доверие зависит от общения. Это, с одной стороны, хорошая новость. Я с удовольствием помогаю хорошим, грамотным врачам научиться общаться так, чтобы их прекрасные знания и ответственное поведение дошли до пациентов, чтобы пациенты им доверяли.

Но есть у этого и обратная сторона. Бывают доктора, которые не очень грамотные, но они так хорошо общаются, что им все очень доверяют. В идеальном мире мне бы не хотелось давать какие-то вам тесты, как отличить грамотного врача от неграмотного. Объясню даже почему. Потому что в идеальной, даже не в идеальной, а в нормальной стране это должно фильтроваться без вашего участия. Должно быть профессиональное сообщество, которое следит, чтобы в основном врачи соответствовали какому-то определенному уровню по подготовке и грамотности. У нас ничего даже близкого не происходит, поэтому приходится извращаться. Один способ, я думаю, это использовать рекомендованные мной, потому что я умею хорошо общаться и завоевать ваше доверие, я, кстати, отдаю себе отчет в том, что вы доверяете мне, это зачастую не потому что я супер грамотная, потому что я умею завоевать ваше доверие. Поверьте, я отдаю себе в этом отчет. Если я чего-то не знаю, мне дурно от этого, я понимаю, что я имею власть все равно завоевать ваше доверие, и это большое искушение. Мне нужно очень следить за собой в том, чтобы понимать, что дело не в том доверии, которое я могу завоевать, а в том, чтобы я давала вам правильные рекомендации. В общем, я рекомендую из русскоязычных ресурсов вот эти два:

– Дискуссионный клуб русского медицинского сервера, прямо адреса тут есть – forums.rusmedserver.com;

– medspecial.ru.

Там можно задать вопрос докторам. Я сама довольно долго консультировала на первом ресурсе. Главное – там есть много разделов с часто задаваемыми вопросами.

Англоязычный мир, если вы читаете по-английски, предлагает подобных ресурсов достаточно много. Сайт mayo-clinic UpToDate имеет прямо информацию для пациентов. Вообще, если вы читаете на английском и хотите найти в интернете какую-то информацию медицинского толка, лучше ищите сразу на английском, потому что вероятность того, что на первой странице английского Google будет достоверная информация, гораздо больше, чем в русскоязычном. В русскоязычном Google будет все что угодно, а в англоязычном все-таки будет более достоверная. Поэтому один путь – это образовывать себя. Это не значит, что в ситуации, когда надо что-то делать, следует обращаться к интернету, ни в коем случае. Это значит – делать себя в принципе более подкованными в вопросах здоровья. Те из нас, кто водит машину, считают, что мы должны что-то понимать про автомобиль. Я не понимаю ничего про автомобиль, поэтому он у меня все время ломается. Надо искать информацию и потом сравнивать. Вы приходите к врачу и сравниваете то, что там произносится, с тем, что вы прочитали в ресурсах, которым вы доверяете.

Еще один, довольно хитрый способ оценить, доверяете ли вы доктору и насколько он грамотный, – просто поинтересоваться тем, почему он дает те или иные рекомендации. Вот вас направляют на такой-то анализ. «Почему, зачем, вы можете мне объяснить?» Если доктор может и готов объяснить, зачем он это делает, то хорошо. Тут, конечно, тоже очень трудно разобраться. Очень легко сказать: «Согласно исследованиям, то-то и то-то…», придется это проглотить. Но будут, к сожалению, доктора, которые скажут: «Ну, вот надо, положено. Потому что может спуститься вот сюда! Надо же проверить, все ли в порядке». Вы уже сейчас сможете почувствовать, насколько разумны аргументы доктора. Спрашивайте, на что опирается доктор, давая вам те или иные рекомендации. Это важно. В таких разговорах, по языку аргументации можно скоро начать чувствовать, пользуется доктор доказательствами или своими методичками тридцатилетней давности, с которыми он когда-то выпустился из ординатуры. Можно так делать.

Рекомендации от знакомых тоже, наверное, могут помочь. К сожалению, однозначного ответа на этот вопрос нет. Надо найти кого-то, кому вы доверяете. Я боюсь, что здесь по-другому не бывает. Ответила? Еще был какой-то вопрос плюс к этому.

– До какой степени можно на себя рассчитывать?

– До какой степени на себя? В педиатрии, кстати говоря, до довольно большой степени, потому что, как мы уже с вами обсудили, многие случаи не требуют врачебного присутствия вообще. Вышеуказанные ресурсы, в частности, помогают многим родителям, описывая симптомы, которые родитель видит у своего ребенка, и говоря, что это все нормально. Обратитесь к врачу, если a, b, c, d, а если у ребенка ничего из этого нет, то не надо. Можно постепенно научиться распознавать случаи, когда действительно нужно идти к врачу. Кто общался с европейцами, заметили, наверное, что у них совершенно другое отношение к здоровью детей. Они не пойдут просто с насморком, просто с кашлем, просто с поносом к педиатру. Поэтому, когда ко мне приходят иностранцы, я всякий раз настораживаюсь: раз уж они пришли, значит, там действительно что-то – либо их что-то очень напугало, либо какие-то необычные симптомы, то есть они просто так не придут. Играет роль общая медицинская образованность.

– Как не скатиться в эту псевдонаучную историю, как не начать думать, что всё, ты уже сам – доктор Айболит и всё знаешь? Надо четко определить какой-то набор симптомов и смотреть, насколько они совпадают с показаниями к визиту к врачу?

– Какие вещи надо обязательно показать? Не может пить, не сбивается температура, рвота после любого питья или пищи и плюс – если тревожно. Возвращаюсь к философии, на этот счет тоже есть исследования: родительская тревога очень сильно коррелирует с тем, насколько сильно болен ребёнок. Если брать срез, конечно, будут и те, кто тревожится по пустякам, и те, которые не тревожатся вообще. Но в принципе это достаточно крепкий предиктор, это позволяет предсказывать, насколько тяжело болен ребёнок. Поэтому если вы читаете ресурсы, у вас хороший педиатр, он вам сказал, вы мне позвонили, я по телефону говорю: «Звучит не тревожно, из того, что вы рассказываете, нет ощущения чего-то опасного», но вам тревожно все равно, то езжайте и покажитесь или вызовите и покажитесь. Все-таки надо себе в этом доверять.

Когда я искала картинки, фотографии, кого бы противопоставить Червонской, я нашла фотографию прекрасного профессора Таточенко (это замечательный человек, изучающий вакцинацию), очень некрасивую фотографию, где вырвана цитата из него: «Эта вся диагностика перед прививкой – фигня». Вырвано из контекста и написано про него что-то злое. Я хочу сказать, что не нужны анализы перед прививками не потому, что не нужна индивидуализация, а потому, что нет таких анализов, к сожалению, которые бы смогли показать, какой у ребенка риск от вакцины, их просто нет. Это фикция. Анализ крови, а уж тем более анализ мочи не дает никакой информации о том, как ребенок перенесет прививку или нужна ли она ему. Это какой-то фантом, я не знаю, кем придуманный. Можно ли не делать? По сути, не надо делать.

Если ребенок уже заразился вирусом, но еще его не проявил и в этот момент сделать прививку, не будут ли с этим связаны повышенные риски? Мы этого не знаем. Скорее всего, нет, но мы этого не знаем. Это очередной фантом, которого мы можем бояться: а если у него там какая-то, что-то, а мы сделаем прививку, то… Мы этого не знаем. Мы знаем, что если не привить ребенка от кори, то, встретившись с корью, он в 90% случаев заболеет. Это мы знаем. А что будет, если вдруг, может быть и так далее – не знаем. Не говоря уже о том, что никакими анализами вы эту зараженность вирусом до того, как она проявилась, не обнаружите.