Про кишечные инфекции, может кому то как и нам актуально(

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: классификация по типу диареи и основные направления комплексной терапии

Профессор А.А. НОВОКШОНОВ, ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими.

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как «кишечная инфекция не установленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз и др.).

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, ретроспективно), в настоящее время не отвечает потребностям практического врача-педиатра. Поэтому для построения рациональной, патогенетически обоснованной терапии ОКИ (до получения результатов лабораторных исследований) рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на группы — «инвазивного», «секреторного» и «осмотического» типа. Тип диареи и топика поражения ЖКТ определяются, главным образом, наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей (тропизм, способность к инвазии, продукции экзотоксинов и др.) и, соответственно однотипного для всей группы инфекций «пускового» механизма и патогенеза развития диареи и инфекционного процесса.

По «инвазивному» типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители которых (шигеллы, сальмонеллы, клостридии и др.) способны к «инвазии», т.е. размножаться не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев и проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. В основе «пускового» механизма развития инфекционного процесса при ОКИ «инвазивного» типа лежит воспалительный процесс в тонком и/или толстом отделе кишечника различной степени выраженности (от катарального до язвенно-некротического), которая и определяет тяжесть заболевания. Воспалительный процесс в кишечнике является основой появления рвоты, болевого синдрома, ускоренной перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого, нарушения всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной функции — нередко с развитием бродильной диспепсии (метеоризма). В испражнениях присутствуют патологические примеси (слизь, зелень, нередко примесь крови). Токсины бактерий, продукты воспаления и другие токсические соединения всасываются из кишечника в кровь и являются основной причиной (как и обезвоживание организма) развития тяжелых синдромов инфекционного токсикоза и интоксикации (эндотоксикоза), которые и определяют не только тяжесть, но и исход заболевания.

Таким образом, главными направлениями лечебных мероприятий при ОКИ «инвазивного» типа должны быть не только борьба с возбудителем, но и мероприятия, направленные на предупреждение развития тяжелого эндотоксикоза, т.е. сорбцию и элиминацию из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий. В этом плане, особенно в начальном периоде заболевания, помимо назначения ЛС этиотропной и симптоматической терапии (противорвотных, жаропонижающих и др.) решающее значении могут сыграть энтеросорбенты, оказывающие и «этиотропное» действие за счет адсорбции или абсорбции и элиминации из кишечника возбудителей ОКИ, в т.ч. и устойчивых к антибиотикам. В то время как раннее назначение антибиотиков может даже привести к усилению эндотоксикоза и тяжести состояния больного за счет массивной гибели микробов и всасывания их токсинов в кровь. Кроме того, антибиотики способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и соответственно функциональных нарушений ЖКТ, а за счет иммуносупрессивного действия нередко приводят к затяжному течению и формированию длительного бактерионосительства (например, при сальмонеллезе).

По «секреторному» типу диареи протекают ОКИ также бактериальной этиологии, возбудители которых (холерный вибрион, энтеротоксигенные эшерихии, клебсиеллы пневмония, кампилобактер и др.) размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов («неинвазивные»). В основе патогенеза лежит гиперсекреция воды и электролитов эпителием в просвет кишечника и нарушение их всасывания за счет активации системы аденилатциклазы под воздействием секреторных агентов, главным образом — бактериального экзотоксина. При этом типе диареи в патологический процесс вовлекается только тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (или в пределах 37,2-37,8°C), затем появляется рвота и быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.

Поэтому, главным направлением терапевтической тактики будут мероприятия, направленные на нейтрализацию экзотоксина в кишечнике (энтеросорбенты), и регидратация — возмещение дефицита воды и компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными ВОЗ глюкозо-солевыми растворами (Регидрон, Гастролит и др.). Антибиотики не назначаются, т.к. возбудитель не играет решающей роли в развитии инфекционного процесса. Однако для ускоренной санации организма от возбудителя при выраженной диарее обоснованным является также назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или ко-тримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагониститческой активностью в отношении всех возбудителей ОКИ бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено иммунитета.

Этиологическим фактором ОКИ«осмотического» типа чаще всего являются вирусы (рота-, астро-, адено-, калици- и др.) или криптоспоридии. В основе «пускового» механизма диареи и инфекционного процесса лежит дисахаридазная недостаточность, развивающаяся в результате размножения вирусов в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активность, препятствуют всасыванию воды из кишечника. Затем, с участием микрофлоры кишечника дисахариды подвергаются брожению с образованием большого количества газа (метеоризм). Повышенное газообразование способствует появлению болевого синдрома и ускоренной перистальтики кишечника — «водянистой» диареи. Заболевание носит выраженный сезонный характер (осенне-зимний период года), болеют преимущественно дети раннего возраста. Почти всегда начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39°C) и повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя, появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый или брызжущий до 10-15 и более раз в сутки.

Основным направлением терапии будет уменьшение поступления в кишечник лактозы (диета), заместительная ферментотерапия, купирование явлений метеоризма и оральная регидратация. Из средств этиотропной терапии высоко эффективны иммунные препараты, содержащие высокие титры антител против ротавируса (КИП, Кипферон), противовирусный препарата Арбидол-Ленс, а также -энтеросорбенты и пробиотики.Назначение антибиотиков и химиопрепаратов, даже при тяжелых формах заболевания противопоказано.

Таким образом, «стартовую» этиотропную терапию легких, среднетяжелых и, даже тяжелых форм ОКИ, следует начинать с «альтернативных» антибиотикам препаратов, обладающих прямым или опосредованным воздействием на возбудителей ОКИ. Высокоэффективными средствами своеобразной «микробиоценоз-сохраняющей альтернативной этиотропной монотерапии» ОКИ у детей, не зависимо от этиологии и типа диареи, как установлено многочисленными клиническими исследованиями, могут бытьпробиотики, энтеросорбенты и иммуноглобулины.

При выборе средств этиотропной терапии следует учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, в структуре ОКИ до 70-80% занимают вирусные диареи, которые нередко протекают как микст-инфекции по смешанному «инвазивно-осмотическому» типу. Использование в этих случаях антибактериальных препаратов, в том числе фуразолидона или гентамицина, способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания. В этих случаях, вместо антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой терапии целесообразнее назначать КИП или пробиотики в комбинации с энтеросорбентами или препараты противовирусного и иммуномодулирующего действия.

Арбидол-Ленс табл. по 0,05 и 0,1 гПротивовирусный препарат. Назначается детям 2-6 лет — по 0,05 г, 6-12 лет и старше по 0,1 г 3-4 раза/сут. 5-7 днейГепон лиоф. порош. по 1,2 мг во флаконеИммуномодулятор. Назначается внутрь детям старше 6 лет 1 мл 0,1% раствора 2 раза/сутки. 3-5 днейКипферон суппозитории (КИП+рекомбинантный альфа-2-интерферон)Антибактериальный, противовирусный и иммуномодулирующий препарат. Назначается как средство этиотропной монотерапии, в том числе и ротавирусно-бактериальной микст-инфекции ректально: детям 1-12 мес по 1 супп. на 1-2 приема, 1-3 года — 1 супп. 2 раза/сут (через 12 часов), старше 3-х лет 3 раза/сут. 3-5 (до 7) дней.

При отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ препаратами «стартовой» альтернативной этиотропной терапии, а также при тяжелых формах с 1-х дней болезни — в качестве ЛС этиотропной терапии могут быть использованы химиопрепараты или антибиотики.

Антибактериальные химиопрепараты обладают широким спектром действия на возбудителей ОКИ, находящихся в просвете кишечника или адгезированных на эпителиоцитах, не всасываются (например, энтерофурил) или плохо всасываются из кишечника, создавая высокие концентрации в месте локализации микробов.

Антибиотики «стартовой» терапиитакже обладают широким спектром действия. Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов в последние годы снижается из-за широкой циркуляции резистентных штаммов бактерий.

При отсутствии клинического эффекта и нарастании тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при опасности генерализации процесса и септических формах используютсяантибиотики «резерва» , как внутрь, так и парентерально. Они обладают широким спектром действия и высоко эффективны в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в т.ч. — внутриклеточно расположенных и устойчивых к антибактериальным препаратам «стартовой» терапии. При парентеральном введении хорошо секретируются кишечником, а при приеме внутрь -хорошо всасываются, создавая высокие концентрации, как в крови, так и в слизистой оболочке кишечника. Недостаток — частые побочные реакции и возрастные ограничения.

Антибактериальная терапия проводится, как правило, 5-7 дневным курсом. При повторном высеве возбудителя с целью санации используютсябактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный и др.), а при наличии неустойчивого характера стула, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики курсом 7-10 дней. При наличии синдромов токсикоза лечебные и неотложные мероприятия проводятся по общим правилам.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

«Стартовая» альтернативная этиотропная терапия ОКИ у детей, независимо от предполагаемой этиологии и типа диареи

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА, РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯЛЕГКАЯ ФОРМАСРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМАТЯЖЕЛАЯ ФОРМА1. Пробиотиками:ПробифорПо 1 пакетику 2 раза/суткиПо 1 пакетику 2-3 раза/суткиПо 1 пакетику 3-4 раза/суткиБифидумбактерин фортеПо 6 пакетиков 2-3 раза/суткиПо 10 пакетиков 2-3 раза/суткиПо 10 пакетиков 3-4 раза/суткиКурс лечения 2-3 дня (до 5-ти дней)БифиформПо 1 капсуле в 1-3 года 2 раза, 3-5 лет — 3 раза, старше 5 лет — 4 раза/суткиКак монотерапия не назначаютсяБиоспоринПо 1-2 капсулы 2 раза/суткиПолибактеринПо 2 табл. 3 раза/суткиСпоробактеринВнутрь 2 раза/сутки в 1-3 года по 0,5 мл, старше 3-х лет по 1 млКурс лечения 5-7 дней2. Энтеросорбентами:Фильтрум-стиДо 1 года по 1/2 табл. 3 раза,До 1 года по 1/2 табл. 4 раза,Как «монотерапия» назначаются только для лечения ОКИ «осмотического» и «секреторного» типа1-7 лет по 1 табл. 3 раза,1-7 лет по 1 табл. 4 раза,8-12 лет по 1 табл. 4 раза,8-12 лет по 2 табл. 3 раза,старше по 2 табл. 3 раза/суткистарше по 2 табл. 4 раза/суткиКурс лечения 3-5 (до 7) днейСмектаНазначается в обычных возрастных дозировках. Курс лечения 3-5 днейЭнтеросгель1-2 года — 20 г/сут, 3-7 лет — 40 г/сут, 7-12 лет — 60 г/сут, старше — 80 г/сутки на 4 приема.Курс лечения 3-5 дней3. Иммуноглобулинами:КИП (комплексный иммунолобулиновый препарат)По 1 дозе 1-2 раза/суткиПо 1 дозе 2-3 раза/суткиПо 1 дозе 3-4 раза/суткиКурс лечения 3-5 дней

Показания к применению и схемы лечения антибактериальными препаратами ОКИ «инвазивного» типа

ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВСРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМАТЯЖЕЛАЯ ФОРМАХимиопрепараты «стартовой» терапииСхема №1
Назначаются как этиотропная монотерапия, в том числе и при легких формах (по показаниях)
Как монотерапия — не назначаютсяАнтибиотики «стартовой» терапииСхема №2
Назначаются как монотерапия или при отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2-3 дня лечения по схеме №1
Схема №4
Назначаются в комбинации с иммуномодулятором «Гепон» или энтеросорбентами
Антибиотики «резерва»Схема №3
Назначаются при отсутствии положительной динамики симптомов и нарастания тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения по схеме №1 или №2
Схема №5
Назначаются при отсутствии клинического эффекта лечения по схеме №4, а также -при генерализованных и септических формах

Назначение энтеросорбентов или иммуномодулятора «Гепон» (по 1 мл 0,1% раствора внутрь 2 раза/сут, 5-7-дневным курсом), не зависимо от схемы лечения, существенно повышает санирующую эффективность антибактериальной терапии и оказывает более быстрый и выраженный клинический эффект.

Антибактериальные химиопрепараты «стартовой» этиотропной терапии кишечных инфекций бактериальной этиологии «инвазивного» типа

ПРЕПАРАТЫРЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙЭрцефурилСуспензия -1-6 месяцев по 2,5 мл 2-3 раза, 7-24 мес. 2,5 мл 4 раза, 2-7 лет 5 мл 3 раза/сут. Капсулы — дети старше 7 лет и взрослые по 2 капс. (100 мг) или 1 капс. (200 мг) 4 раза/сутки. 5-7 днейНалидиксовая кислотаВнутрь: с 3-х мес — начальная доза 60 мг/кг/сут, затем по 30 мг/кг/сут на 4 приема. 3-5 (до 7) дней.НифурательВнутрь: 10-15 мг/кг 2-3 раза/сут. 5-7 днейКо-тримоксазол:
o Бисептол суспензия
o Бисептол таблетки
o Катрифарм 480 табл.

Внутрь: 6-12 лет 1 табл. 2 раза/сут, старше 12 лет и взрослые 1-2 табл. 2 раза/сут. 5-7 дней
2 раза/сутки: 3-6 мес. по 2,5 мл, 7 мес.-3 года по 2,5-5 мл, 4-6 лет по 5-10 мл, 7-12 лет по 10 мл, старше 12 лет по 20 мл. 5-7 дней2 раза/сутки: 2-5 лет по 240 мг, 6-12 лет по 480 мг, старше 12 лет и взрослые по 960 мг. 5-7 днейС 2 мес. до 12 лет 1-2 табл. 2 раза/сутки. 5-7 дней

Антибиотики для лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа

ПРЕПАРАТЫРЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙАнтибиотики «стартовой» этиотропной терапииАМОКСИЦИЛЛИНВнутрь: до 2 лет 0,02 г/кг/сут, 2-5 лет по 0,125 г, 5-10 лет и старше по 0,25 г 3 раза/сутки. 5-7 днейГЕНТАМИЦИНВнутрь: по 30 мг/кг/сут на 3 приема. 5-7 днейКАНАМИЦИНВнутрь: по 30-50 мг/кг/сут на 3-4 приема. 5-7 днейРИФАМПИЦИНВнутрь: по 15-20 мг/кг/сут на 2 приема, в/в 8-10 мг/кг/сут на 2 введения. 5-7 днейЦЕФАЛЕКСИНВнутрь: 6-12 мес 500 мг/сут, 1-6 лет 0,5-1 г/сут, 6-10 лет 1 г/сут, 10-14 лет 1-2 г/сут на 4 приема. 5-7 днейЦЕФУРОКСИМВнутрь: суспензия или табл. по 125 мг 2 раза/сут после еды. В/в или в/м по 50-100 мг/кг/сут на 3 введения. 5-7 днейЦЕФАМАНДОЛВ/в или в/м по 50-100 мг/кг/сут на 3-4 введения. 5-7 дней.Антибиотики «резерва»АМИКАЦИНВ/в по 10 мг/кг/сут на 2-3 введения, внутрь по 20-30 мг/кг на 3 приема. 3-5 днейИМИПИНЕМВ/в или в/м по 15 мг/кг/сут на 4 введения. 3-5 днейМАКСИПИМВ/в детям старше 2 мес по 50 мг/кг 2 раза/сут. 5-7 днейМЕРОПЕНЕМВ/в или в/м по 10-20 мг/кг/сут на 3 введения. 5-7 днейНЕТИЛМИЦИНВ/в или в/м по детям до 1 года по 2,5-3 мг каждые 8 час, старше — 6 мг/кг 1 раз/сутки. 5-7 днейЦЕФТРИАКСОНВ/в или в/м новорожденным по 20-50 мг/кг/сут, старше 50-75 мг/кг/сут на 1-2 введенияЦЕФИКСИМВнутрь: старше 12 лет по 1 капс. (400 мг) 1 раз или по 1/2 капс. 2 раза/сутки. Суспензия: 6-12 мес. по 2,5-4 мл, 2-4 года по 5 мл, 6-11 лет по 10 мл 1 раз/сут (по 8 мг/кг 1 раз или по 4 мг/кг 2 раза/сутки). 3-5 днейЦЕФТИБУТЕНВнутрь: от 6 мес. до 10 лет по 9 мг/кг/сут на 1-2 приема, старше 10 лет и взрослые 400 мг/сут на 1 прием. 3-5 дней.ЦЕФТАЗИДИМВ/в или в/м до 2-х мес. 25-60 мг/кг/сут на 2 введения, старше — 30-100 мг/кг/сут на 3 введения. 3-5 днейЦЕФОПЕРАЗОНВ/м или в/в по 40 мг/кг/сут, старше 12 лет по 0,5-1 г каждые 12 часов. 3-5 днейЦЕФАКЛОРВнутрь: по 20 мг/кг/сут на 3 приема (макс. 40 мг/кг). 5-7 дней

По результатам наших исследований, при этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ротавирусной инфекции противовирусным препаратом «Арбидол» или иммуномодулятором «Гепон» уже на 3-й день лечения в 65-90% случаев наступает клиническое выздоровление, а на 5-7-й день в 70-95% санация кишечника от рота- и аденовируса, в то время как при использовании только базисной терапии и аципола — санация от ротавируса в эти сроки наступает лишь у 35-40% больных.

При сравнительном изучении клинической эффективности этиотропной терапии 5-нит-рофуранами (энтерофурил-суспензия и фуразолидон) у 60 больных в возрасте от 6 мес. до 10 лет с легкими (33%) и среднетяжелыми (67%) формами ОКИ «инвазивного» (63,3%) и «инвазивно-осмотического» (36,7%) типа диареи установлено, что энтерофурил-суспензия, в отличие от фуразолидона, способствует более быстрому купированию симптомов токсикоза, явлений метеоризма, диарейного синдрома и сокращению продолжительности острого периода заболевания с 4,97±0,23 дня (при лечении фуразолидоном) до 3,57±0,18 дня. По окончании 5-и дневного курса, лечение ОКИ у детей энтерофурил-суспензией было эффективным в 90%, а фуразолидоном — лишь в 66,7% случаев. В отличие от фуразолидона, энтерофурил-суспензия обладает более высокой санирующей эффективностью в отношении патогенной (шигелл, сальмонелл) и УПМ (Pr.vulgaris, mirabilis, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, St. аureus) и не оказывает отрицательного воздействия на микробиоценоз кишечника.

P.s данной статьей я не призываю к самолечению, но к дискуссии с неподготовленными педиаторами. Вот видела б я это раньше, не согласилась бы на гентомицин… Уж лучше сумамед, а мне наш врач сказал, что только гентомицин нам поможет, да и еще и 2р в день вместо трех. Получилось- зря травлю ребенка, толку нет

Всем здоровья !


Татьяна
Татьяна
101039

Комментарии

Пожалуйста, будьте вежливы и доброжелательны к другим мамам и соблюдайте
правила сообщества
Актуальные посты