На основании суммированных литературных данных о схемах антибактериальной терапии пациенток, страдающих ХЭ [5], применения инфузионной терапии [6], физиотерапии [7], озонотерапии [8], иглорефлексотерапии [9] у данной категории пациенток, а также результатов проведенного исследования, а именно влияние ряда анамнестических данных, состояния микробного пейзажа полости матки, рецептивности и васкуляризации эндометрия по данным УЗИ на развитие ХЭ, разработана программа прегравидарной подготовки пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации эмбрионов в программе ЭКО.
Выбор метода гормональной терапии
- Пациенткам, имеющим нормальную толщину эндометрия (более 8 мм) после овуляции и нормальный кровоток в сосудах эндометрия ИР в базальных артериях не более 0,48, в спиральных артериях 0,38, ИР в аркуатных артериях 0,64, ИР в маточной артерии 0,8) при проведении допплерометрии на 20–22 день менструального цикла, в качестве прегравидарной подготовки назначался дидрогестерон внутрь 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла).
- У пациенток со сниженной толщиной эндометрия (менее 6–8 мм) после овуляции препаратами выбора явились Фемостон 2/10 с 1 дня менструального цикла в течение 28 дней по 1 таблетке 1 раз в сутки с добавлением дидрогестерона внутрь 10 мг 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла либо фазовая гормонотерапия препаратами: эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки с 1-го по 15-й день менструального цикла и дидрогестерон внутрь 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла.
- Пациенткам, имеющим сочетание снижения толщины эндометрия со снижением кровотока в сосудах эндометрия на фоне заместительной гормональной терапии, назначался курс иглорефлексотерапии, с подбором точек акупунктуры, направленных на улучшение кровотока в матке, а также комплекс метаболической терапии.
- Пациенткам группы сравнения на этапе прегравидарной подготовки назначались оральные контрацептивы внутрь по 1 таблетке 1 раз в день с 1-го дня менструального цикла в течение 21-го дня.
Метаболическая терапия при ХЭ направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе перевод с анаэробного гликолиза на аэробный [2].
В качестве метаболической терапии применялась внутривенная инфузия аскорбиновой кислоты 5% — 5,0 мл с Рибоксином 2% — 10,0 мл на глюкозе 5% — 200 м в течение 10 дней. Депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин) 5,0 мл (200 мг) внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора через день 5 процедур. Затем в качестве второго этапа назначался Актовегин в таблетках (200 мг) 3 раза в сутки в протоколе ЭКО до получения результата. Наш опыт показал, что применение препарата Актовегин у пациенток, страдающих ХЭ, за счет метаболического действия, а именно увеличения транспорта и утилизации глюкозы и кислорода клетками тканей, позволяет повысить результативность программ ЭКО.
Все пациентки, имеющие несостоявшуюся беременность в программе ЭКО и ПЭ на фоне ХЭ, были разделены на две группы. IIa — основная группа, состоящая из 41 пациентки, страдающей ХЭ, которым была проведена предложенная программа прегравидарной подготовки перед проведением повторной попытки ЭКО и ПЭ; IIб — группа контроля, в которую вошла 31 пациентка, также имеющая в анамнезе одну и более неудачных попыток ЭКО и ПЭ на фоне хронического эндометрита и отказавшаяся от проведения предложенной терапии либо прошедшая ее выборочно. Эффективность повторной попытки ЭКО и ПЭ оценивалась после обнаружения плодного яйца в полости матки и соcтавила в IIа группе 92,7 ± 5,6%, тогда как в группе IIб — 26,7 ± 6,1%, что явилось статистически значимым (p < 0,001). Проведенный комплекс прегравидарной подготовки влиял на результативность повторной попытки ЭКО и ПЭ в 46,61% (а < 0,01): с применением комплексной метаболической терапии в 8,56% (а < 0,01).
Выводы
- Частота ХЭ при несостоявшейся беременности в программе ЭКО и ПЭ составляет 51,8%, из них 81,3% — пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.
- Чувствительность и специфичность анамнестических факторов риска в сочетании с ультразвуковыми методами диагностики и пайпель-биопсией полости матки как методов верификации ХЭ сопоставимы с данными гистероскопического исследования с раздельным диагностическим выскабливанием и последующим гистологическим исследованием содержимого полости матки.
- Микробный пейзаж полости матки у пациенток, имеющих в анамнезе несостоявшуюся беременность в программе ЭКО и ПЭ на фоне ХЭ, преимущественно представлен ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов и вирусов. При этом бактериальная обсемененность в группе пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации в программе ЭКО, и в группе сравнения составляет соответственно 5,6% и 1,5% в цервикальном канале (р = 0,091), тогда как в полости матки 48,6% и 16,4% (p < 0,001).
- Предложенный алгоритм врачебных действий в зависимости от микробного пейзажа полости матки, состояния рецепторного аппарата, толщины эндометрия и состояния кровотока в сосудах эндометрия у пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации в программе ЭКО на фоне ХЭ, позволяет повысить эффективность последующих программ ВРТ.
мне эта инфо сейчас как раз очень нужна,
по квоте должна в августе идти в протокол, а у меня снова хр.эндометрит увидели....
еще бы это знали врачи!!!