Про "лечение" беременных. Важно!

Об угрожающем выкидыше и его лечении

К сожалению, диагноз «угрожающий выкидыш» ставят практически всем беременным. К сожалению, нередко используются неэффективные и небезопасные методы лечения.

Я не считаю возможным высказывать свое мнение, а лишь описываю позицию, которая принята в мире. Как обычно, я буду давать ссылки на публикации исследований, но ограничусь лишь основными, обзорными, работами, иначе буду писать эти заметки очень долго.

Не секрет, что мы одна из немногих стран, в которой беременные женщины подвергаются массивному лечению, по разным поводам, с первых недель беременности. Одна из наиболее частых причин назначения препаратов – угрожающий выкидыш. Известно, что большинство выкидышей связанно с проблемами эмбриона/плода. Чаще всего это генетический дефект, который спонтанен, обычно является случайным и не зависящим от состояния здоровья родителей. В некоторых случаях это инфекционный фактор, но инфекция может быть абсолютно любая и часто та, которая для человека является абсолютно естественной и неопасной. Поэтому, при отсутствии инфекционных проявлений, поиск всякой «опасной» инфекции у беременной и ее лечение, в большинстве своем, относится к неэффективной практике.Существуют еще другие версий о причинах выкидыша и возможности воздействия на них, в ряде случаев эти методы оказываются эффективными, но часто и ошибочными.

Нередко, для проведения сохраняющей терапии применяют очень сильные вещества, например гормоны, которые оказывают значительное влияние на организм, и могут оказать влияние на плод. Многие утверждают об их безопасности для плода, так как они идентичны естественным для человека веществам, однако этот аргумент слаб, т.к. опасность исходит из нарушения естественного баланса биологически активных веществ. Какие бы размышления об эффективности и риске лечения не выдвигались, существует единая позиция – любое вещество, введенное беременной потенциально опасно. Поэтому для применения медикаментов необходимо убедиться в их эффективности и безопасности. Если рассматриваемый метод лечения неэффективен, то нет смысла и отслеживать его безопасность, т.к. нет смысла в его применении. И наоборот, если риск осложнений велик, то необходимо очень осторожно взвесить ожидаемую пользу от его применения. При анализе эффективности лечения нас интересует конечный результат – рождение здорового ребенка. Нередко применение лечения приводит к временному эффекту: исчезновению кровянистых выделений или прекращению болевой симптоматики, но не влияет на вероятность благоприятного исхода беременности.

Существует очень важный факт, о котором нужно помнить всегда, начиная лечение: любая беременность вероятнее всего закончится успешными родами без лечения. Существуют данные статистики, что 10-15% а в некоторых этносах 20% всех беременностей заканчивается выкидышами. Большинство выкидышей совершается в самом начале беременности, иногда женщина отмечает лишь небольшую задержку прихода месячных или даже все происходит и без задержки. Если свершился выкидыш, то, скорее всего, следующая беременность закончится благополучно. Выкидыш в подавляющем большинстве случаев не означает наличия у родителей проблем со здоровьем, которые воспрепятствуют в будущем рождению ребенка. Выкидыш, как я уже писал, чаще всего – случайное стечение обстоятельств. Любое лечение и любая медицинская помощь имеет свою вероятность успеха. Так вот, снизить вероятность выкидыша ниже 10-15% никому в мире не удалось. Да и все понимают, что это нереально, так как невозможно и нелепо ликвидировать основные причины выкидыша – аномалию генетического кода эмбриона и инфекционное поражение в малых сроках. Если это случилось, то эмбрион аномален, и надеется на успех нереально. И поэтому, когда в малых сроках существуют признаки повышенной вероятности выкидыша, то акушеры знают, что если эмбрион поражен, то спасти его нереально, но если он здоров, то назначенное лечение может ему навредить. И именно поэтому так ограничены вмешательства с целью сохранения беременности. Но существуют женщины, которые действительно нуждаются в помощи, для которых лечение необходимо.

Отбор беременных женщин нуждающихся в лечении – очень ответственная и важная обязанность медицинского работника. Существуют специальные алгоритмы отбора таких женщин. Формирование таких алгоритмов, проводится акушерскими профессиональными ассоциациями, только на основании очень качественных научных исследований, и тут нет места самодеятельности, так как только качественными научными исследованиями можно оценить эффективность и безопасность предлагаемого лечения. Напротив, абсолютно невозможно определить эффективность и безопасность лечения на основании опыта одного врача – это догма современной медицины. Нужно отобрать таких женщин, у которых действительно выкидыш связан с наличием постоянно существующей проблемы, а не связан со случайной однократной неудачей. Таким образом, важно провести правильное обследование, чтобы определить женщин, которым необходима помощь, и не пытаться лечить тех, для которых наши вмешательства бесполезны и опасны.

Предположим, наблюдается 10000 беременных, нет, на учет, обычно встают после 6-8 нед, а большинство выкидышей происходит ранее. По-другому: предположим, что в городе забеременело, например, в год, 10000 женщин. Логично предположить, что у 1500(15%) произойдет выкидыш. Но у этих 1500 беременность вскоре вновь наступит, и к сожалению у 225 (15%) женщин опять произойдет выкидыш – два выкидыша подряд. Но и эти 225 женщин опять забеременеют и выкидыш произойдет у 34 – три выкидыша подряд. Таким образом, вероятность трех выкидышей подряд – 34/10000 т.е 0,34%. Но на практике оказывается, что таких женщин 1% — в три раза больше. Почему так? Дело в том, что среди женщин, у которых произошло 3 выкидыша подряд, очень много тех, у кого действительно существуют проблемы с репродуктивным здоровьем и значительно меньше тех, у кого три раза подряд патология произошла по причине случайных обстоятельств. Почему я начал писать о женщинах с тремя и более выкидышами подряд, а дело в том, что если лечение неэффективно у таких женщин, то оно вряд ли будет эффективно и у женщин с меньшим количеством выкидышей. Такое состояние, когда у женщины происходит три выкидыша, получило название привычное невынашивание. Сейчас интенсивно изучаются возможные методы обследования и лечения таких женщин. Благодаря современным научным работам, открыта возможность выявления некоторых заболеваний, которые могут оказывать влияние на риск невынашивания и которые можно успешно лечить. Буквально год назад вышел, всем акушерам хорошо известный, протокол английского Королевского колледжа по ведению беременных с привычным невынашиванием. // TheInvestigationandTreatmentofCoupleswithRecurrentFirst-trimesterandSecond-trimesterMiscarriageRCOGGreen-topGuidelineNo. 17 April2011 //Этот документ является одним из самых авторитетных протоколов мира. В основе этого документа лежит обзор, существующих на момент написания, результатов исследований эффективности лечения и обследования пациентов. В нем за каждой рекомендацией идет обоснование со ссылками на научное исследование, доказывающее эту рекомендацию. Одним словом, это один из лучших документов отражающих стояние медицинской проблемы на сегодняшний день. В нем есть свои особенности и нужно понимать структуру Британского здравоохранения. И если даже вкратце пересказывать весь документ, то статья выйдет слишком длинная, я лишь перечислю список препаратов, которые не рекомендуется применять с целью предотвращения выкидыша. Цитирую…

Следующие мероприятия были рассмотрены, но не рекомендуется: применение прогестерона, применение хорионического гонадотропина человека, подавление повышения лютеинизирующего гормона (ЛГ), применение metformin, лечение стероидами, иммунотерапия, усиленное (серийное) ультразвуковое наблюдение, предимплантационный генетический скрининг, резекция перегородки матки, рутинное обследование на TORCH (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса и др.).

Т.е. дюфастон, утрожестан, обследование на инфекции, всякие частые УЗИ не относятся к эффективным методам. Но этот протокол Британский, а мы в РФ. Люди у нас одинаковые, лекарства одинаковые, но разные медработники и в этих протоколах не обсуждаются многие лечебные средства, которые уже давно обсуждены. Кроме того, этот протокол о женщинах имеющих ранее выкидыш и нужно сказать о некоторых методах лечения, которые заявлены здесь как неэффективные, но имеют право на существование.

В этой статье я не хочу давать алгоритмы лечения, цель здесь совсем другая – обсудить бездумное и безответственное назначения фармпрепаратов практически всем. Так вот, я хочу обсудить назначение гормонов. Как видно из приведенной цитаты – британцы, как и многие европейские врачи не торопятся назначать гормоны для сохранения беременности. В настоящее время нет доказательств эффективности применения гормональных препаратов даже при привычном невынашивании. Применение прогестерона обсуждается только в одном случае, где его эффективность доказана — назначение прогестерона женщинам с укорочением шейки матки после 20 недель снижает риск преждевременных родов в два раза. // S. S. HASSAN, R. ROMEROetall. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 18–31// Например, Британцызадумались, ноневнедрилиэтуметодику– думают. Почемудумают– боятся. А почему они такие боязливые, например наш врач, назначит вам дюфастон и объяснит, что это натуральный гормон и его использование во время беременности подобно применению витаминов. Так вот, позвольте небольшой экскурс в историю. Два примера использования гормональных препаратов. Гормоны – биологически активные вещества, которые регулируют множество различных процессов в организме человека. Я начну с известной истории об одном из первых эстрогенов – диэтилстилбестроле. Эстроген – это половой гормон, который пытались использовать при наличии, так называемого, «угрожающего выкидыша». И начиная с 40х-50х годов, в Европе были пролечены миллионы женщин, но в 70х годах оказалось, что у детей, рожденных от матерей получавших в беременность диэтилстилбестрол, часто отмечаются проблемы с репродуктивной системой: они часто страдают бесплодием, у них часто случаются выкидыши и у некоторых отмечались злокачественные опухоли (рак). И конечно, этот препарат, с большим скандалом, был запрещен к применению у беременных. Но еще в 50х годах те исследования, которые проводились качественно, указывали, что препарат неэффективен, и не приводит к снижению риска выкидыша. Т.е. врачи совершенно игнорировали известные факты, стремясь оказать хоть какую-либо помощь, но в итоге не только не помогали, а способствовали развитию серьезных заболеваний. И действительно, этот случай, и другие подобные, научил многих, и я среди них, тому, что сначала нужно исследовать эффективность препарата, сопоставить с его безопасностью, а потом предлагать в качестве лечебного средства беременным, да и вообще пациентам (ведь эта стратегия принята в любой отрасли медицины). И что очень важно, действие препарата может проявиться спустя многие годы после рождения, т.е рождение здоровых детей – это важно, но не является гарантией безопасности средства. И вот здесь мы видим казус: ведь чтобы убедиться в безопасности препарата нужно проследить в течение 20-30 лет за родившимся поколением, а как это сделать? И из-за этого все споры. Т.е. применяя гормональные препараты мы идем на возможный риск. А стоит на него идти? Чтобы ответить на этот вопрос необходимо прежде всего знать: что будет если мы не применим этот препарат, есть от него эффект или нет? И если эффект есть, и эффект значительный, а в этом мы можем убедиться только на основании качественных исследований на добровольцах, то далее выбор, прежде всего за женщиной. Мне кажется, и многие мои коллеги уверены, что врач как специалист должен дать всю имеющуюся объективную информацию, честно дать, а решать пациентке. У меня как и у большинства акушеров в мире есть убеждение, что «сохранять» нужно только, когда мы уверены в том, что существующие проблемы связаны со здоровьем женщины. Качественные исследования, оценивающие эффективность назначения гормонов для сохранения беременности у здоровых женщин, чья беременность наступила спонтанно, не показали, что назначение гормонов приводит к снижению риска выкидыша. Как я писал, чаще всего выкидыш происходит у здоровых женщин, из-за случайного сбоя со стороны эмбриона. Любой акушер видел много женщин, которые были благодарны своим врачам, когда тем удалось сохранить их беременность, несмотря на наличие у них уже кровянистых выделений. Но любой акушер видел и множество таких женщин, у которых месячные протекали на фоне беременности, и женщины даже не догадывались о своей беременности, в итоге узнавали на приличном сроке, и беременность заканчивалась благополучно, хотя никто их не лечил. Действительно, кровянистые выделения в начале беременности не всегда являются признаком ее безуспешности. Почему я привожу эти примеры, я привожу их потому, что единичные наблюдения: « я лечила многих беременных с угрозой выкидыша и видела эффект» или «у меня чуть не случился выкидыш, но врач назначил лечение и спас мою малютку», не могут стать основой для выводов о необходимости лечения любой женщины с жалобами на боли и выделения. И когда в 40-70е годы применяли диэтилстилбестрол, я уверяю вас, многие врачи били себя в грудь, и убеждали коллег в том, что это эффективные препараты, отвергая любые противоположные доводы. Я больше не встречал рекомендации по применению эстрогенов (к которым относится диэтилстилбестрол) в европейских протоколах, но встречал в наших (например: прогинова). Безусловно, врач имеет право обсудить с пациенткой любое лечение, но только не с позиции — «пей – это как витамины». И конечно должен сообщить пациентке, что данный препарат противопоказан при беременности, по мнению производителя.

И еще один пример. В 70-х годах в США широко использовался синтетический прогестерон женщинами в первом триместре беременности. В 80-х и 90-х годах советские женщины начали «увлекаться» туриналом, производимым в Венгрии. И далее оказывается, что при использовании этих препаратов часто обнаруживаются «малые пороки» у плода, особенно половых органов. Конечно, в США вскоре запрещают использование гестагенов в первые 4 месяца беременности. Прекратили использовать туринал и у нас.

Разумеется, осложнения, наблюдаемые при использовании гормональных препаратов ранее, могут и не наблюдаться при использовании их современных аналогов. Эти два примера использования прогестерона (современные препараты: дюфастон, утрожестан) и эстрогена (современные препараты прогинова) я привел для того, чтобы показать, что их применение не может считаться однозначно безопасным и это риск, степень которого мы определить не можем. Эти препараты запрещены для использования у беременных (прогинова везде, а применение дюфастона ограничено за пределами СНГ// дюфастон разрешен в ряде стран при привычном невынашивании и бесплодии). И перед тем, как врач назначит препарат беременной, перед этим должен быть серьезный аргументированный разговор. Разумеется, врач имеет право назначить и аргументировать свое назначение, и существуют ситуации, когда он просто обязан это сделать, например, после ЭКО. Но и пациент должен получить достоверную и достаточную информацию, чтобы вместе с врачом сделать осознанное, обдуманное и взвешенное решение.

Источник: povituh.ucoz.ru


Наталья
Наталья
Краснодар
1291615

Комментарии

Пожалуйста, будьте вежливы и доброжелательны к другим мамам и соблюдайте
правила сообщества
Пожаловаться
Надя
Надя
Алексей
8 лет
Дарья
7 лет
Москва
считаю что прогик хорошая вещь но любовь наших врачей его назначать всем даже не сдав уровень собственного гормона это бред

но многих он просто спас и помог иметь им детишек

Пожаловаться
Наталья
Наталья
Краснодар
А дело не только во врачах, население тоже не дремлет))) «Прошла через это», кстати — про тонус!

Пожаловаться
Лиска Чудная
Лиска Чудная
Стерлитамак

Тьфу!

В общем — как беременность наступает, срочно сматываемся в глухую деревню, подальше от врачей и их анализов, УЗИ, витаминов, гормонов и прочей чепухи ( как пишут британские ученые ) и там уже стопроцентно рожаем здорового ребенка!

Держите меня семеро.

Пожаловаться
Маруся
Маруся
Элиса
5 лет
Прага
нет, достаточно не кормить всех поголовно прогестероном. кому то он нужен, кому то нет
Пожаловаться
Лиска Чудная
Лиска Чудная
Стерлитамак
Короче следуя из статьи — если у вас происходит выкидыш за выкидышем это значит, что вы каждый раз зачинаете больного ребенка и матушка-природа мудро избавляет вас от «брака». И не дай Боже вас использовать для сохранения инвалида ( а там точно инвалид, на здорового ребенка даже не надейтесь! ) дюфастон с угрожестаном, все равно урода родите.
Зашибись статья, позитивнааааая.
Пожаловаться
Маруся
Маруся
Элиса
5 лет
Прага
это медицина, а не психология....

после третьего выкидыша начинается обследование самого плода, генетические экспертизы и т.д.

Пожаловаться
Fairytale
Fairytale
Минск
Нет, статья о том, что если выкидыш за выкидышем, то проблему нужно искать в маме, и прежде чем назначть какой-то препарат нужно убедиться в его необходимости. А унас большая часть врачей тот же дюфастон назначают с ходу ( болит живот иди мажет) а ведь он поможет только пр. нехватке, а например если сидитинфекция то толку от этого дюфастона ноль.
Пожаловаться
мамаЛена
мамаЛена
Катюшка
6 лет
Москва
++++.мне так и говорят наши супер врачи-которые и покалечили сына в родах



Пожаловаться
Fairytale
Fairytale
Минск
Полностью согласна… Сейчас врачи для подстраховки назначают сразу кучу таблеток… еще недавно наткнулась на печальную статью… не помню уже, что за доктор писал… но по исследованиям они пришли к выводу, что к сожалению большая часть деток с болезнями и отклонениями сейчас рождаются у мам которых держат на сохранении и пичкают лекарствами… Нарушая тем самым естественный цикл беременности.
Пожаловаться
Наталья
Наталья
Краснодар
Все верно, беременность всерьез спутали с тяжелой болезнью… Для врачей это подстраховка, потому что одной из тысячи такая помощь действительно нужна, а о том, как пострадают остальные от этого вмешательства, задумываются мало…
Пожаловаться
Ирина
Ирина
Егор
16 лет
Софья
7 лет
Москва
Мне обе беременности спасли гормонами, первая уже совсем практически отслоилась. Не хочу даже думать, что было бы если б не дюфастон и утрожестан
Пожаловаться
Вселенная
Вселенная
Запорожье

Бестолковая статья, это я как врач вам говорю.

Если бы не дексаметазон и дуфастон, то была бы у меня очередная замершая беременность. И не только у меня, а еще у сотен женщин с гормональными сбоями.

Пожаловаться
Fairytale
Fairytale
Минск
Здесь идет речь о повальном назначении дюфастона. Да, когда у женщины его нехватка этотнеобходимый препарат… но мне например его назначили не сделав даже анализ на гормоны… Просто от балды. Как сказала врач:" давайте дюфастончик до20 недель и папверин ( который мне проиивопоказан) ну так для подстраховочки.
Пожаловаться
Вселенная
Вселенная
Запорожье
Ну так это ж не в препарате дело, а в бестолковых врачах, которые его назначают.
Пожаловаться
Маруся
Маруся
Элиса
5 лет
Прага
так о том и статья… препарат это лишь препарат, а кто с ним что сделает? не известно....

у меня было эко и прогестерон до 9 недели!!! все, потом отменили… а в России его отменяют в лучшем слчуае к 20 неделе....

Пожаловаться
Fairytale
Fairytale
Минск
Так статьяведь о том, что в снг в отличие от европы повальное количесвто вот таких вот назначений. У меня подруга в штатах живет. Ей вообще ни одного препарта за всю беременность не назначили… хоть и были небольшие проблемы. Процентов70 замерших беременностей и выкидышей происходит не потому что проблемы у женщины и необходимо лечение, а потому что у плода какие-то нарушения и это естественный процесс к сожалению. Поэтому не всегда искуственное сохранение беременности есть хорошо.
Пожаловаться
Fairytale
Fairytale
Минск
Воот, правльно! Вам его назначили тк у вас была его нехватка… И как только все стабилизировалось сразу отменили. А мне например из-за того что помазало розовым назначили целый вагон таблеток. Я сдаа нализы… Все гормоны в норме, и забила я на дюфастон. И все слава богу хорошо. А врач сказал до 20 недели обязательно. И к сожалению не я одна такая. А потом начинаются проблемы из-за нарушенного гормонального фона и тд.
Пожаловаться
Вселенная
Вселенная
Запорожье
Ну тут тоже не правильно так рассуждать. Глупые врачи — конечно к 20й неделе отменяют. а умные направляют пациенток на анализ крови каждые 2-3 недели, и знают. что с 18 недель плацента сама вырабатывает недостающие гормоны.
Пожаловаться
Маруся
Маруся
Элиса
5 лет
Прага
при эко прогестерон практически нулевой, так как пункция вычистила яичник и нет ЖТ…
Пожаловаться
Маруся
Маруся
Элиса
5 лет
Прага
плацента вырабатывает гормоны сразу после своего образования, т.е. после 7 недели
Пожаловаться
Вселенная
Вселенная
Запорожье
вырабатывает, но у женщин допустим, с гиперандрогенией, нарушена выработка женских гормонов плацентой и назначают корректирующую терапию. А после 18 недель все начинает само, так сказать, стабилизироваться.
Пожаловаться
Маруся
Маруся
Элиса
5 лет
Прага
ну я опять же рассуждаю о здороой женщине… ну в этом смысле здоровой
Пожаловаться
Вселенная
Вселенная
Запорожье
Сейчас таких осталось не так много. По крайней мере в моей практике каждая третья с настоящими гормональными проблемами.
Пожаловаться
Маруся
Маруся
Элиса
5 лет
Прага
гормоны точно так же как и антибиотики — это лекарства… вот и нужно ими пользоваться как лекарствами, а не БАД
Пожаловаться
Fairytale
Fairytale
Минск
Да, я читала много об эко) и действительно при эко нужны гормоны. А я напрмер у себя была у пятерых врачей из-за мазни на раннем сроке, все вопили все выкидыш в больницу папверин ношпу дюфастон. А я привыкла как можно меньше глотать лекарств. Отказалась. И мне повезло как раз знакомая гинеколог приезжала ( сама из рб, но живет в германии и работает там) посмотрела ми узи все анадизы, и сказала ни в конм случае кроме фольки и максиму витаминчиков ничего не пить. Как оказалось она была права. Меня мазало в дни когда раньше были м, т.е. они просто немного прорывались. А наши врачи даже вчера сняв угрозу выкидыша, сказали дюфастон пока принимайте, подстрахуеися. Хотя вроде как проффесор.
Пожаловаться
Вселенная
Вселенная
Запорожье
согласна
Пожаловаться
Fairytale
Fairytale
Минск
Речь идет о том что большая часть врачей не делают этих анализов.