Полный текст здесь
При ТФ снижается глубина инвазии трофобласта, а имплантация неполноценна. Это является причиной бесплодия и ранних ПРЕДэмбриональных потерь. А нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока вследствие развития тромбозов сосудов является патогенетической причиной таких осложнений, как бесплодие неясного генеза, синдром привычного невынашивания беременности, отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, синдром потери плода (неразвившаяся беременность, мертворождаемость, неонатальная смертность как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза, плацентарной недостаточности), HELLP-синдром, неудачные попытки ЭКО.
Профилактика (общие положения)
1) Профилактику акушерских осложнений при ТФ следует начинать до наступления Б.
2) Специфическая профилактика при конкретной мутации (см. полиморфизмы генов ниже).
Лечение (общие положения)
1) Антикоагулянтная терапия независимо от механизма тромбофилии: низкомолекулярный гепарин (не проникает через плаценту, создает низкий риск кровотечений, отсутствие тератогенного и эмбриотоксического эффекта). У женщин с наибольшим риском (генетическая ТФ, тромбозы в анамнезе, рецидивирующие тромбозы) антикоагулянтная терапия показана на протяжении всей беременности. Накануне родов терапию низкомолекулярным гепарином рекомендуется отменять. Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде возобновляют спустя 6-8часов и проводят в течение 10-14дней.
2) Поливитамины для беременных
3) Полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 – полиненасыщенные жирные кислоты) и антиоксиданты (микрогидрин, витамин Е)
4) Специфическое лечение при конкретной мутации (см. полиморфизмы генов ниже)
!!! Критерии эффективности терапии:
А) Лабораторные критерии: нормализация уровня маркеров тромбофилии (комплекса тромбин-антитромбин III, Р1+2 фрагмента протромбина, продукты деградации фибрина и фибриногена), числа тромбоцитов, агрегации тромбоцитов
Б)Клинические критерии: отсутствие тромботических эпизодов, гестоза, плацентарной недостаточности, преждевременной отслойки плаценты
Полиморфизмы провоцирующие ТФ (только те что есть у меня):
Гены системы свертывания крови
ген фибриногена FGB G-455A (гетеро)
ген гликопротеина Ia (интегрин альфа-2) GPIa C807T (гетеро)
ген тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIa (гомо)
дефицит протеинов С и S, антитромбина III (дефицит С)
Гены «густокровности»
ген ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (гомо) — аутосомно-доминантное наследование
Гены нарушения тонуса сосудов
ген NO-синтазы NOS3 (жду)
ген ангиотензинпревращающего фермента ACE (жду)
ген GNB3 С825T (ГЕ18 надо сделать, так как есть гомо GPIIIa, который он проявляет)
Наследование:
доминантное — если ген есть у одного из родителей;
рецессивное — если ген есть у обоих родителей.
Ген ингибитора активатора плазминогена PAI-1 4G/5G
Функция: кодирует белок ингибитор активатора плазминогена, который играет важнейшую роль в регуляции фибринолиза, а также является неотъемлемым компонентом в процессе имплантации плодного яйца.
Патология: высокий риск тромбозов.
Клиническая значимость: высокий риск развития ТФ и акушерских осложнений.
Клинические проявления: ранние и поздние выкидыши, развитие ранних и поздних гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, фето-плацентарная недостаточность, преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром; тромбоэмболические осложнения, артериальные и венозные тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, онкологические осложнения.
Дополнительная терапия и профилактика: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и малые дозы низкомолекулярного гепарина; низкая чувствительность к терапии аспирином; витамины антиоксиданты С, Е; чистая питьевая вода 1,5-2 л/день.
Ген фибриногена FGB G455A
Функция: кодирует белок фибриноген (одну из его цепей), вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин – основу тромба при свертывании крови.
Патология: гиперфибриногенемия и высокий риск развития ТФ, образования тромбов.
Клиническая значимость: повышенный риск гиперфибриногенемии и патологии беременности.
Клинические проявления: *инсульты, тромбоэмболии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, *привычное невынашивание беременности, привычные аборты, плацентарная недостаточность, недостаточное поступление питательных веществ и кислорода к плоду
Дополнительное лечение и профилактика: адекватное лечение антикоагулянтами (низкомолекулярный гепарин).
Ген гликопротеина Ia (интегрин альфа-2) GPIa C807T
Функция: гликопротеин Ia является субъединицей тромбоцитарного рецептора к коллагену, фактору Виллебранда, фибронектину и ламинину. Взаимодействие рецепторов тромбоцита с ними приводит к прикреплению тромбоцитов к стенке поврежденного сосуда и их активации. Таким образом, гликопротеин Ia играет важную роль в первичном и вторичном гемостазе.
Патология: увеличение скорости адгезии тромбоцитов к коллагену 1 типа. Результат — повышение риска тромбоза, инсульта, инфаркта миокарда.
Клинические проявления: кардиоваскулярные заболевания, тромбозы, тромбоэмболии, инфаркт миокарда, мягкая тромботическая тенденция (усиление действия других полиморфизмов, предрасполагающих организм к тромбофилии).
Клиническая значимость: повышенный риск тромбообразования и патологии беременности.
Дополнительное лечение и профилактика: не разработано.
Ген тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIa 1a/1b (Leu33Pro)
Функция: кодирует бета-3 субъединицу интегрин-комплекса поверхностного рецептора тромбоцитов GPIIb/IIIa, известную также как гликопротеин-3а (GPIIIa). Она обеспечивает взаимодействие тромбоцита с фибриногеном плазмы крови, что приводит к быстрой агрегации (склеиванию) тромбоцитов и, таким образом, к последующему купированию поврежденной поверхности эпителия.
Патология: повышение агрегационной способности тромбоцитов; аутоиммунная реакция, нарушающая свертываемость крови.
Клинические проявления: артериальные тромботические осложнения; усугубляет действие других полиморфизмов.
Клиническая значимость: повышенный риск артериального тромбоза
Дополнительная терапия и профилактика: Антитромбоцитарные препараты нового поколения – антагонисты рецепторов IIb/IIIa – патогенетическая терапия.
Ген GNB3 C825T
Функция: является вторичным переносчиком сигнала от рецептора на поверхности клетки в ядро
Патология: нарушение гуморальной регуляции агрегации тромбоцитов.
Клиническая значимость: проявление полиморфизма GPIIIa (опасная комбинация полиморфизмов — GPIIIa + GNB3).
Ген NO-синтазы NOS3
Функция: кодирует синтазу окиси азота (NOS), которая синтезирует окись азота, принимающую участие в вазодилатации (расслаблении васкулярной мускулатуры), влияет на ангиогенез и свертывание крови.
Патология: уменьшение выработки NO, основного вазодилятатора, препятствующего тоническому сокращению сосудов нейронального, эндокринного или локального происхождения.
Клинические проявления: Эндотелиальная дисфункция. Развитие гестоза, преэклампсии, гипоксии плода, задержки внутриутробного развития плода. Развитие метаболического синдрома, который отрицательно влияет на гормональный фон женщины.
Дополнительное лечение и профилактика: Патогенетического лечения на данный момент нет. Возможно назначение вазодилятаторов для улучшения кровоснабжения плода, однако исследований по этому вопросу еще не проводилось.
Нормокалорийную сбалансированную и нормокалорийную несбалансированную по соли. Назначение физической нагрузки – кардиотренировки – во время и обязательно после беременности.
Ген ангиотензинпревращающего фермента ACE (ID)
Функция: превращение неактивной формы ангиотензиногена в ангиотензин
Патология: риск развития эндотелиальной дисфункции, которая определяет тромботическую тенденцию организма.
Клинические проявления: венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения, преждевременные роды, синдром потери плода.
Клиническая значимость: повышает риск развития эндотелиальной дисфункции, являющейся основой всех вышеописанных акушерских осложнений.
Дополнительное лечение и профилактика: Патогенетической терапии не разработано. Нормокалорическую диету несбалансированную по липидам и адекватную физическую нагрузку (плаванье, йога и тд).
Дефицит Протеина С (+ в Б)
Функция: протеин С является основным ингибитором тромбоза. Вместе с другими компонентами образуют комплекс, препятствующий избыточному тромбообразованию.
Патология: нерегулируемая прогрессия каскада свертывания и избыточное тромбообразование.
Клинические проявления: тромбозы, тромбоэмболии (легочной артерии в частности), поверхностные рецидивирующие тромбофлебиты; микротромбозы плаценты и соответствующие нарушения фетоплацентарного кровотока; неонатальная, коагулопатия; синдром неонатальной фульминантной пурпуры (проявляется экхимозами вокруг головы, туловища, конечностей, часто сопровождается церебральными тромбозами и инфарктами; многочисленные кожные изъязвления и некрозы)
Клиническая значимость: Ведущим методом выявления патологии является биохимический анализ крови на протеин С:
Концентрация 0,59-1,61 мкмоль/л – норма
Концентрация 30-65% от нормы (менее 0,55 мкмоль/л)- гетерозиготный дефицит протеина С
Дополнительная терапия и профилактика:
*инфузия концентрата протеина С или активированного протеина S
*при дефиците протеина С рецидивы возникают редко, поэтому длительная антикоагулянтная терапия у них проводится лишь при повторном тромбозе в анамнезе
*возможно развитие некрозов кожи и подкожной жировой клетчатки при приеме непрямых антикоагулянтов
*одновременно с варфарином необходимо применять низкомолекулярный гепарин
Дефицит протеина S
Функция: протеин S является основным ингибитором тромбоза. Вместе с другими компонентами образуют комплекс, препятствующий избыточному тромбообразованию.
Патология: нерегулируемые прогрессии каскада свертывания и избыточное тромбообразование
Выделяют три типа дефицита протеина S: снижение антигенного уровня протеина S, как общего, так и свободного, снижение активности протеина S (1 тип), снижение активности протеина S при его нормальном антигеном уровне (2тип), нормальный общий антигенный уровень протеина S при уменьшении активности (3 тип)
Клинические проявления: *поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболии легочных артерий, артериальные тромбозы; *спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода
Клиническая значимость: Для выявления данной патологии следует проводить биохимический анализ крови.
Дополнительная терапия и профилактика: *при дефиците протеина S рецидивы возникают редко, поэтому длительная антикоагулянтная терапия у них проводится лишь при повторном тромбозе в анамнезе; *прием варфарина может вызывать некрозы кожи и подкожной жировой клетчатки
Дефицит антитромбина III
Функция: антитромбин III является основным ингибитором тромбоза. Вместе с другими компонентами образует комплекс, препятствующий избыточному тромбообразованию.
Патология: нерегулируемая прогрессия каскада свертывания и избыточное тромбообразование. Наследственный дефицит антитромбина III может проявляться либо снижением синтеза этого белка (тип I), либо нарушением его функциональной активности (тип II).
Данные по дефициту антитромбина III: аутосомно-доминантное наследование.
Клинические проявления: дефицит антитромбина у новорожденного – высокий риск развития респираторного дистресс-синдрома, внутричерепных кровоизлияний; тромбозы глубоких вен нижних конечностей, почечных вен и вен сетчатки; микротромбозы плаценты; нарушение фетоплацентарного кровотока.
Клиническая значимость: диагностика данной мутации проводиться по биохимическим показателям (биохимический анализ крови). Лабораторные признаки:
*агрегация тромбоцитов в норме
*время кровотечения нормальное
*глобальные тесты коагуляции не изменены
*низкий иммунологический уровень антитромбина III
*низкий уровень биологической активности
*отсутствие адекватного удлинения АЧТВ при гепаринотерапии
*тесты на фибринолиз в норме
Дополнительная терапия и профилактика:
1) инфузии концентрата антитромбина III;
2) пожизненная терапия антикоагулянтами.
Вывод:
генетическое обследование позволит Вам
1. выявить предрасположенность женщины к развитию тромбофилии во время беременности
2. назначить патогенетическую терапию, имеющую наибольшую эффективность в каждом конкретном случае
3. избежать большинства акушерских осложнений, включая бесплодие и внутриутробную гибель плода
4. предотвратить тромботические осложнения у женщины в послеродовом периоде и в последующие годы жизни
5. предотвратить тромботические осложнения у новорожденного
6. предотвратить тератогенное действие тромбофилии (избежать spina bifida e.s.)
7. сделать жизнь женщины счастливой и полноценной.
🙂